姜蘇曉，宋玉姣，孟 玥

（銀川市婦幼保健院，銀川750001）

乳腺膿腫是哺乳期婦女常見的急性化膿性感染性疾病，初產婦多發(fā)，尤其在產后3～4周發(fā)病率最高[1]。傳統(tǒng)治療方法為切開引流，該操作簡便有效，但手術創(chuàng)傷大、痛感劇烈、療程長，術后瘢痕明顯，破壞乳房外觀，難以被患者接受[2]。自2010年以來，銀川市婦幼保健院廣泛開展置管引流沖洗術與B超引導下穿刺抽膿沖洗術兩種微創(chuàng)方式治療乳腺膿腫，取得滿意療效，并發(fā)現(xiàn)以上兩種方式更易被現(xiàn)代女性患者所接受[3]。但如何選擇最佳治療方法，有待進一步研究。本研究旨在比較兩種方法的臨床療效，以及各自的優(yōu)缺點和適應證，以期采用個體化手術方式，在治愈基礎上最大程度減輕手術創(chuàng)傷及疼痛，縮短治療周期，保護乳房外觀，提高繼續(xù)哺乳率等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年9月銀川市婦幼保健院135例哺乳期乳腺膿腫患者的臨床資料。

納入標準：1）哺乳期女性；2）至少存在乳房紅、腫、熱、痛中3項以上臨床癥狀；3）B超檢查確診非完全包裹乳暈后方膿腫；4）膿腫最大徑≤6 cm；5）不互通膿腫個數(shù)≤3個。排除標準：1）患側合并有2度及以上乳頭凹陷；2）患側母乳喂養(yǎng)困難，無法哺乳；3）既往有乳房手術史；4）雙側乳腺膿腫；5）局部皮膚治療前已經(jīng)破潰流膿；6）不能完成預定方案的療程和隨訪計劃，影響有效性判斷者[4-5]。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺組B超引導下穿刺抽膿沖洗?；颊咂窖雠P位，超聲診斷儀高頻探頭（7.5～10 MHz）對乳腺進行全面超聲掃描，明確膿腫的位置、大小、數(shù)量及內部透聲情況，標記膿腫范圍，選取距皮最短徑線或膿腫低位體表投影作為穿刺點；常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點用0.5%鹽酸利多卡因溶液局部浸潤麻醉；超聲引導下用18G穿刺針穿刺進入膿腔中心部，盡可能地將膿液抽盡；如膿液黏稠或壞死組織堵塞穿刺針，則用生理鹽水反復沖洗膿腔，直至膿液易于抽出（注意每次注入液體量不應大于抽出量）。當抽出液體清亮后，拔出針頭，覆蓋無菌紗布，指壓局部，減少滲血情況發(fā)生，如有其他膿腫，操作類同。1～3 d后根據(jù)臨床癥狀、體征及B超情況決定是否重復穿刺抽液，共穿刺抽液1～4次。膿液送實驗室行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，靜滴1或2代頭孢抗生素治療4～6 d[6]。治療期間繼續(xù)吸奶器吸出乳汁。

1.2.2 置管組 置管引流沖洗。術前根據(jù)超聲檢查標記膿腫范圍，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，通常采用乳暈邊緣或乳房下皺襞弧形切口，長2～3 cm，切開皮膚及皮下組織后，止血鉗分離入膿腔，再用手指探入膿腔，剝離疏松的壞死組織及膿腔間隔，同時用500 mL生理鹽水連接輸液器持續(xù)沖洗膿腔，吸引器吸凈膿液、壞死組織及沖洗液后，于膿腔高位留置細沖洗管，底部留置帶側孔的硅膠引流管，一期縫合切口，固定引流管，引流球連接引流管持續(xù)負壓引流。術后每天500～1 000 mL生理鹽水沖洗膿腔，視引流液情況沖洗3～5 d，無明顯膿性引流液及乳汁后拔除引流管，靜滴1或2代頭孢抗生素治療3～5 d。引流管內乳汁無減少趨勢時進行回乳治療。術后7 d拆除傷口縫線。

1.3 評價指標

治愈標準[7]：在初次治療1周內，患者體溫降至正常（≤37.0℃），患乳局部紅、腫、熱、痛癥狀消失，C反應蛋白值恢復正常，同時1個月內無手術區(qū)域復發(fā)，認定為治愈；不符合上述內容中任何一項者，認定為未治愈。疼痛程度（術后5 d內）評分標準：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評價，即根據(jù)疼痛程度在0～10 cm線條上標記相應數(shù)值，評分越高表示疼痛越劇烈[8]。對所有患者出院1個月后隨訪，針對治療期間的自我感受及術后有無乳漏等傷口并發(fā)癥進行滿意度調查[9]，分為滿意和不滿意。滿意度＝滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。臨床總操作時間指醫(yī)生對患者進行1次或數(shù)次操作（具體包括手術、穿刺、傷口換藥）的時間總和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料對比

兩組患者的年齡、起病時間、膿腫最大徑、膿腫部位和深度位置比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料情況比較

2.2 兩組患者住院期間臨床指標比較

兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院期間穿刺組患者臨床總操作時間長于置管組（P＜0.01）。穿刺組患者的疼痛程度和瘢痕長度低于置管組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者住院期間臨床指標比較

2.3 兩組患者出院后臨床指標比較

兩組患者出院后均隨訪1個月，穿刺組患者治愈率低于置管組，但繼續(xù)哺乳率高于置管組（P＜0.01）；兩組患者出院后對治療的滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者出院后臨床指標比較［例（%）］

3 討論

急性哺乳期乳腺炎發(fā)展成為乳腺膿腫，主要致病菌為金黃色葡萄球菌[10]，其產生的毒素導致大量中性粒細胞浸潤、崩解形成膿細胞，釋放蛋白水解酶使局部組織壞死，形成膿液。而膿液引流在乳腺膿腫治療中尤為重要，如不及時、充分，病情往往進展迅速，可致使哺乳中斷，乳房外形損毀[11-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)置管組患者治愈率高于穿刺組。分析原因，穿刺組中未能一期治愈的7例患者中，5例系多發(fā)膿腫，并靠近乳暈，其特點為膿腫總體積增大、壞死組織多、膿液黏稠以及分隔多。而穿刺組引流通道細小，進行抽吸沖洗上述特點膿腫時，難度較大，引流的充分性低于置管組，致使穿刺組治愈率偏低。穿刺組繼續(xù)哺乳率優(yōu)于置管組。母乳喂養(yǎng)為嬰兒的健康成長和發(fā)育提供了最理想的營養(yǎng)成分，世界衛(wèi)生組織（WHO）所推薦的純母乳喂養(yǎng)時間為6個月。而乳腺膿腫多發(fā)生在產后3～4周，此時終止母乳喂養(yǎng)，對母嬰可造成多方面不利影響。穿刺沖洗治療僅短期存留針孔創(chuàng)傷，能夠更好地保護乳腺特殊的解剖結構，使肉芽組織相互貼合生長，從而促進膿腔愈合，對保留乳腺的泌乳功能起到了正向作用[14-16]；而置管引流會造成乳腺的局部層次破壞，乳腺導管損傷增加，繼發(fā)乳漏情況，加之切口瘢痕影響哺乳均是造成繼續(xù)哺乳率降低的原因[17]。穿刺組患者的切口長度和疼痛VAS評分均低于置管組。穿刺組僅有針孔傷口，疾病治愈后幾乎不遺留任何皮膚瘢痕，乳房外觀得到最大保護。兩組患者在沖洗治療過程中均無明顯疼痛，穿刺組主要疼痛來源于局麻穿刺過程，時間短暫；置管組疼痛主要來源于留置負壓引流管對于創(chuàng)面和皮膚的頻繁摩擦、卡壓損傷[9]，時間相對較長。因此從疼痛持續(xù)的時間和患者心理感受分析，穿刺組要優(yōu)于置管組，穿刺組患者的整體生活質量得到提升。

既往研究發(fā)現(xiàn)，B超引導下穿刺抽膿沖洗術與置管引流沖洗術在治療哺乳期乳腺膿腫方面均能取得較為滿意的療效[18]。但隨著生活質量和個體化需求的進一步提高，在準確把控適應證的前提下[19-21]，B超引導下穿刺抽膿沖洗術對乳房的外觀和功能保護更多，創(chuàng)傷更小，回乳率更低，總體治療感受更好，更為現(xiàn)代女性患者所接受，同時易于在基層推廣，有較高的臨床應用價值。