王志愷，李永春，梁 鵬，康 晶，王 瑋，高小平

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，銀川750004）

鼓膜穿孔是耳鼻喉科臨床常見疾病，主要由慢性化膿性中耳炎引起。近年來，耳內(nèi)鏡技術(shù)為鼓膜穿孔的手術(shù)修復(fù)提供了新的路徑和思路[1]。除既往常用的顳肌筋膜外，目前耳內(nèi)鏡下還可使用來自耳屏的軟骨膜、軟骨膜復(fù)合體等，其中軟骨膜復(fù)合體的厚度、形態(tài)可有不同，術(shù)者多有各自習(xí)慣及選擇。鼓膜穿孔較小時(shí)，各種修復(fù)材料效果差異不大[2]。本研究擬通過對(duì)比采用削薄的島狀軟骨膜復(fù)合體與軟骨膜在鼓膜大穿孔修復(fù)術(shù)后鼓膜愈合、聽力表現(xiàn)方面的差異，探討耳內(nèi)鏡下利用島狀軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜大穿孔的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

回顧2018年10月至2019年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)的87例（87耳）慢性化膿性中耳炎合并鼓膜大穿孔患者的臨床資料，其中采用削薄的島狀軟骨膜復(fù)合體者（實(shí)驗(yàn)組）46例，采用軟骨膜者（對(duì)照組）41例；男性38例，女性49例，年齡18～65歲，平均年齡（32.6±13.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）成年患者，年齡＜65歲；2）患耳語言頻率（0.5 KHz、1 KHz、2 KHz及4 KHz）平均氣骨導(dǎo)差＜40 dB HL；3）患耳鼓膜穿孔面積＞75%（去除影響鼓膜生長及聽力的鼓膜鈣化灶后[3]）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者有嚴(yán)重的心肺疾患等全身性疾病，高血壓、糖尿病等控制不佳，急性上呼吸道感染期間；2）慢性化膿性中耳炎活動(dòng)期（濕耳例外[4-5]）；3）極重度混合性聾；4）術(shù)前CT可見鼓竇、乳突病變，不可單純行Ⅰ型鼓室成形術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤、膽固醇肉芽腫等病變而更改手術(shù)方式者；5）術(shù)前檢查提示咽鼓管功能障礙，或大面積粘連性中耳炎；6）術(shù)前鼻竇CT及電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的鼻竇炎或鼻咽部病變；7）術(shù)后不能配合按期換藥、復(fù)查者。

按手術(shù)方式不同將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組接受島狀軟骨膜復(fù)合體植入，對(duì)照組接受軟骨膜植入。雙側(cè)鼓膜穿孔患者同期只選擇一側(cè)手術(shù)。兩組患者性別、年齡分布、術(shù)前氣導(dǎo)聽力平均閾值及氣骨導(dǎo)差平均值方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法

全部患者在全身麻醉下，由同一名主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。以濃度為1∶200 000的腎上腺素生理鹽水溶液，于耳屏處及外耳道骨軟骨交接處稍外側(cè)行緩慢皮內(nèi)浸潤注射，以減少術(shù)中出血。

1.2.1 取材 軟骨膜：耳屏邊緣縱行切口，切開皮膚后銳性分離兩側(cè)軟骨膜，剝離軟骨膜-軟骨，取得1.0 cm×1.0 cm大小軟骨膜，保留軟骨在原位，軟骨膜鋪平晾干。削薄的島狀軟骨膜復(fù)合體：耳屏邊緣后方約2 mm處縱行切口，銳性分離后方皮膚與軟骨膜，沿原切口輕劃切，眼科剪自切口銳性分離至深部且不切透軟骨膜，自深部軟骨膜上剝下軟骨，連帶后方軟骨膜行U形切口取得1.0 cm×1.0 cm大小軟骨膜-軟骨復(fù)合體，修剪邊緣光滑，以刀片環(huán)形削去軟骨面邊緣2～3 mm的軟骨形成軟骨膜裙邊，中央島狀軟骨削薄至約0.5 mm厚，鋪平晾干。

1.2.2 耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù) 采用內(nèi)外植法（移植物前部置于殘余鼓膜或鼓溝內(nèi)側(cè)、中后部置于錘骨柄外側(cè)），環(huán)形去除少量鼓膜殘邊，去除穿孔邊緣鈣化灶，刮穿孔邊緣內(nèi)側(cè)黏膜，制造新鮮創(chuàng)面。距鼓膜約5 mm處，根據(jù)鼓膜殘邊情況，行半環(huán)形或環(huán)形皮膚切口，環(huán)形切口時(shí)兩端不在同一平面。剝離掀起耳道皮瓣，上部切口切至前上方，自錘骨頸、短突向下至錘骨柄剝離其表面皮膚，盡量保留皮瓣完整并避免撕脫。后部纖維鼓環(huán)易掀起者，移植物置于其下；不易掀起者，移植物置于其上。中央置于錘骨柄表面。移植物前部置于穿孔殘邊下方，穿孔前方幾無殘邊時(shí)，掀起皮膚并將移植物夾于皮膚與纖維鼓環(huán)（鼓溝）之間或皮膚與黏膜之間。鼓室均勻填塞明膠海綿碎粒支撐，外側(cè)填壓明膠海綿碎粒固定移植物，耳道再以碘仿紗片或膨脹海綿填塞。

1.2.3 術(shù)后 常規(guī)口服抗生素1周，第2周開始每日分次滴入左氧氟沙星滴耳液預(yù)防感染。術(shù)后2周取出耳道內(nèi)不可吸收填塞物。

1.3 療效判定

參考相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為顯效、有效及無效。鼓膜穿孔完全愈合，無并發(fā)癥，氣導(dǎo)聽力改善＞20 dB HL為顯效；鼓膜穿孔愈合，有并發(fā)癥，氣導(dǎo)聽力改善＞10 dB HL為有效；鼓膜再穿孔，氣導(dǎo)聽力無改善或下降為無效。有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后聽力改善情況及兩組間有效率的差異。

1.4 隨訪

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別行電子耳鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況及是否存在內(nèi)陷、外移、前方內(nèi)側(cè)愈合或鈍角愈合等并發(fā)癥，以連續(xù)2次復(fù)查體征一致為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月行純音測(cè)聽檢查，記錄語言頻率氣導(dǎo)閾值及氣骨導(dǎo)差的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料均值比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后有效率及并發(fā)癥

對(duì)照組患者有效率為97.56%，有效4例，其中內(nèi)陷2例，前方內(nèi)側(cè)愈合及鈍角愈合各1例，無效1例。實(shí)驗(yàn)組患者有效率為100.00%，有效者1例發(fā)生內(nèi)陷。兩組間有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.135，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后有效率比較［例（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后聽力情況

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽，在氣導(dǎo)閾值和氣骨導(dǎo)差方面，兩組患者均較術(shù)前改善（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后聽力情況比較（±s，dB HL）

表2 兩組患者術(shù)后聽力情況比較（±s，dB HL）

與同組術(shù)前比較*P＜0.05。

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3 討論

人類正常的聽覺主要依靠空氣傳導(dǎo)，而鼓膜穿孔不利于形成有效的氣導(dǎo)聽力。鼓膜穿孔可由多種因素引起，包括外傷、炎癥、腫瘤等，而慢性化膿性中耳炎是最常見原因。耳后切口并取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜是最常用的手術(shù)方法。耳內(nèi)鏡技術(shù)，因具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被逐漸采用。耳內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)，除顳肌筋膜外，還可取耳屏軟骨膜、耳屏軟骨膜復(fù)合體等[7]，其中后兩者因取材方便、不需附加切口而被多數(shù)人采用。軟骨膜復(fù)合體因制作的厚度、形態(tài)不同又有區(qū)分，耳屏軟骨膜相對(duì)來說取材更方便，不需耗時(shí)制作，成活率及鼓膜修補(bǔ)效果較好，但在Ⅰ型鼓室成形術(shù)修補(bǔ)鼓膜大穿孔時(shí)也存在術(shù)中放置時(shí)皺褶、移位、需反復(fù)調(diào)整耗時(shí)較多的情況，有的術(shù)后會(huì)產(chǎn)生鼓膜內(nèi)陷、外移、前方內(nèi)側(cè)愈合或鈍角愈合等并發(fā)癥，影響鼓膜修復(fù)的效果和美觀。

本研究采用軟骨膜復(fù)合體組為實(shí)驗(yàn)組，軟骨膜組為對(duì)照組。兩組患者術(shù)后有效率相當(dāng)；各組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，氣導(dǎo)聽力均較術(shù)前提高，氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前縮小。臨床上，大多數(shù)鼓膜穿孔的手術(shù)治療為Ⅰ型鼓室成形術(shù)，聽力損失方面氣骨導(dǎo)差一般不大于40 dB，當(dāng)大于該值時(shí)，可能存在聽骨鏈病變，這時(shí)手術(shù)方式需更改為Ⅱ型、Ⅲ型鼓室成形術(shù)等，影響組間可比性，故本研究選?、裥凸氖页尚涡g(shù)患者為研究對(duì)象。同樣，在術(shù)前乳突薄層CT檢查中，如發(fā)現(xiàn)上鼓室、鼓竇病變，綜合考慮不能排除膽脂瘤形成時(shí)，為保證手術(shù)效果，需更改手術(shù)方式為開放式鼓室成形術(shù)等，本研究亦將此類患者排除在外，以便于比較。對(duì)于濕耳，已有相關(guān)理論研究和臨床工作證實(shí)不影響修補(bǔ)鼓膜的愈合[8]，不將其作為排除因素。而慢性化膿性中耳炎急性期，即鼓室有膿性分泌物、黏膜高度水腫等情況，不同于濕耳，急性炎癥會(huì)顯著影響術(shù)后愈合，將其列為手術(shù)禁忌。

顯微鏡下手術(shù)取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜大穿孔時(shí)，鼓膜前下方愈合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，特別是鼓膜的前下部位殘邊較少時(shí)，如果勉強(qiáng)內(nèi)植法放置筋膜，可能存在整體內(nèi)陷或前方內(nèi)側(cè)愈合甚至后遺裂隙的情況，影響鼓膜外觀及效果。針對(duì)此種情況，有人用外植法代替內(nèi)植法，即掀起深部耳道皮膚及鼓膜上皮層，將筋膜置于纖維層與皮膚層之間，減少了鼓膜內(nèi)陷或內(nèi)側(cè)愈合，但又可能引起鈍角愈合及聽力改善不佳的風(fēng)險(xiǎn)[9]。耳內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)，避免了耳后損傷[10]，取到的耳屏軟骨膜質(zhì)地、形態(tài)類似于顳肌筋膜，血供較好并容易與黏膜愈合，但較軟榻，在內(nèi)植或外植時(shí)，依然像顳肌筋膜一樣，可能出現(xiàn)內(nèi)陷、前方內(nèi)側(cè)愈合或鈍角愈合等情況[11]。而軟骨膜復(fù)合體因?yàn)橛兄醒胲浌?，使材料具備一定張力，放置時(shí)不易移位，放置后與周圍組織接觸更確切、緊密，更易愈合。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的鼓膜穿孔愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組有4例并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組有1例，考慮可能與復(fù)合體的張力有直接關(guān)系。病例數(shù)較少也是本研究的不足，還需要今后累積更大樣本，結(jié)合術(shù)后遠(yuǎn)期效果進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。