趙如萍，王 惠，徐 萍，曹 紅，鞠 鵬，徐 云，朱 敏

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

低血糖是新生兒常見的臨床癥狀，新生兒低血糖是指出新生兒血葡萄糖濃度低于2.6mmol/L[1]。出生后3 天內(nèi)的新生兒低血糖發(fā)生率高達(dá)13%～14%。低血糖可致新生兒腦細(xì)胞不可逆損傷。大多數(shù)新生兒出生后因正常生理反射會(huì)出現(xiàn)短暫的低血糖，依靠其自身調(diào)節(jié)與及時(shí)喂養(yǎng)等干預(yù)可迅速恢復(fù)血糖正常水平。部分新生兒被診斷低血糖可能會(huì)導(dǎo)致臨床上不必要的母嬰分離甚至過度醫(yī)療。我院針對(duì)高危產(chǎn)婦分娩的新生兒給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)預(yù)防低血糖取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月～12月在我院產(chǎn)科分娩的高危新生兒，產(chǎn)科四區(qū)高危新生兒147例作為實(shí)驗(yàn)組，同期產(chǎn)科一區(qū)分娩的151 例高危兒為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦及新生兒均為各醫(yī)療小組隨機(jī)收治，妊娠合并癥及并發(fā)癥、新生兒胎齡、體重及評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組高危產(chǎn)婦分娩的新生兒出生30分鐘均監(jiān)測(cè)末梢血糖。當(dāng)血糖水平＞2.6mmol/L 屬于正常；血糖水平＜1.7mmol/L， 立即轉(zhuǎn)新生兒科給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖治療；血糖水平在1.7～2.2mmol/L， 匯報(bào)醫(yī)生，立即給予10ml/Kg配方奶或母乳經(jīng)瓶喂養(yǎng)或管飼；血糖水平在2.2～2.5mmol/L時(shí)，母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)；以上均30分鐘后復(fù)測(cè)血糖。當(dāng)血糖＞2.5mmol/L，每3小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，共兩次，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)6 小時(shí)。復(fù)測(cè)24小時(shí)內(nèi)血糖均＞2.5mmol/L，停止監(jiān)測(cè)[1]。

1.2 方法實(shí)驗(yàn)組：剖宮產(chǎn)母嬰回病房后立即肌膚接觸；陰道產(chǎn)新生兒在斷臍前擦干皮膚、戴帽子等，產(chǎn)房提供適中溫度環(huán)境（體溫保持在36.5℃～37.5℃）；兩種分娩方式的母親均不擦凈乳頭，拉起床護(hù)欄，護(hù)士協(xié)助放新生兒至母親胸部，母親手放在新生兒后背與臀部，適當(dāng)調(diào)整位置，抬高床頭10～15度使母嬰皮膚更多接觸，新生兒依靠嗅覺來實(shí)現(xiàn)自主含乳，并開始有效吮吸。兩種分娩方式的母嬰肌膚接觸30分鐘時(shí)，在產(chǎn)婦身邊按照監(jiān)測(cè)頻次完成新生兒血糖監(jiān)測(cè)。母嬰接觸至少2小時(shí)后，新生兒再穿著加熱后的衣物。

對(duì)照組：剖宮產(chǎn)高危新生兒回病房后著衣服在產(chǎn)婦身邊進(jìn)行早接觸、早吸吮，按時(shí)間抱至嬰兒床上監(jiān)測(cè)血糖；陰道產(chǎn)高危兒產(chǎn)后裸體趴在產(chǎn)婦胸腹部，胎盤娩出后至產(chǎn)臺(tái)斷臍、穿衣后協(xié)助母乳喂養(yǎng)。新生兒衣物加熱后再穿。

1.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：（1） 新生兒末梢血糖，統(tǒng)計(jì)發(fā)生新生兒低血糖的例數(shù)。（2） 新生兒疼痛評(píng)分。兩組新生兒均使用新生兒疼痛量表（NIPS） 進(jìn)行疼痛評(píng)估[2]，由接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，觀察他們的面部表情（如擠眼、皺眉、努嘴、縮鼻、下頜抖動(dòng)等）、哭鬧程度（安靜、嗚咽、大哭）、呼吸形態(tài)（放松、急促）、上下肢動(dòng)作（放松、緊張）、覺醒狀態(tài)（入睡、局促），最低為0 分，最高為7 分，所有項(xiàng)相加總分為0～2 分表示極少或沒有疼痛，3～4分表示中度疼痛，5～7 分表示中度至重度疼痛。在對(duì)新生兒血糖監(jiān)測(cè)前5 min、1 min 和操作后1 min、5 min 評(píng)估；（3） 生命體征：在操作性疼痛刺激前后各1 分鐘使用小兒經(jīng)皮氧飽和度儀測(cè)定脈搏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本x2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，兩組多數(shù)據(jù)比較采用f檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組新生兒發(fā)生低血糖、疼痛及脈搏對(duì)比（見表1、表2）。

表1 兩組發(fā)生新生兒低血糖例數(shù)比較

表2 兩組新生兒操作前后疼痛量表（NIPS） 疼痛評(píng)分、脈搏比較

表1顯示，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組，P值＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 中，兩組新生兒操作刺激后NIPS 評(píng)分，操作前均為0 分，無差異，操作后實(shí)驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，P值＜0.05，有顯著差異，說明母嬰連續(xù)的肌膚接觸及有效的母乳喂養(yǎng)能降低操作刺激后的新生兒疼痛；兩組新生兒操作刺激前后脈搏對(duì)比，操作前比較P值＞0.05，無差異，操作刺激后實(shí)驗(yàn)組1 分鐘、5 分鐘脈搏明顯低于對(duì)照組，P值＜0.05，有顯著差異。

3 討論

近幾年，出生數(shù)量有所下降，但高危妊娠呈上升趨勢(shì)，需要測(cè)量血糖的高危兒數(shù)量逐年增加[3]。血糖受到多種因素的共同作用和影響，新生兒低血糖如果未及時(shí)有效治療，可造成永久性腦損傷、遺留腦癱、認(rèn)知障礙等相關(guān)嚴(yán)重問題。

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育尚不完全，皮膚脂肪薄，皮膚角化層差，易散熱，加之外界低溫環(huán)境刺激，若是低于子宮內(nèi)溫度，保暖措施不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[4]。抵御寒冷，會(huì)加速肝糖原耗盡，從而引發(fā)低血糖。而出生后的新生兒血糖水平存在生理性下降和恢復(fù)的過程。出生后母嬰即刻持續(xù)肌膚接觸，用母體的恒溫溫暖新生兒，避免了新生兒體溫減低。有研究表明，通過新生兒輻射搶救臺(tái)監(jiān)測(cè)與維持新生兒體溫，也能夠減少為抵御寒冷而增加的肌肉活動(dòng)與呼吸的基礎(chǔ)代謝，使肝糖原消耗慢，低血糖發(fā)生率隨之降低[5]。本研究母嬰第一時(shí)間進(jìn)行至少2小時(shí)的肌膚接觸，也與2013年西太平洋地區(qū)各國聯(lián)合制定和發(fā)布的 “世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)健康新生兒行動(dòng)計(jì)劃” 的 “新生兒早期基本保健指南（EENC） 要求相一致，新生兒即刻開始的臨床保健技術(shù)，是醫(yī)院質(zhì)量控制和管理的技術(shù)流程。母嬰肌膚接觸不僅給予新生兒溫暖，更重要的是增加了安全感。在測(cè)量新生兒血糖時(shí)雙腳溫暖，取血順暢，避免了擠壓新生兒末梢，符合血糖測(cè)量規(guī)范。

分娩前16周開始母體啟動(dòng)了泌乳Ⅰ期，已經(jīng)開始生成乳汁。有效的早吸吮對(duì)于新生兒低血糖發(fā)生的控制有積極效果。母嬰充分的肌膚接觸與摩擦，在首次哺乳互動(dòng)過程中釋放母嬰所有本能及反射，新生兒能做到正確的含乳與吸吮。成功含乳促進(jìn)母親腦垂體釋放催產(chǎn)素，催產(chǎn)素引起腺泡周圍肌上皮細(xì)胞收縮，迫使乳汁從腺泡流向輸乳管。新生兒通過吸吮成功吸入初乳，初乳中含有乳糖、酪蛋白、a-乳清蛋白，穩(wěn)定或提高新生兒血糖。同時(shí)成功吸吮促進(jìn)母親的泌乳反射，在胎盤娩出后啟動(dòng)了泌乳Ⅱ期，泌乳Ⅱ期會(huì)觸發(fā)大量乳汁的分泌。輕松偷快的哺乳過程也增加了母親母乳喂養(yǎng)的信心。

測(cè)血糖時(shí)采血針刺痛新生兒末梢，產(chǎn)生的疼痛對(duì)新生兒是一種刺激。有研究表明，新生兒在受到操作性刺激后產(chǎn)生疼痛，生命體征發(fā)生了變化，如脈搏等都有不同程度的上升，消耗體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原[6-8]。在媽媽身邊進(jìn)行多次新生兒血糖監(jiān)測(cè)，使接受致痛性操作的新生兒轉(zhuǎn)移注意力，降低血液皮質(zhì)醇濃度，控制新生兒下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放內(nèi)啡肽，改變迷走神經(jīng)的功能，在5-羥色胺作用下的新生兒情緒受到調(diào)節(jié)，情感需求得到滿足，減少了應(yīng)激行為，疼痛也得到緩解，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，也避免了新生兒的不安全感。2020 版新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)中也指出，輕度疼痛管理是指手指血及足跟血采樣，主要以溫柔撫觸、母親親喂等環(huán)境措施為主，輔以非藥物措施來進(jìn)行疼痛管理。

低血糖高危兒第一次有效喂養(yǎng)后30 min 篩查第一次血糖，篩查時(shí)間控制在出生2 h 內(nèi)完成。母嬰持續(xù)的肌膚接觸及有效母乳喂養(yǎng)，增加了母嬰連接，產(chǎn)婦對(duì)新生兒的關(guān)注度增加，通過護(hù)士的宣教，家屬或產(chǎn)婦掌握低血糖的癥狀，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。

通過預(yù)防新生兒低血糖的系列管理方案實(shí)施，降低了因新生兒低血糖轉(zhuǎn)科治療的可能，也提高了住院產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率，避免了不合理喂養(yǎng)， 減少了對(duì)新生兒的近遠(yuǎn)期危害。通過宣教，讓家屬參與到預(yù)防低血糖管理中，增加了對(duì)母嬰的關(guān)注。