王勝勇，王 鎧

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

肩胛骨骨折在臨床上比較少見，據(jù)Veysi[1]等學者統(tǒng)計， 90% 的肩胛骨骨折均同時存在伴隨損傷的情況， 80% 伴有胸部損傷。肩胛骨骨折后的治療方式主要是傳統(tǒng)觀念上的保守治療與積極的手術(shù)治療。其中具體肩胛骨骨折的手術(shù)指征，內(nèi)固定方式等未有統(tǒng)一的共識。然而肩胛骨、鎖骨與上肢的肱骨共同組成肩關(guān)節(jié)，是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，傷后患肢肩關(guān)節(jié)的功能是臨床治療愈后評判的重要衡量標準。保守治療或手術(shù)治療都有其相應(yīng)的優(yōu)缺點，因此對于如何選擇合適的治療方式是促進肩胛骨骨折治療成功的關(guān)鍵。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 選取2018 年9 月至2020 年1 月期間，由泰州市中醫(yī)院骨傷科收治的肩胛骨骨折的35例患者。

1.1.2 納入標準 （1） 明確外傷史，根據(jù)癥狀、體征、肩關(guān)節(jié)正位X線及CT三維重建檢查確定診斷為肩胛骨骨折；（2） 病歷資料完整并能積極參與門診復(fù)查及電話問診等隨訪方式。

1.1.3 排除標準 （1） 合并重型顱腦損傷，胸部損傷，腹部損傷等需被迫嚴格臥床的合并傷；（2） 既往糖尿病、冠心病、高血壓、傳染病，精神病等全身重大基礎(chǔ)疾病史；（3） 病例資料不完整，不能積極參與門診復(fù)查和配合隨訪。

1.1.4 一般資料 排除相關(guān)因素，根據(jù)納入標準最終入組患者30例，男性25例，女性5例，年齡40～65歲，因交通事故傷為26例（86.7%），高處墜落傷為4例（13.3%）。依據(jù)Miller分型為Ⅱ型21例、IV 型9 例。左側(cè)肩胛骨骨折患者17 例，右側(cè)13 例。對30 例患者分別進行8～14 個月隨訪，平均10.8個月。入組的30例患者根據(jù)肩胛骨骨折移位情況而采取的不同治療方式分為兩組，保守治療組17 例，年齡平均50 歲。手術(shù)治療組13 例，年齡平均53歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 主治醫(yī)師根據(jù)肩胛骨骨折類型、移位程度等具體影像學資料，決定是否需行肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。肩胛骨骨折手術(shù)切口采用經(jīng)典的Judet 入路[2]：沿著肩峰后內(nèi)側(cè)、

肩胛骨脊柱緣、肩胛下角走行，作一個類似倒“L” 的弧形切口。逐層分離，切斷部分三角肌后束并向外翻轉(zhuǎn)，以及從肩胛骨內(nèi)緣向外完整的骨膜下剝離岡下肌并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，可完整的暴露肩胛骨體部、肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩胛骨頸部。術(shù)中剝離向外骨膜下岡下肌時注意保護肩胛頸上切跡中的肩胛上神經(jīng)，并及時止血。骨折復(fù)位后，采用重建鋼板依據(jù)肩胛骨形態(tài)塑形后放置于肩胛岡，肩胛骨脊柱緣及外側(cè)緣，并依次鉆孔、測深、進行螺釘固定，應(yīng)注意螺釘長度，避免過于深入損傷胸膜。內(nèi)固定牢固后切口內(nèi)留置引流管，需重建肌肉的連續(xù)性，并逐層縫合切口內(nèi)軟組織，后加壓包扎切口。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)治療肩胛骨骨折的患者于術(shù)后使用三角巾懸吊及胸帶將患肢固定于胸廓，術(shù)后兩天拔除引流管。肩胛骨骨折保守治療者早期也應(yīng)用三角巾懸吊及胸帶固定于胸廓[3]。所有患者圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)實際情況積極行抗感染治療，積極鎮(zhèn)痛，疼痛減輕后，在骨科與康復(fù)醫(yī)師的共同指導(dǎo)下行主被動肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動（外展、內(nèi)收、前屈、后伸，內(nèi)旋、外旋、上舉） 及上肢肌肉的肌力。

1.2.3 療效評價指標 記錄住院時間，治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，骨折后一個月、三個月及六個月隨訪時，患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力、運動等恢復(fù)情況采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分［Ⅰ.疼痛（最高分15 分）、Ⅱ.ADL （最高分20 分）、Ⅲ.ROM（最高分40 分）、Ⅳ. 肌力：MMT （最高25 分）］進行評估。根據(jù)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片于術(shù)后隨訪時評估骨折愈合情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件采用SPSS19.0，并對收集的相應(yīng)組別中患者的性別、年齡、部位、肩胛骨骨折類型、住院時間、治療后并發(fā)癥的發(fā)生率、一個月肩關(guān)節(jié)功能評分、三個月肩關(guān)節(jié)功能評分、六個月肩關(guān)節(jié)功能評分等數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，定量資料以均數(shù)±標準差表示。兩個組別數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，以P＜0.05為顯著性差異的統(tǒng)計學意義，P＞0.05為明顯的無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況評估肩胛骨骨折手術(shù)組和保守治療組中分別對性別、年齡、部位、骨折類型的基本情況進行統(tǒng)計學分析，P＞0.05，數(shù)據(jù)無顯著差異，統(tǒng)計學上無意義。

2.2 治療及隨訪評估30 例患者得到8～14 個月隨訪，平均10.8個月，經(jīng)肩關(guān)節(jié)X線診斷，肩胛骨骨折均已骨性愈合。肩胛骨骨折保守治療組傷后肩關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例有3例。肩胛骨骨折手術(shù)治療組傷后肩關(guān)節(jié)運動時疼痛，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例有1例。住院時間和傷后并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計，差異不明顯，統(tǒng)計學上無意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者具體治療數(shù)據(jù)分析

肩關(guān)節(jié)功能是評價肩胛骨骨折術(shù)后臨床恢復(fù)的重要指標。肩胛骨骨折保守治療組和手術(shù)治療組肩關(guān)節(jié)功能評分見表2。一個月肩關(guān)節(jié)評分、三個月肩關(guān)節(jié)功能評分進行統(tǒng)計學分析，差異較明顯，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。六個月肩關(guān)節(jié)評分進行統(tǒng)計學分析差異不明顯，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分

3 討論

肩胛骨骨折治療方式、手術(shù)適應(yīng)證選擇等一直都是爭議的焦點。在形態(tài)學上，肩胛骨是不規(guī)則骨，位于胸部背上部，周圍連接覆蓋著大量的肌肉及豐富的肩胛骨動脈網(wǎng)，血運豐富，故多數(shù)肩胛骨骨折塊間不會造成較大移位和骨折后不愈合。這成為部分學者選擇行保守治療， 如三角巾加胸帶固定，早期功能康復(fù)鍛煉的理論依據(jù)。趙博[4]等使用非手術(shù)治療肩胛骨骨折，優(yōu)良率可達85.7%，但也出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)晚，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

近年來，肩胛骨骨折手術(shù)的不斷完善，以及人們對傷后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求提高，更多的學者傾向于選擇手術(shù)治療。肩胛骨位置較深，骨折時大都因暴力所致骨折端粉碎，穩(wěn)定的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的前提，并聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，是早期功能鍛煉的必要準備。王小振[5]等使用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合快速康復(fù)理念治療肩胛骨骨折，術(shù)后兩月肩關(guān)節(jié)功能評分達91.4。

本次30 例研究對象中MillerⅡ型（肩胛骨頸部骨折） 9 例（30%）、Ⅳ型（肩胛骨體部骨折）21 （70%），行手術(shù)治療共13例，保守治療17例。手術(shù)組采用經(jīng)典Judet入路，術(shù)中軟組織剝離范圍較大，能直視下行內(nèi)固定手術(shù)。但隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的傳播，肩胛骨骨折手術(shù)入路以小切口的方向發(fā)展，部分學者[6，7]研究發(fā)現(xiàn)使用改良Judet入路治療肩胛骨骨折，能顯著減少術(shù)中出血，減少手術(shù)時間，早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較采用Judet入路有顯著優(yōu)勢。同時本次研究中肩胛骨骨折保守治療組肩關(guān)節(jié)功能評分： 37.00±3.26 （一個月）、71.82±4.57 （三個月）、89.29±5.16 （六個月）。肩胛骨手術(shù)治療組肩關(guān)節(jié)功能評分: 40.62±3.99 （一個月）、78.23±4.49 （三個月）、90.77±3.24 （六個月）。一個月和三個月早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于保守治療組（P＜0.05）。六個月肩關(guān)節(jié)評分進行統(tǒng)計學分析差異不明顯，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明肩胛骨骨折進行手術(shù)治療對于傷后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，肩胛骨骨折行手術(shù)治療對于早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢。然而本次研究樣本量較小，后續(xù)我們將繼續(xù)擴大樣本量，收集相關(guān)數(shù)據(jù)行進一步研究。