點陣激光治療白癜風進展

步青云　王潤超　羅亭　盧昌佩　景海霞

[摘要]白癜風的治療方法多樣，主要有光療、藥物治療以及外科療法等。近年來，由于點陣激光具有治愈率高，安全性好，副作用小等優(yōu)點，廣泛應用于白癜風的臨床治療。為縮短治療時間，提高患者依從性，許多學者提出聯(lián)合療法，如：聯(lián)合鈣調磷酸酶抑制劑、糖皮質激素、外科治療、中醫(yī)中藥及黑光，甚至綜合療法。本文就點陣激光治療白癜風的進展作一概述。

[關鍵詞]白癜風;點陣激光;原理;聯(lián)合治療

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0182-04

Update on Fractional Laser Treatment of Vitiligo

BU Qing-yun，WANG Run-chao，LUO Ting，LU Chang-pei，JING Hai-xia

（Department of Dermatology，Hubei University of Medicine，Shiyan Taihe Hospital， Shiyan 442000，Hubei，China）

Abstract： The treatment of vitiligo is various， including phototherapy， drug therapy and surgical therapy.In recent years， fractional laser has been widely used in the clinical treatment of vitiligo due to its advantages of high cure rate， good security and slight side effects. In order to shorten the treatment time and improve the compliance of patients， many scholars have proposed combination therapy， such as combined calcineurin inhibitor，glucocorticoid， surgical treatment， Traditional Chinese Medicine， ultraviolet， and even comprehensive therapy. In this paper， the progress of fractional laser treatment of vitiligo is summarized.

Key words： vitiligo; fractional laser; theory; combined therapy

白癜風是一種常見的后天性色素脫失性皮膚病，全球發(fā)病率約為1%[1]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、免疫、氧化應激、黑素細胞自身破壞等多種因素相關[2-5]。因其影響美觀與社交，往往對患者造成嚴重的心理負擔和精神壓力[6]。白癜風的治療方法多樣，主要有光療、藥物治療以及外科療法等。近年來，由于點陣激光具有治愈率高，安全性好，副作用小等優(yōu)點，被廣泛應用于白癜風的臨床治療。本文就點陣激光治療白癜風的進展作一概述，以期為臨床應用提供參考。

1? 點陣激光的治療原理與作用機制

點陣激光是在傳統(tǒng)超脈沖激光的基礎上添加了計算機圖形發(fā)生器，使其治療深度與范圍可控。其基本原理是點陣式光熱作用（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P），其用于白癜風的治療是因為[7]：①熱作用可增大黑素細胞胞體，增加樹突數(shù)量，提升酪氨酸酶活性，促進黑素合成;②熱作用導致膠原束變性，從而使皮損區(qū)域組織收縮，皮損變小;③可促進皮損區(qū)分泌細胞因子和生長因子，調節(jié)黑素生成，促進黑素細胞增殖以及遷移。

2? 單一療法

Hu等[8]對25例白癜風患者給予每周1次點陣CO2激光治療，經(jīng)4～8次治療后，6例患者痊愈，顯效率72.0%（18/25），好轉率92.0%（23/25），且用ELISA法檢測患者前后細胞因子變化發(fā)現(xiàn)，治療后IL-4、IL-10、IL-17、IL-23水平較治療前明顯降低（P<0.05），IL-2、IFN-γ水平亦降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3? 聯(lián)合應用

臨床上，由于單一療法治療效果有時不甚理想，許多學者提出了聯(lián)合療法，既往的系統(tǒng)性回顧與Meta分析表明[9-11]，點陣CO2激光是各種白癜風的有效輔助治療方案，可作為常規(guī)治療的補充。主要的聯(lián)合應用方案如下：

3.1 點陣激光聯(lián)合鈣調磷酸酶抑制劑：他克莫司屬于新型免疫調節(jié)劑，可以抑制T細胞活性，從而保護黑素細胞，但如果單純使用藥物涂抹，往往達不到理想效果。Chen等[7]將45例白癜風患者隨機分為治療組和對照組，兩組均外用0.1%他克莫司乳膏，治療組每月接受1次點陣CO2激光治療，6個月后治療組患者皮損愈合率、有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而劉晶等[12]采用非剝脫1 550nm Er：YAG激光聯(lián)合他克莫司療效不佳，可能是由于1 550nm Er：YAG激光剝脫的深度并未完全達到基底層。

3.2 點陣激光聯(lián)合糖皮質激素：梅冊芳等[13]將60例穩(wěn)定期白癜風患者分為兩組，治療組予點陣CO2激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療;對照組予308nm準分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療。12周后治療組有效率85.75%，高于對照組有效率70.83%（P<0.05）。分析其原因可能點陣CO2激光可在皮膚構建藥物傳輸通道，有利于藥物的傳輸及滲透。周星等[14]證明點陣激光可提高復方倍他米松治療白癜風的療效。

3.3 點陣激光聯(lián)合外科治療：自體表皮移植治療白癜風療效肯定，但皮損區(qū)處理時其深度與邊界較難控制，且處理眼周、口周等特殊部位操作受限。Lagrange等[15]對比使用2 940nm Er：YAG點陣激光或微針磨削皮損區(qū)后再行自體表皮細胞懸液移植術在治療白癜風療效上的差異，發(fā)現(xiàn)激光磨削組復色效果優(yōu)于微針組。Silpa-Archa等[16]也證實點陣CO2激光聯(lián)合黑素細胞-角質形成細胞移植（Melanocyte-keratinocyte transplantation procedure，MKTP）是一種療效佳，復色率高，操作簡單的治療方式。然而，一項對節(jié)段性白癜風和斑駁病進行的前瞻性隨機對照試驗顯示[17]，全表面磨削術優(yōu)于點陣CO2激光，這可能是由于使用自體表皮細胞懸液時，黑素細胞只占移植細胞的一小部分，且穿透表皮的細胞數(shù)量有限，不足以產(chǎn)生復色。

3.4 點陣激光聯(lián)合中醫(yī)中藥：隨著中醫(yī)中藥的蓬勃發(fā)展，一些學者[18-20]將點陣CO2激光與中藥，如：復方卡力孜然酊、復方槐花補骨脂酊、復方甘草酸苷片聯(lián)用治療白癜風，療效確切?；疳樧鳛橹嗅t(yī)外治療法的重要組成部分，既有針的機械刺激，又有火的溫熱刺激，溫經(jīng)通絡、活血化瘀，不少學者將其應用于白癜風的治療。劉景衛(wèi)等[21]對點陣CO2激光聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療白癜風進行臨床研究，治療組采用點陣CO2激光聯(lián)合龍膽瀉肝湯，對照組采用火針聯(lián)合龍膽瀉肝湯，3個療程結束后治療組總有效率（83.3%）顯著高于對照組（39.3%），這可能與點陣CO2激光較火針對皮損的刺激深淺更精準、強度更可靠及分布更均勻有關。

3.5 點陣激光聯(lián)合黑光：黑光治療白癜風療效顯著，但是單純運用黑光需要反復多次治療，許多患者因為無法長期堅持而影響療效。不少學者[22-23]將點陣CO2激光與黑光聯(lián)用，療效顯著，安全性高，縮短了治療時間，給患者更多信心，有望提高患者的依從性。Doghaim等[24]對32例穩(wěn)定性非節(jié)段性白癜風患者的對稱性皮損分別予點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB與NB-UVB治療，聯(lián)合側不僅在復色率方面顯著高于NB-UVB側，且聯(lián)合側治療結束后，HE染色顯示明顯的黑色素沉著，Melan-A有明顯表達，而NB-UVB側僅有微弱的黑色素沉著，Melan-A有輕至中度表達。然而Chang等[25]對2019年7月之前所有CO2點陣激光聯(lián)合NB-UVB的文獻統(tǒng)計分析，在排除了使用NB-UVB以外光療的研究和使用非平行附加藥物的試驗后得出結論，CO2點陣激光并不能提高NB-UVB治療的復色率。Esme等[26]和El-Zawahry等[27]也在試驗中證明CO2點陣激光聯(lián)合NB-UVB治療白癜風與單純NB-UVB治療相比無明顯優(yōu)勢。針對這種爭議的情況，Kim等[28]從不同的數(shù)據(jù)庫中檢索了截至2020年1月前的數(shù)據(jù)，在剔除異質性高的文章后得出結論，點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB治療非節(jié)段性白癜風比單純NB-UVB更有效;研究還發(fā)現(xiàn)，點陣CO2激光治療后數(shù)天進行NB-UVB照射比立即開始NB-UVB照射更有效。

3.6 點陣激光聯(lián)合其他療法：PRP（Platelet rich plasma）又名富血小板生長因子（Platelet-rich growth factors，GFs），是一種高濃度血小板的血漿制品，臨床中通過將自體PRP注射到病灶處來發(fā)揮作用[29]。Abdelghani等[30]將80例穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風患者隨機分為四組，即CO2點陣激光組、PRP組、點陣CO2激光聯(lián)合PRP組以及點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB組，比較組間療效。結果表明，點陣CO2激光聯(lián)合PRP組復色效果最好，復色率>50%的占60%，復色率>75%的占40%;其次是點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB組，復色率>50%的占25%，復色率>75%的占5%，這與Kadry等[31]研究結果一致。Garg等[32]將2 940nm Er：YAG點陣激光與PRP聯(lián)用，也取得了令人滿意的效果。同樣是使用2 940nm Er：YAG點陣激光，Abdelwahab等[30]比較2 940nm Er：YAG點陣激光聯(lián)合5-FU與5-FU單藥治療非節(jié)段性白癜風的療效差異，4～6周為1個療程，3個療程后，試驗組輕度（<25%）復色占73.3%，中度（50%～75%）復色占10%，遠高于對照組5%的復色率。

4? 綜合療法

隨著人們對白癜風認識的深入，臨床上治療白癜風的方法也越來越多，許多學者提出了各式各樣的綜合療法，豐富了白癜風的治療方案。NB-UVB、308nm準分子光、藥物穿透皮膚深度有限，不同部位表皮厚度不同，手背表皮厚度可達1～2mm，這可能是導致其治療肢端白癜風療效差的原因。而點陣CO2激光能磨削較厚的表皮，且能在皮膚構建藥物傳輸通道，有利于藥物的傳輸及滲透，與藥物三者聯(lián)合使用有更好的療效。Vachiramon等[33]對非節(jié)段型手部白癜風患者分別予點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB及0.05%丙酸氯倍他索，NB-UVB聯(lián)合0.05%丙酸氯倍他索，結果表明前者23.1%的患者復色率大于50%，而后者僅3.9%的患者復色率大于50%，兩種光聯(lián)合激素治療手部白癜風患者療效更好。在一項多中心研究中，Liu等[34]對126例穩(wěn)定期肢端白癜風患者的對稱性皮損分別給予點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB及復方倍他米松溶液和點陣CO2激光聯(lián)合NB-UVB及倍他米松乳膏，試驗側總有效率為51.6%，顯著高于對照側的總有效率35.8%。這表明點陣CO2激光對表皮的磨削使復方倍他米松溶液相較于倍他米松乳膏更易于深入滲透。而Wen等[35]對21例多發(fā)性、局限性、難治性、非節(jié)段性白癜風給予308nm準分子光、點陣CO2激光與他克莫司軟膏的綜合治療，其療效并不優(yōu)于308nm準分子光聯(lián)合他克莫司軟膏，其治療失敗可能與他克莫司軟膏未充分滲透點陣CO2激光在皮膚上形成的孔道有關。

對于點陣激光治療白癜風來說，表皮剝脫是白斑復原的重要原因，非剝脫點陣激光無法有效去除表皮，可能導致治療效果不佳。唐娟等[36]對80例傳統(tǒng)治療無效的穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風患者分別給予不同的治療方案：方案1：剝脫性點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療;方案2：NB-UVB治療;方案3：非剝脫點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療，結果表明剝脫性點陣CO2激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風患者臨床療效可靠，較非剝脫性點陣激光聯(lián)合治療臨床效果更優(yōu)。這與Yuan等[37]對比剝脫性CO2點陣激光與非剝脫1 565nm點陣激光聯(lián)合NB-UVB、倍他米松溶液的結論一致。Yan等[38]報道了1 800mJ/P高能量的2 940nm Er：YAG點陣激光聯(lián)合NB-UVB治療后，外涂復方倍他米松注射液，60%的患者白斑復色率大于50%，1 200mJ中能量的2 940nm Er：YAG點陣激光輔助治療后，36%的患者白斑復色率大于50%，兩治療組療效顯著高于僅接受NB-UVB治療的對照組，然而，600mJ低能量的2 940nm Er：YAG點陣激光輔助治療與單純NB-UVB治療相比沒有明顯差異。

5 小結

綜上，點陣激光作為一種新型光療技術，已成為白癜風治療的有效手段。單獨應用點陣激光治療白癜風仍有一定局限性，聯(lián)合應用或綜合療法可以提高療效，縮短療程，減少不良反應。由于點陣激光技術發(fā)展時間短，臨床研究樣本量較小，仍需對其理論研究、臨床應用及不良反應進行深入探討，從而優(yōu)化治療方案。

[參考文獻]

[1]Ezzedine K，Eleftheriadou V，Whitton M，et al.Vitiligo[J]. Lancet，2015，386（9988）：74-84.

[2]Bhardwaj S，Rani S，Kumaran MS，et al.Expression of Th17- and Treg-specific transcription factors in vitiligo patients[J].Int J Dermatol，2020，59（4）：474-481.

[3]Rafeeqi TA，Jabeen F，Waheed MA，et al.Oxidative stress in Vitiligo patients and administration of Munzij and Mushil therapy， a poly herbal Unani formulation-hospital-based study[J].J Complement Integr Med，2020，17（3）：1-4，2019.

[4]Shi Q，Zhang W，Guo S，et al.Oxidative stress-induced overexpression of mir-25：the mechanism underlying the degeneration of melanocytes in vitiligo[J].Cell Death Differ，2016，23（3）：496-508.

[5]Spritz RA.Modern vitiligo genetics sheds new light on an ancient disease[J].J Dermatol，2013，40（5）：310-318.

[6]Pahwa P，Mehta M，Khaitan B K，et al.The psychosocial impact of vitiligo in Indian patients[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2013，79（5）：679-685.

[7]Chen W，Zhou Y，Huang F，et al.Preliminary study on the treatment of vitiligo with carbon dioxide fractional laser together with tacrolimus[J]. Lasers Surg Med，2018，50（8）：829-836.

[8]Hu Y，Qi X，Hu Y，et al.Effects of CO2 fractional laser therapy on peripheral blood cytokines in patients with vitiligo[J].Dermatol Ther，2019，32（4）：e12992.

[9]Chiu Y，Perng C，Ma H.Fractional CO2 laser contributes to the treatment of non-segmental vitiligo as an adjunct therapy： a systemic review and meta-analysis[J].Lasers Med Sci，2018，33（7）：1549-1556.

[10]Kim HJ，Hong ES，Cho SH，et al.Fractional carbon dioxide laser as an "add-on" treatment for vitiligo：A Meta-analysis with systematic review[J].Acta Derm Venereol，2018，98（2）：180-184.

[11]King YA，Tsai TY，Tsai HH，et al.The efficacy of ablation-based combination therapy for vitiligo：A systematic review and meta-analysis[J].J Dtsch Dermatol Ges，2018，16（10）：1197-1208.

[12]劉晶，曾維惠，胡蝶，等.他克莫司軟膏聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光治療白癜風[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：12-14.

[13]梅冊芳，溫景，張少茹，等.CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風的療效觀察[J].中國醫(yī)療美容，2019，9（4）：59-63.

[14]周星，吳艷.CO2點陣激光聯(lián)合外用藥物治療白癜風療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：45-48.

[15]Lagrange S，Montaudié H，F(xiàn)ontas E，et al.Comparison of microneedling and full surface erbium laser dermabrasion for autologous cell suspension grafting in nonsegmental vitiligo： a randomized controlled trial[J].Br J Dermatol，2019，180（6）：1539-1540.

[16]Silpa-Archa N，Griffith JL，Williams M S， et al. Prospective comparison of recipient-site preparation with fractional carbon dioxide laser vs. dermabrasion and recipient-site dressing composition in melanocyte-keratinocyte transplantation procedure in vitiligo：a preliminary study[J].Br J Dermatol，2016，174（4）：895-897.

[17]Lommerts JE， Meesters AA， Komen L，et al.Autologous cell suspension grafting in segmental vitiligo and piebaldism： a randomized controlled trial comparing full surface and fractional CO2 laser recipient-site preparations[J].Br J Dermatol，2017，177（5）：1293-1298.

[18]金修橋.CO2點陣激光聯(lián)合復方卡力孜然酊治療局限型白癜風療效分析[J]. 中國美容醫(yī)學，2019，28（12）：49-52.

[19]陳海燕，韓春雷，葉衍寧，等.復方槐花補骨脂酊聯(lián)合二氧化碳點陣激光治療穩(wěn)定期肢端型白癜風的療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2019，26（7）：848-851.

[20]Li L，Ma Q，Li H.Effect of vitiligo treatment using compound glycyrrhizin combined with fractional carbon dioxide laser and topical triamcinolone acetonide on serum interleukin-17 and tissue growth factor-β levels[J].J Int Med Res，2019，47（11）：5623-5631.

[21]劉景衛(wèi)，戴永江，王鵬，等.點陣激光聯(lián)合中藥龍膽瀉肝湯治療白癜風臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2017，16（3）：209-210.

[22]Ghasemloo S，Gauthier Y，Ghalamkarpour F.Evaluation of using fractional CO2 laser plus NB-UVB versus NB-UVB alone in inducing marginal repigmentation of vitiligo lesions[J].J Dermatol Treat，2019，30（7）：697-700.

[23]Shin J，Lee JS，Hann SK，et al.Combination treatment by 10 600 nm ablative fractional carbon dioxide laser and narrowband ultraviolet B in refractory nonsegmental vitiligo： a prospective， randomized half-body comparative study[J].Br J Dermatol，2012，166（3）：658-661.

[24]Doghaim NN， Gheida SF， El Tatawy RA， et al. Combination of fractional carbon dioxide laser with narrow band ultraviolet B to induce repigmentation in stable vitiligo： A comparative study[J].J Cosmet Dermatol，2019，18（1）：142-149.

[25]Chang HC，Lin MH，Tsai HH.Efficacy of combination therapy with fractional carbon dioxide laser and ultraviolet b phototherapy for vitiligo： a systematic review and Meta-analysis[J]. Aesthet Surg J，2020，40（1）：46-50.

[26]E?me P，Gür Aksoy G，El?in G.No additional benefit of combining fractional carbon dioxide laser with narrow-band ultraviolet B phototherapy for vitiligo[J].Dermatol Surg，2019，45（12）：1627-1634.

[27]El-Zawahry MB，Zaki NS，Wissa MY，et al.Effect of combination of fractional CO2 laser and narrow-band ultraviolet B versus narrow-band ultraviolet B in the treatment of non-segmental vitiligo[J]. Lasers Med Sci，2017，32（9）：1953-1958.

[28]Kim WI，Kim S，Lee SH，et al.The efficacy of fractional carbon dioxide laser combined with narrow-band ultraviolet B phototherapy for non-segmental vitiligo： a systematic review and meta-analysis[J]. Lasers Med Sci，2020，23（6）：1-9.

[29]Zhang M，Park G，Zhou B，et al.Applications and efficacy of platelet-rich plasma in dermatology：A clinical review[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（5）：660-665.

[30]Abdelwahab M，Salah M，Samy N，et al. Effect of topical 5-fluorouracil alone versus its combination with Erbium：YAG （2 940 nm） laser in treatment of vitiligo[J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2020，13：77-85.

[31]Kadry M，Tawfik A，Abdallah N，et al.Platelet-rich plasma versus combined fractional carbon dioxide laser with platelet-rich plasma in the treatment of vitiligo： a comparative study[J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2018，11：551-559.

[32]Garg S，Dosapaty N，Arora A K.Laser ablation of the recipient area with platelet-rich plasma–enriched epidermal suspension transplant in vitiligo surgery[J].J Dermatol Surg，2019，45（1）：83-89.

[33]Vachiramon V，Chaiyabutr C，Rattanaumpawan P，et al.Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult-to-treat areas[J].Lasers Surg Med，2016，48（2）：197-202.

[34]Liu L，Wu Y，Zhang J，et al. Ablative fractional CO2 laser aided delivery of long-acting glucocorticoid in the treatment of acral vitiligo： a multicenter， prospective，self-bilateral controlled study[J].J Dermatol Treat，2019，30（4）：320-327.

[35]Wen X，Hamblin MR，Xian Y，et al.A preliminary study of fractional CO2 laser added to topical tacrolimus combined with 308nm excimer lamp for refractory vitiligo[J].Dermatol Ther，2019，32（1）：e12747.

[36]唐娟，應航宇.CO2點陣激光聯(lián)合鹵米松和NB-UVB治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（1）：64-67.

[37]Yuan J，Chen H，Yan R，et al.Fractional CO2 lasers contribute to the treatment of stable non-segmental vitiligo[J].Eur J Dermatol，2016，26（6）：592-598.

[38]Yan R，Yuan J，Chen H，et al. Fractional Er：YAG laser assisting topical betamethasone solution in combination with NB-UVB for resistant non-segmental vitiligo[J].Lasers Med Sci，2017，32（7）：1571-1577.

[收稿日期]2020-07-07

本文引用格式：步青云，王潤超，羅亭，等.點陣激光治療白癜風進展[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（10）：182-185.