圍術(shù)期多元化保溫措施在四肢嚴(yán)重擠壓傷創(chuàng)面游離皮瓣修復(fù)術(shù)后護理中的應(yīng)用

馬娜　馬璐　蘇敏　楊敏利

[摘要]目的：探討圍術(shù)期多元化保溫措施在四肢嚴(yán)重擠壓傷創(chuàng)面游離皮瓣移植術(shù)后護理中的應(yīng)用。方法：選取2017年1月-2020年1月于筆者醫(yī)院治療四肢嚴(yán)重擠壓傷創(chuàng)面的102例患者作為研究對象，均采取游離皮瓣移植術(shù)，根據(jù)圍術(shù)期保溫措施不同分為觀察組（52例）和對照組（50例），其中對照組采取常規(guī)保溫干預(yù)，觀察組采取多元化保溫干預(yù)，比較兩組患者在干預(yù)處理后局部血運情況、血管危象發(fā)生情況以及局部皮瓣成活情況。結(jié)果：觀察組毛細血管充盈時間評分、局部皮瓣彈性評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組血管危象一期與二期發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三、四期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組血管危象發(fā)生率為11.54%，明顯低于對照組的30.00%;觀察組皮瓣存活率為94.23%，明顯高于對照組的78.00%，差異均統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在游離皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期采取多元化保溫干預(yù)，不僅有利于改善皮瓣局部血液循環(huán)，同時還有助于降低血管危象發(fā)生率，提高皮瓣成活率，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]圍術(shù)期護理;多元化保溫措施;游離皮瓣移植術(shù);血管危象;擠壓傷

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0175-03

Application of Perioperative Diversified Thermal Insulation Measures in Postoperative Nursing of Free Flap Repair of Severe Crush Wound of Limbs

MA Na，MA Lu，SU Min，YANG Min-li

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xijing Hospital，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of perioperative diversified thermal insulation measures in postoperative nursing of free flap repair of severe crush wound of limbs. Methods? From January 2017 to January 2020， 102 patients with severe crush wounds on extremities treated by free skin flap transplantation were selected as study subjects. According to the perioperative diversified thermal insulation measure， the patients were divided into the observation group （52 cases， diversified thermal insulation measure） and the control group （50 cases， conventional thermal insulation）. The local blood supply， the incidence of vascular crisis and the survival of local skin flaps after intervention were compared between the two groups. Results? The scores for capillary filling time and local flap elasticity of the observation group were higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of phase Ⅰ and phaseⅡ vascular crisis in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of phase Ⅲ and phase Ⅳ vascular crisis （P>0.05）. The incidence of vascular crisis in the observation group was 11.54%， significantly lower than that in the control group （30.00%， P<0.05）. The flap survival rate in the observation group was 94.23% significantly higher than that in the control group （78.00%， P<0.0）. Conclusion? Adopting diversified thermal insulation intervention during the perioperative period of free flap transplantation not only is beneficial to improve the local blood circulation of the flap， but also helps to reduce the incidence of vascular crisis and increase the survival rate of flaps.

Key words： perioperative nursing; diversified thermal insulation measure; free flap transplantation; vascular crisis; crush injury

擠壓傷多發(fā)生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中，此外，在昏迷與手術(shù)的患者中也會偶有發(fā)生，由于肢體長時間被固定體位的自壓而致。另外，在四肢嚴(yán)重擠壓傷患者中，通常還會合并骨折和大面積軟組織缺損[1]。由于皮膚、肌肉等軟組織發(fā)生壞死，因此常使創(chuàng)面長期不愈合，若未及時采取有效方式進行修復(fù)，則極易引起嚴(yán)重感染，也會增加其致殘風(fēng)險[2]。目前，常用的治療方法為一期清創(chuàng)、固定骨折，然后采取皮瓣移植的方法對創(chuàng)面進行覆蓋[3]。不過，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，即用精細的顯微手術(shù)器械及縫合材料，對細小的組織進行精細手術(shù)的一種外科技術(shù)，而游離皮瓣移植術(shù)則是在顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)上，將自體帶血管的皮膚及皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū)，且該技術(shù)可以最大限度地保留患肢的外形和功能[4]，因而在四肢軟組織損傷中也更多的使用游離皮瓣移植技術(shù)進行修復(fù)。另外根據(jù)相關(guān)研究[5]資料顯示，游離皮瓣的成活還與圍手術(shù)期護理密切相關(guān)，在術(shù)中對游離皮瓣進行保溫能夠有效防治血管痙攣。本研究主要探討圍術(shù)期多元化保溫措施在游離皮瓣移植術(shù)后患者護理中的應(yīng)用，結(jié)果如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年1月于筆者醫(yī)院治療四肢嚴(yán)重擠壓傷創(chuàng)面患者102例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲;②采取游離皮瓣移植術(shù)進行治療者;③無精神障礙疾病者;④依從性好，自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦以及哺乳期女性;②接受過相關(guān)護理干預(yù)者;③合并心腦疾病以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。將所有納入患者根據(jù)圍術(shù)期保溫措施不同分為觀察組和對照組，其中觀察組52例，對照組50例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和皮瓣類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法：所有患者均采取游離皮瓣移植術(shù)進行治療，具體操作如下：均采取全麻氣管插管，將患者以手術(shù)要求體位進行擺放后，徹底將缺損創(chuàng)面組織進行清除，保證創(chuàng)面組織新鮮。另外使用多普勒血管探測儀對正常組織區(qū)的血管進行探測，不僅要求所選擇正常組織部位的血管走向清晰，同時還要求其血管豐富且無感染，進行皮瓣面積設(shè)計時還應(yīng)注意盡量保證其比創(chuàng)面大10%左右。以其中某一血管作為手術(shù)的軸心，然后將皮膚切開延伸至深筋膜，同時在顯微鏡下觀察，以使皮瓣內(nèi)所含的動脈以及其伴行的靜脈能夠與受區(qū)的動、靜脈分別進行端-端血管吻合，最后將皮瓣與缺損創(chuàng)面進行對位縫合即可。

對照組圍術(shù)期采取常規(guī)保溫干預(yù)，具體措施如下：①術(shù)前：待患者入手術(shù)室后且未進行手術(shù)前，將手術(shù)間溫度控制為22℃～24℃;②術(shù)中：將術(shù)中所用皮瓣沖洗液加溫至與人體溫度一致，同時于手術(shù)過程中對患者的生命體征進行密切監(jiān)測，在切取皮瓣的關(guān)鍵時刻，要注意及時給予抗凝藥物，待皮瓣成功切取下來后，使用提前準(zhǔn)備好的溫鹽水對切取的皮瓣進行沖洗;③術(shù)后：對患者全身采取相應(yīng)的保暖措施，如：針對患者裸露在外的肢體以及軀干等部位可采取加蓋無菌鋪單等進行保暖。同時需注意患者手術(shù)后其皮瓣血管吻合后，密切注意皮瓣血運的情況。

觀察組患者在圍術(shù)期均采取多元化保溫干預(yù)，具體如下：①術(shù)前：與對照組相比，將手術(shù)室溫提高4℃～5℃;②術(shù)中：將患者術(shù)中所需用到的皮瓣沖洗液和消毒液均加溫至略高于人體體溫2℃～3℃后再使用，同時還需注意輸入的液體和血液制品需加溫后再輸入，其中可采取溫液儀進行加溫，另外在手術(shù)床上提前將復(fù)溫毯鋪置好，控制溫度在38℃～40℃，其他常規(guī)保溫護理措施均同對照組;③術(shù)后：待手術(shù)結(jié)束將患者安全送回病房后，密切注意皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈情況，同時在術(shù)后24～48h內(nèi)要密切關(guān)注皮瓣血運情況，另外對皮瓣采用熱水袋保溫法進行局部保溫，同時需注意盡量控制水溫高于體溫但不大于50℃，將其放置于移植皮瓣之上時，應(yīng)先將熱水袋表面包裹1層無菌干毛巾，對移植皮瓣處持續(xù)進行1周24h的保溫處理。一旦皮瓣顏色變淡或蒼白，考慮可能發(fā)生痙攣或栓塞，應(yīng)加強保暖，同時及時給予藥物處理。針對手術(shù)疼痛刺激，可預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，及時控制疼痛，有效預(yù)防血管危象的發(fā)生。對兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者術(shù)后毛細血管充盈情況，于術(shù)后2周，可采用如下方法對真皮下毛細血管網(wǎng)是否充盈狀態(tài)進行檢測[6]：對皮瓣的局部用棉簽進行輕壓之后，然后立即松開，同時對局部毛細血管恢復(fù)充盈所需的時間用秒表進行計時，若患者在1～2s內(nèi)其毛細血管即可恢復(fù)正常充盈狀態(tài)，將可記為3分;若其恢復(fù)的時間低于2s或不確切，將其記為2分，則認為可能為動脈危象;若高于1s未發(fā)生顯著充盈，將其記為1分，認為可能出現(xiàn)血管危象;②比較兩組患者術(shù)后局部皮瓣彈性，于術(shù)后2周，采取如下方法[7]檢測患者皮瓣彈性：首先對皮瓣處用棉簽輕壓5s后，然后立即松開，同時對皮瓣按壓處恢復(fù)時間進行觀察，若時間低于2s，說明皮瓣彈性較好;若恢復(fù)時間3～5s，認為皮瓣彈性一般;若恢復(fù)時間大于5s，則認為皮瓣彈性為差。按Likert 3級計分法，分別將皮瓣彈性較好、一般、差賦于3分、2分和1分;③比較兩組患者血管危象發(fā)生情況和局部皮瓣成活情況，根據(jù)血管危象病程進展和臨床表現(xiàn)分為4期，一期為皮瓣色澤較紅，毛細血管充盈速度快，為形成靜脈血栓前奏;二期為皮瓣中心與皮緣出現(xiàn)暗紅色斑，靜脈血栓形成;三期為暗紅色斑以中心散開式擴大且皮瓣高度腫脹;四期為靜脈血栓形成后，靜脈回流障礙，知識動脈血栓形成，皮瓣壞死。于術(shù)后1個月對患者皮瓣成活情況進行觀察，若皮瓣和患者健康一側(cè)組織的皮膚溫度相差小于3℃且回充盈時低于1s，并且該處組織顏色紅潤，則認為皮瓣成功存活;相反，則認為皮瓣已經(jīng)壞死[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：選用SPSS 20.0軟件統(tǒng)一處理本次研究所記錄的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以（x?±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組局部血運情況比較：觀察組毛細血管充盈時間、局部皮瓣彈性評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組血管危象發(fā)生情況和局部皮瓣成活情況比較：觀察組血管危象一期與二期發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三、四期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組血管危象總發(fā)生率為11.54%，明顯低于對照組的30.00%;觀察組患者皮瓣存活率為94.23%，明顯高于對照組的78.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

目前，在臨床上針對難愈創(chuàng)面的修復(fù)，通常采取游離皮瓣移植技術(shù)來進行修復(fù)，主要因為該技術(shù)一方面有利于減少患者換藥時間，另一方面不僅可縮短病程，同時還能改善患者預(yù)后[8-9]。不過，盡管在移植的皮瓣中大多均攜帶了血運的血管以及皮下神經(jīng)和脂肪，另外血液供應(yīng)體還會與其中的部分組織相連，但由于顯微外科手術(shù)一般操作比較精細，采取游離皮瓣移植術(shù)吻合的血管細小再加上多種因素刺激，因而極有可能導(dǎo)致血管吻合后發(fā)生血栓、血管痙攣，并進一步造成血運循環(huán)發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致其皮瓣的血管發(fā)生危象[10]。由于血管危象是皮瓣壞死的前兆特征，因此，在早期積極預(yù)防血管危象的發(fā)生，對游離移植皮瓣能否成活具有一定的積極意義[11]。

本研究對照組患者在圍術(shù)期采取常規(guī)保溫干預(yù)，觀察組圍術(shù)期均采取多元化保溫干預(yù)。通常情況下，游離皮瓣移植術(shù)后2～3d皮瓣的皮膚溫度應(yīng)高于鄰近健側(cè)部位的溫度1.0℃～1.5℃，若皮瓣的溫度降低至27℃～31℃，認為靜脈血運可能不佳;低于27℃以下則認為動脈血運可能不佳。并且也有相關(guān)研究[12]表明，采取保溫措施可以有效預(yù)防血管痙攣和血運不佳等情況發(fā)生。其中本研究結(jié)果顯示毛細血管充盈時間評分、局部皮瓣彈性評分在觀察組中均高于對照組，表明在游離皮瓣移植術(shù)的圍術(shù)期采取多元化的保溫措施有利于促進患者局部血運快速恢復(fù)，主要因為觀察組患者在皮瓣移植血管吻合圍手術(shù)期采取多元化保溫措施，主要包括：術(shù)前，對手術(shù)室溫度以及患者體溫進行調(diào)控;術(shù)中，對沖洗液以及輸入的液體、血液制品等采取一定的保溫干預(yù);術(shù)后，對移植皮瓣仍采取保溫干預(yù)，對皮瓣移植患者采取多元化的保溫措施有利于緩解外界溫差對皮瓣造成的刺激影響，從而預(yù)防血運不佳的發(fā)生。另外在王玲等[13]研究結(jié)果中，也充分證明對游離皮瓣移植后采取保溫干預(yù)，有利于改善皮瓣局部血液循環(huán)。

另外觀察組血管危象發(fā)生率為11.54%，明顯低于對照組30.00%;觀察組皮瓣存活率為94.23%，明顯高于對照組78.00%。進一步說明在游離皮瓣移植術(shù)的圍術(shù)期采取多元化的保溫措施不僅有助于降低患者血管危象發(fā)生率，還有利于提高皮瓣成活率，與謝群等[14]研究結(jié)果一致。因此認為術(shù)后對皮瓣移植的管理尤為重要，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早手術(shù)探查也是挽救皮瓣危象的核心。不過，由于本研究樣本量較小，隨訪期較短，關(guān)于圍術(shù)期多元化保溫措施在游離皮瓣移植術(shù)后患者護理中的長遠療效還需進一步深入研究。

綜上所述，在游離皮瓣移植術(shù)的圍術(shù)期采取多元化保溫干預(yù)，不僅有利于改善皮瓣局部血液循環(huán)，同時還有助于降低血管危象的發(fā)生，并進一步提高皮瓣成活率，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]陳春.負壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織修復(fù)中的效果[J].臨床與病理雜志，2019，39（10）：128-132.

[2]Chandan JN，Ramdas S，Lingam PP，et al.Complex traumatic facial degloving injury[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：1051-1052.

[3]林潮炫，吳偉熾，劉毓，等.外固定支架聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療脛骨遠端骨折術(shù)后鋼板外露創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2018，41（6）：577-578.

[4]劉安銘，周鑫，歐昌良，等.以足部為供區(qū)的微型皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2019，35（5）：391-392.

[5]姚秀芬，陳少華，劉本全.游離旋髂深動脈穿支嵌合骨皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)傷復(fù)合組織缺損合并皮膚癌的圍手術(shù)期護理[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S2）：302-303.

[6]樊宇，李月春，王寶軍，等.毛細血管指數(shù)評分預(yù)測急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的價值[J].中國腦血管病雜志，2017，14（2）：77-81.

[7]王欣，劉元波，張世民，等.游離穿支皮瓣常見并發(fā)癥原因分析與防治專家共識[J].中華顯微外科雜志，2017，40（3）：209-212.

[8]王輝，楊曉溪，劉冰冰，等.手部三種近位帶蒂皮瓣接力修復(fù)手指指端脫套傷及供區(qū)軟組織缺損的效果[J].中華燒傷雜志，2021，37（1）：64-69.

[9]高文華，張宏亮，胡玉慶，等.自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)對難愈性創(chuàng)面的治療效果[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，27（2）：16-20.

[10]胡朝波，宋世鋒.斷指再植術(shù)后血管危象處理方法的比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（4）：108-109.

[11]殷夕娣，劉敏，趙波.游離皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥的護理觀察與應(yīng)對策略[J].中華顯微外科雜志，2018，41（3）：299-300.

[12]譚亞茜，賀海燕，曠玲玉，等.不同溫度照射保溫技術(shù)在指尖離斷再植及手部組織缺損靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)后護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2019，33（23）：4135-4137.

[13]王玲，任文青，戴楊，等.兩種術(shù)中保溫措施干預(yù)對游離皮瓣移植血液循環(huán)的影響[J].中國實用護理雜志，2016，32（20）：1546-1548.

[14]謝群，胡強，張瑞瑞，等.多元化保溫處理對游離皮瓣移植術(shù)患者皮瓣局部血運和皮瓣成活的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（23）：3518-3520.

[收稿日期]2021-01-19

本文引用格式：馬娜，馬璐，蘇敏，等.圍術(shù)期多元化保溫措施在四肢嚴(yán)重擠壓傷創(chuàng)面游離皮瓣修復(fù)術(shù)后護理中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：175-177，185.