超聲新技術(shù)在嬰兒血管瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

張曉云　張英霞　李敏　黃艷平　韓建文　呂新翔　孫志強(qiáng)

[摘要]嬰兒血管瘤是一種嬰兒時(shí)期最常見的良性腫瘤，該病不僅是一種損容性疾病，而且可并發(fā)內(nèi)臟血管瘤病，給患者及家庭、社會(huì)帶來危害。超聲作為一種非侵入性的影像學(xué)檢查方法，在嬰兒血管瘤的診斷、鑒別及治療等方面有著廣泛應(yīng)用。近年來，超聲成像技術(shù)發(fā)展迅速，出現(xiàn)了多種新興的超聲技術(shù)，在嬰兒血管瘤的臨床診治上有著更加廣泛的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]超聲檢查;嬰兒;血管瘤;診斷;應(yīng)用進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R732.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0186-04

Application Progresses of New Ultrasound Technology in Infantile Hemangioma

ZHANG Xiao-yun1，ZHANG Ying-xia1，LI Min2，HUANG Yan-ping3，HAN Jian-wen3，LV Xin-xiang3，

SUN Zhi-qiang3

（1.Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，Inner Mongolia，China; 2.The Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030600，Shanxi，China; 3.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，Inner Mongolia，China）

Abstract： Infantile hemangioma is one of the most common benign hemangiomas in infancy. It is not only a disfigured disease， but also complicated with visceral hemangioma， which brings great harm to patients， families and society. Ultrasound is a non-invasive imaging method， which is widely used in the diagnosis， differential diagnosis， treatment and other aspects of infantile hemangioma.In recent years， with the rapid development of ultrasound imaging technology， a variety of new ultrasound technologies have emerged， which will be applicated more extensively in the field of clinical diagnosis and treatment of infantile hemangioma.

Key words：ultrasonography; infant; hemangioma; diagnosis; application progress

嬰兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是胚胎期血管內(nèi)皮細(xì)胞良性的異常增生性疾病，也是最常見的新生兒期腫瘤。國(guó)外對(duì)嬰兒血管瘤的流行病學(xué)研究大多表明：嬰兒血管瘤發(fā)生率為4%～5%，好發(fā)于軀干和四肢，且嬰兒血管瘤的發(fā)生與白種人、性別（女性與男性比例為 1.2：1～3：1）、早產(chǎn)（20%胎齡<37周）及極早產(chǎn)（6%胎齡<32周）、低出生體重（13%出生體重<1 500～2 499g）及極低出生體重（5%出生體重<1 500g）、胎盤異常、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦有關(guān)[1-2]。根據(jù)國(guó)際脈管異常研究學(xué)會(huì)（ISSVA）2018年脈管異常新分類，嬰兒血管瘤可分為淺表性（占50%～60%）、深在性（占15%）、混合性（淺表+深在）（占25%～35%）、網(wǎng)狀性/頓挫性/微增生性及其他[3]。該病典型的臨床特征是在出生3個(gè)月左右為早期快速增殖期，之后增殖變緩，6～9個(gè)月為晚期增殖期，在1歲以后開始消退（消退期），大多數(shù)在3～9歲消退結(jié)束（消退完成期）[4]。但是，大部分血管瘤可能會(huì)殘存皮膚及皮下組織退行性改變，如：色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維脂肪性斑、萎縮性瘢痕及皮膚松弛等。所以，近年來更多的專家傾向于早期干預(yù)而非觀察[4-5]。

超聲是診斷嬰兒血管瘤最常用的影像學(xué)技術(shù)，因?yàn)槠錈o輻射，不需要鎮(zhèn)靜或全身麻醉，患兒有更好的依從性，而且可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)成像和快速對(duì)比而應(yīng)用廣泛[6]。超聲檢查可以提供病變的解剖學(xué)定位（描述病變層）、血管類型（靜脈或動(dòng)脈）、血管分布和密度，以及是否為單灶性或多灶性等病變信息[7]，此外，還可以監(jiān)測(cè)藥物治療后的瘤體縮小及血管分布情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療[8]。應(yīng)用于嬰兒血管瘤的診斷及治療指導(dǎo)的超聲技術(shù)包括二維灰階超聲、彩色多普勒血流成像（Color doppler flow imaging，CDFI）、高頻超聲及超高頻超聲、超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）及三維超聲彩色血管能量成像技術(shù)（Three-dimensional color power angiography，3D-CPA）。

1? 二維灰階超聲

二維灰階超聲已成熟應(yīng)用于嬰兒血管瘤的診斷及對(duì)其治療的指導(dǎo)中。在進(jìn)行二維超聲檢查過程中，檢查者應(yīng)該評(píng)估病灶的解剖部位、累及深度、形狀、邊界、內(nèi)部的回聲及內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，最重要的是還需要與對(duì)側(cè)作對(duì)比。

1.1 超聲表現(xiàn)：在二維灰階超聲中，嬰兒血管瘤的回聲類型取決于其所處的病理階段。在增殖期，嬰兒血管瘤一般表現(xiàn)為邊界清晰、呈分葉狀、不均勻的回聲結(jié)構(gòu)，有高回聲、低回聲及混合回聲三種回聲類型，但是在不同文獻(xiàn)報(bào)道中，三型回聲所占比例有所不同。Paltiel等[9]研究結(jié)果顯示，65%的嬰兒血管瘤是低回聲，19%是高回聲，16%是混合回聲。Johnson等[10]指出在其研究病例中高回聲及混合回聲占比更高，且病灶內(nèi)部血管及鈣化少見。馬媛等[11]研究表明，血管瘤內(nèi)部回聲與病變累及深度有關(guān)，僅累及真皮淺層的淺表性血管瘤呈均勻低回聲，混合性血管瘤呈“淺低深高”的回聲分層現(xiàn)象，累及真皮深層和（或）皮下組織的深在性血管瘤大多呈不均勻高回聲。楊自鵬等[12]研究認(rèn)為超聲可對(duì)不同類型血管瘤的治療給予重要的指導(dǎo)意見，包括超聲引導(dǎo)下進(jìn)行二氧化碳激光治療（淺表型）、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行平陽(yáng)霉素注射劑瘤內(nèi)注射治療（混合型）及通過超聲觀察瘤體情況來決定外科手術(shù)治療方式（深在型及體積較大的混合型）。在消退期，血管瘤逐漸纖維化，二維灰階超聲表現(xiàn)為病灶體積縮小，回聲增強(qiáng)，邊界模糊不清[13-14]。

1.2 鑒別診斷：根據(jù)不同疾病在二維灰階超聲上的不同表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷，Ding等[15]研究超聲在鑒別深部嬰兒血管瘤（Deep infantile hemangioma，DIH）與靜脈畸形（Venous malformation，VM）的應(yīng)用中，指出DIH與VM均多見于皮下軟組織，但DIH多為高回聲、邊界清晰及回聲均勻的結(jié)構(gòu)，而VM多為混合性回聲、無回聲結(jié)構(gòu)，邊界不清，回聲不均勻且可侵及肌肉層?？傊?，二維灰階圖像可以為嬰兒血管瘤的診斷及治療提供靜態(tài)圖像，但是特異性并不高[16]。

2? 彩色多普勒血流成像

彩色多普勒血流成像是在二維超聲圖像的基礎(chǔ)上添加了血流信息，不僅可以直觀觀察血流信號(hào)，還可以通過血流頻譜分析血流的性質(zhì)。大多數(shù)嬰兒血管瘤的診斷是完全基于臨床檢查，但當(dāng)診斷不確定時(shí)，CDFI檢查是首選的補(bǔ)充檢查方式[17]。

2.1 CDFI表現(xiàn)：在增殖期，CDFI發(fā)現(xiàn)嬰兒血管瘤血供豐富，血管密度高，且均勻分布于病灶內(nèi)[18]。一些研究者以每平方厘米的血管數(shù)量來衡量血管密度，并將每平方厘米超過5根血管歸類為高度血管化的病變[16]，然而，由于現(xiàn)代超聲設(shè)備的巨大改進(jìn)，這種量化方法并不十分重要，而且從實(shí)用的角度來講也不是很有用，因?yàn)闊o法達(dá)到技術(shù)檢測(cè)上的一致性。頻譜多普勒超聲通常可以探測(cè)到低阻高速型動(dòng)脈血流頻譜[19]，也可以探測(cè)到流速緩慢的靜脈血流頻譜[9]。在消退期，隨著動(dòng)脈血流的增加，血管密度下降，阻力指數(shù)（Resistance index，RI）增加[10，20]。

2.2 療效評(píng)估及指導(dǎo)治療：Li等[21]收集113例嬰兒血管瘤患者，按是否在治療前接受彩色多普勒超聲檢查隨機(jī)分為兩組，分別給予相應(yīng)的治療，結(jié)果提示：CDFI不僅可以提供血管瘤的深度進(jìn)而選擇最佳的治療方法，還可對(duì)血流速度及血管直徑進(jìn)行測(cè)量來相應(yīng)調(diào)節(jié)激光治療的參數(shù)，得到最佳的治療效果，提高治療安全性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。He等[22]研究應(yīng)用多普勒超聲預(yù)測(cè)嬰兒血管瘤局部外用馬來酸噻嗎洛爾液體型眼用制劑的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示：0～6個(gè)月齡IH患兒局部應(yīng)用0.5%馬來酸噻嗎洛爾6個(gè)月，可使近2/3的血管瘤消退，5～6個(gè)月齡的患兒在發(fā)病初期、淺表血管瘤和軀干部位的血管瘤消退率最高，且用藥1個(gè)月時(shí)，頻譜多普勒各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化可以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效，進(jìn)而調(diào)整治療方案，進(jìn)行藥物聯(lián)合治療或者替代治療。Chang等[23]探索停止使用普萘洛爾的最佳時(shí)間中指出：CDFI可快速、無創(chuàng)地監(jiān)測(cè)服用普萘洛爾后血管瘤的大小及血流信號(hào)，評(píng)估退化率，確定停藥時(shí)間及停藥方式（逐步減量停藥），在保證療效的前提下盡量避免復(fù)發(fā)及藥物的不良反應(yīng)。

3? 高頻超聲和超高頻超聲

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲探頭的頻率也在不斷地改善與提高，目前已出現(xiàn)了高頻超聲及超高頻超聲，其軟組織分辨力良好，為嬰兒血管瘤的診斷和治療提供了更好的選擇。

3.1 高頻超聲與超高頻超聲表現(xiàn)：李蔚等[24]研究了超高頻超聲與高頻超聲在淺表性嬰兒血管瘤（瘤體深度<1cm） 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示22MHz超高頻超聲對(duì)淺表性血管瘤瘤體邊界的識(shí)別、不同深度瘤體血流的顯示能力均優(yōu)于高頻超聲，表明超高頻超聲有著更高的檢測(cè)能力。但是，由于超高頻超聲的穿透力下降，所以在診斷嬰兒深部血管瘤方面存在一定的局限性。

3.2 輔助治療及療效評(píng)估：目前，激光是淺表性血管瘤治療的一種重要手段，而超高頻多普勒超聲可以對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)定位，還可以對(duì)明確有較多血流的瘤體適當(dāng)加大激光治療的功率以提高療效[25]。馬媛等[26]研究高頻超聲在評(píng)估嬰兒體表血管瘤療效的應(yīng)用中指出，高頻超聲可以比較治療前后血管瘤的大小、回聲及內(nèi)部血流信號(hào)等一系列指標(biāo)的改變來評(píng)估療效，且瘤體厚度變化是評(píng)估療效的最主要指標(biāo)。高頻超聲也是治療后隨訪的重要手段。

4? 超聲彈性成像

超聲彈性成像是醫(yī)學(xué)超聲新技術(shù)，其原理是通過組織壓縮獲得組織彈性系數(shù)評(píng)估組織硬度。目前，超聲彈性成像技術(shù)主要包括實(shí)時(shí)組織彈性成像（Real-time tissue elastography，RTE）和動(dòng)態(tài)彈性成像，而動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)又包括瞬時(shí)彈性成像（Transient elastography，TE）、聲輻射力脈沖彈性成像（Acousic radiation force impulse，ARFI）和剪切波彈性成像（Shear wave elastography，SWE）。超聲彈性成像在許多領(lǐng)域顯示了它的優(yōu)越性，如：乳腺、前列腺、肝臟疾病檢查及射頻消融的監(jiān)測(cè)等，但在嬰兒血管瘤方面應(yīng)用較少。

Gong等[27]回顧性分析其所在醫(yī)院2014年10月至2018年10月229名處于增殖期的嬰兒血管瘤和先天性血管瘤（Congenital hemangioma，CH）患者，治療前進(jìn)行RTE檢查，并使用Tsukuba University[28]提出的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)圖像進(jìn)行主觀解釋，結(jié)果顯示IH和CH均為良性病變，其平均彈性評(píng)分分別為2.82、2.45，表明IH比CH更硬，這與他們的回聲模式是一致的，有助于兩者的鑒別診斷。李彌等[29]對(duì)43例軟組織血管瘤進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為實(shí)時(shí)剪切波成像技術(shù)相比CDFI是不需加壓的，且可以定量檢測(cè)，提高診斷的準(zhǔn)確率。但它同樣存在不足，因血管瘤的生物學(xué)特點(diǎn)及合并大量靜脈石均會(huì)影響所測(cè)得的彈性值。而CDFI聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)可在很大程度上提高血管瘤的診斷率。

5? 超聲造影

CEUS是目前先進(jìn)的超聲診斷技術(shù)之一，由于其具有靈敏的微灌注顯示，且能動(dòng)態(tài)記錄造影灌注的整個(gè)過程，進(jìn)而對(duì)病灶進(jìn)行定性及定量分析，為臨床診療提供重要依據(jù)。李碩等[30]回顧性分析44例軟組織血管瘤患者的臨床病歷，發(fā)現(xiàn)軟組織血管瘤在超聲造影上表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，均勻或不均勻強(qiáng)化，“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)，且與肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)血管瘤的表現(xiàn)一致，而且根據(jù)此典型特點(diǎn)還可以與惡性腫瘤的“快進(jìn)快出”相鑒別。此外，超聲造影還可以顯示血管瘤與周邊組織的關(guān)系，有利于臨床手術(shù)方式的選擇及預(yù)后評(píng)估。但是，超聲造影在嬰兒血管瘤方面的應(yīng)用仍較少，可能與SonoVue尚未確定在18歲以下患者安全應(yīng)用有關(guān)。

6? 三維超聲彩色血管能量成像技術(shù)

3D-CPA是近年興起的、可顯示血管內(nèi)血流的彩色多普勒超聲技術(shù)，并可對(duì)組織、器官及病灶內(nèi)的血流進(jìn)行三維重建[31-32]。3D-CPA能提供豐富的病變內(nèi)部信息，尤其是3D-CPA能定量評(píng)價(jià)病變體積的變化，指導(dǎo)介入藥物的有效合理應(yīng)用。Zhang等[33]選擇嬰兒血管瘤47例（48個(gè)病灶），進(jìn)行經(jīng)皮局部注射鹽酸博來霉素注射劑治療，于治療前、治療后1個(gè)月及2個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示三維超聲數(shù)據(jù)值包括體積值（Volume value）、血管指數(shù)（Vascular index，VI）、血流指數(shù)（Flow index，F(xiàn)I）及血管血流指數(shù)（Vascular flow index，VFI）于治療后2個(gè)月下降，而治療后即刻及治療后1個(gè)月復(fù)查時(shí)數(shù)據(jù)值差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？筛鶕?jù)此病在不同治療階段三維超聲數(shù)據(jù)值的變化來推斷其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，還可以對(duì)病灶體積進(jìn)行定量分析，進(jìn)而可以對(duì)治療劑量進(jìn)行量化?？梢姡?D-CPA作為一種新興的超聲成像技術(shù)，其臨床應(yīng)用價(jià)值不僅在于疾病診斷，還在于對(duì)治療方法的定量分析。這是一種很有前景的研究嬰兒血管瘤發(fā)病機(jī)制和治療策略的方法。

7? 小結(jié)和展望

超聲是嬰兒血管瘤診斷及治療的重要輔助檢查手段，與CT、MRI相比具有價(jià)廉、無輻射等優(yōu)勢(shì)，而且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了新的、更加有優(yōu)勢(shì)的超聲技術(shù)。但是，各種超聲技術(shù)都各有優(yōu)缺點(diǎn)，所以需要多種超聲技術(shù)、其他影像學(xué)技術(shù)及其他檢查手段的聯(lián)合使用，發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)缺點(diǎn)，進(jìn)而提高對(duì)病灶診斷的準(zhǔn)確率。目前，二維灰階超聲技術(shù)及彩色多普勒超聲技術(shù)在嬰兒血管瘤的診斷及治療指導(dǎo)中應(yīng)用廣泛，其余超聲技術(shù)應(yīng)用還比較少，但是國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這些超聲新技術(shù)已經(jīng)有了一定的研究，為以后多種超聲技術(shù)更廣泛、有效地運(yùn)用于嬰兒血管瘤的診斷及治療提供了依據(jù)。各種超聲新技術(shù)的問世為嬰兒血管瘤的診斷及治療帶來新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

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[收稿日期]2020-08-31

本文引用格式：張曉云，張英霞，李敏，等.超聲新技術(shù)在嬰兒血管瘤中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：186-189.