林燕娟，張洪實(shí)，黃逸純，黃耀奎通信作者)

（汕頭市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院）內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515031）

0 引言

大腸憩室在消化內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)率比較高，該病在外科中的診療有一定的難度，以結(jié)腸多發(fā)[1]。腸憩室常常伴有一定的臨床癥狀[2]，主要為腹部不適，非轉(zhuǎn)移性右下腹痛等[3-4]，有研究認(rèn)為不同的飲食習(xí)慣可以影響憩室內(nèi)糞石形成[5-7]，而憩室內(nèi)糞石嵌頓是引起憩室炎的一個重要因素[8]。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者針對腸憩室及糞石的研究大多集中在診斷、并發(fā)癥、保守治療、外科治療等方面[9-17]，鮮少內(nèi)鏡下處理腸憩室糞石嵌頓的相關(guān)報道。本文就汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心近2年電子大腸鏡下發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療患者85 例，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 一般資料

汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心是粵東地區(qū)率先開展單人電子大腸鏡檢查的醫(yī)院，2018 年7 月1 日至2020 年8 月31 日共完成單人電子大腸鏡檢查18717 例，發(fā)現(xiàn)大腸憩室患者1536例，伴糞石嵌頓者85 例，其中男性57 例，女性28 例，年齡21-79 歲，平均（52.7±12.1）歲，盲腸、升結(jié)腸包括肝曲結(jié)腸是憩室糞石嵌頓的常見節(jié)段，占72.9%（62/85），橫結(jié)腸次之，占21.2%（18/85），乙狀結(jié)腸占5.9%（5/85）。腸憩室糞石嵌頓以單個憩室常見，占91.8%（78/85），多發(fā)憩室糞石嵌頓占8.2%（7/85）。憩室糞石嵌頓患者中，有腹部疼痛癥狀的患者38 例，不典型癥狀患者26 例。

2 治療方法

大腸憩室糞石嵌頓，多數(shù)情況下開口都比較小，直徑通常在0.5-1.0cm 之間，嵌頓糞石直徑在1.0-2.0cm 之間，糞石質(zhì)地硬，韌性大，多數(shù)表面黃色，內(nèi)部黃褐色至黑色，松解過程主要使用活檢鉗從嵌頓的憩室四周向開口方向緩緩擠壓，類似“擠痘痘”，有一半左右的糞石能順利松解，部分因開口過小無法擠出則使用活檢鉗閉合狀態(tài)越過開口后緩緩打開，鉗夾分塊，可以逐步分塊將嵌頓的糞石完全取出或使其結(jié)構(gòu)松散破壞，再配合擠壓松解，即使失敗也能加快其自行排出，此方法處理過的患者后期復(fù)查部分原病變部位的糞石可自行排出。但是由于憩室病變部位肌層缺失，壁薄，操作過程必須在有充分把握下進(jìn)行，以免穿孔出血。

3 護(hù)理配合

3.1 護(hù)理人員基本要求

護(hù)士進(jìn)行內(nèi)鏡護(hù)理配合，需參加護(hù)理工作三年以上及內(nèi)鏡護(hù)理工作一年以上。由于不能預(yù)測患者是否合并腸憩室，腸憩室是否伴有糞石嵌頓，僅在發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓患者時由主檢醫(yī)生評估后再實(shí)施治療，護(hù)士需要熟練掌握內(nèi)鏡各種器械的使用方法尤其是一次性活檢鉗的使用技巧[18-19]，需要了解大腸憩室的生理病理情況和糞石嵌頓松解的技巧，經(jīng)驗(yàn)豐富，配合純熟，反應(yīng)迅速。

3.2 儀器設(shè)備

護(hù)士按照腸鏡檢查準(zhǔn)備儀器設(shè)備：奧林巴斯CV-290+CLV-290SL 主機(jī)連接奧林巴斯電子大腸鏡CF-290 系列，檢查主機(jī)及系統(tǒng)是否正常運(yùn)作，吸引性能是否良好，注水瓶里是否有適量蒸餾水，COOK 一次性活檢鉗（DBF-2.4-230-S），氧氣，監(jiān)護(hù)儀，急救器械及藥品箱備用狀態(tài)。

3.3 患者準(zhǔn)備

患者腸道的清潔在結(jié)腸鏡診治中起著決定性的作用[20-21]。結(jié)合中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[22]，我院自2019 年12 月6 日起腸鏡申請單開始綁定復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑Ⅱ（和爽）68.56g×3 包聯(lián)合西甲硅油40mg/mL×30mL/瓶作為腸道準(zhǔn)備藥物[23]。

3.4 術(shù)中配合

患者行結(jié)腸鏡檢查，護(hù)士首先指導(dǎo)患者采取左側(cè)屈膝臥位，檢查中醫(yī)生根據(jù)進(jìn)鏡的具體情況及患者自身的個體差異，少部分情況在術(shù)中要求患者改變體位至仰臥位，護(hù)士要耐心地指導(dǎo)、協(xié)助患者達(dá)到理想的臥位姿勢 ，并向患者說明通過改變體位的目的，以緩解患者的緊張情緒，必要時壓迫腹部，使插鏡的難度明顯降低，腸鏡順利到達(dá)回盲部。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者大腸憩室伴有糞石嵌頓時，醫(yī)生評估完畢，下達(dá)松解糞石的口頭醫(yī)囑后，護(hù)士準(zhǔn)備登記表，咨詢并記錄患者相關(guān)的情況，包括一般情況，主訴：有無腹痛或不適及主要部位，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作時間，間隔時間，重點(diǎn)是與憩室部位相對應(yīng)的腹部癥狀。然后協(xié)助醫(yī)生做好知情同意，主檢醫(yī)生與患者及家屬做好充分溝通，告知憩室糞石嵌頓可能與患者目前的癥狀有一定的關(guān)系，松解成功大部分可緩解相應(yīng)的癥狀，但由于憩室糞石大小無法評估，松解成功率在50%左右，且因?yàn)轫冶诒?，松解過程有一定幾率發(fā)生穿孔，可通過外科治療或內(nèi)鏡下鈦夾封閉等代替方案來減少對患者的影響，征詢患者及家屬同意并簽字確認(rèn)行大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療，護(hù)士準(zhǔn)備器械，注意檢查活檢鉗型號是否為DBF-2.4-230-S，切勿拿成DBF-2.4-160-S 即胃鏡活檢鉗，以免因鉗身較短影響操作。

配合護(hù)士右手收緊COOK 一次性活檢鉗（DBF-2.4-230-S）的手柄并抬高右手，左手遞交閉合狀態(tài)的活檢鉗予醫(yī)生進(jìn)入活檢孔道，如有些醫(yī)生操作需要，則由配合護(hù)士左手送活檢鉗進(jìn)入活檢孔道，送活檢鉗時務(wù)必要緩慢一小段一小段地送入，當(dāng)活檢鉗暴露在鏡面視野停止送鉗。右手收緊活檢鉗使用閉合狀態(tài)配合醫(yī)生在憩室周圍探查，多數(shù)情況可以將隱藏在黏膜以下糞石的大致輪廓展現(xiàn)出來，然后采用“擠痘痘”的方法，將活檢鉗由外到內(nèi)輕柔擠壓糞石邊緣，使其向開口方向溢出，當(dāng)腸憩室開口面積與糞石表面積的比例超過1/3時，松解過程較簡單。當(dāng)開口過小或糞石過大無法擠壓松解時，則使用活檢鉗越過開口后于憩室內(nèi)部，在糞石表面緩慢打開，如需調(diào)整角度則緩慢旋轉(zhuǎn)手柄將活檢鉗開口調(diào)整到糞石表面適當(dāng)位置并頂住糞石，嘗試收緊活檢鉗鉗夾糞石體部，部分可拖拽后分塊取出，但仍有44.7%（38/85）質(zhì)硬糞石松解失敗。操作完畢出活檢鉗時，應(yīng)先用左手將其拉出約15 厘米左右的長度，鉗身抓到右手中，后打圈、再抬高右手，活檢鉗從內(nèi)鏡活檢孔道退出。

3.5 術(shù)后護(hù)理

做好術(shù)后宣教，告知患者大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療完成情況，囑咐患者注意腹部情況的變化，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)的腹痛、腹痛難忍或便血等異常情況需盡快來診（門診患者）或及時告知主管醫(yī)生（住院患者）。指導(dǎo)患者術(shù)后腹部無不適即可進(jìn)食水及流質(zhì)，逐步過渡到正常飲食，平時多飲水，日常飲食中應(yīng)當(dāng)進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、高纖維素飲食，忌辛辣、油炸等刺激性飲食。生活規(guī)律，保持心情愉快，避免出現(xiàn)便秘，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保證每天排便1-2 次。告知治療后1 周左右會有電話隨訪，并做好隨訪登記。

4 治療結(jié)果

在使用活檢鉗行“擠痘痘”式松解過程中我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸憩室開口面積與糞石表面積的比例超過1/3 時，松解比較容易（圖1），反之則松解困難（圖2），需要使用活檢鉗越過開口后展開并小心鉗夾分塊糞石，少部分糞石可完全取盡，多數(shù)只能使其體積縮小或結(jié)構(gòu)破壞，再使用“擠痘痘”方式繼續(xù)松解，一次性松解成功的占41.2%（35/85），經(jīng)過活檢鉗處理糞石后再次松解成功的占首次松解失敗的24.0%（12/50）,總的松解成功率為55.3%（47/85）。未發(fā)生與內(nèi)鏡下治療相關(guān)的并發(fā)癥。

圖1 圖2 圖3

5 隨訪情況

效果評價：腹痛或腹部癥狀為自覺癥狀，無客觀的評價指標(biāo)，本研究采用記錄病史和隨訪，根據(jù)患者自覺癥狀變化作為指標(biāo)。有效：自覺腹痛或腹部不適消失，發(fā)作次數(shù)減少，每次發(fā)作時間減少，發(fā)作間隔時間延長等。無效：自覺癥狀與之前無明顯變化。

85 例腸憩室糞石嵌頓患者中，有自主癥狀的占75.3%（64/85），其中不規(guī)律下腹痛占44.7%（38/85），癥狀不典型的占30.6%（26/85），包括腹部不適，排便前腹痛等。在成功松解的47 例患者中，合并闌尾炎2 例行外科手術(shù)，余下45 例患者于松解治療后1 周電話隨訪，陽性癥狀者33 例，癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)者占90.9%（30/33），松解失敗的38 例患者中，陽性癥狀29 例，于操作后1 周電話隨訪，癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)的占55.2%（16/29）。

6 護(hù)理體會及討論

6.1 大腸憩室糞石嵌頓的病理生理特點(diǎn)

因右半結(jié)腸的解剖特點(diǎn)是腸壁的總厚度相對于左半結(jié)腸和直腸薄，腸壁張力及結(jié)腸腔和腹腔的壓力差是結(jié)腸憩室的主要病因[24],故此右半結(jié)腸憩室常見，由于食物殘渣中的某些成分進(jìn)入到憩室內(nèi)部形成糞石的核心，由小的糞石慢慢變大，堵塞開口，引起憩室炎癥，發(fā)生各種癥狀和并發(fā)癥，給臨床診斷和治療造成一定的難度。護(hù)士應(yīng)了解大腸憩室糞石嵌頓的病理生理特點(diǎn)，配合動作敏捷輕柔，避免憩室出血、穿孔等并發(fā)癥。

6.2 大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療護(hù)理配合的重點(diǎn)

內(nèi)鏡檢查是確診腸憩室的最佳方法[25-26]，內(nèi)鏡醫(yī)師作為檢查者，并未充分意識到大腸憩室糞石嵌頓的實(shí)際意義，往往只報告嵌頓的情況而較少有人嘗試將糞石松解。我科有相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，作為助手的配合護(hù)士首先應(yīng)熟悉單人腸鏡檢查配合流程，并具有一種“見石而動”的心理準(zhǔn)備，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓時，應(yīng)該參與評估，隨時做好醫(yī)生下達(dá)糞石松解的口頭醫(yī)囑并迅速反應(yīng)，熟悉流程：包括詢問登記相關(guān)病史，協(xié)助知情告知，準(zhǔn)備相關(guān)器械并熟悉掌握活檢鉗的使用技巧等。松解過程中根據(jù)糞石嵌頓的情況，先使用閉合鉗瓣?duì)顟B(tài)下的活檢鉗鉗瓣頭部由憩室四周向開口擠壓以評估黏膜下糞石嵌頓的情況，大部分情況下可以了解糞石實(shí)際大小，松懈過程輕柔且穩(wěn)定地由糞石周圍向開口呈“擠痘痘”方式進(jìn)行，通過此方法約有半數(shù)憩室糞石能松解成功，由于松解糞石需要增加診查時間，護(hù)士了解配合重點(diǎn)，可節(jié)約時間并增加糞石松解的成功率。

6.3 大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療護(hù)理配合的難點(diǎn)

雖然有半數(shù)的大腸憩室糞石嵌頓通過“擠痘痘”方式能順利松解，但是首次松解不成功的憩室糞石則存在憩室周圍黏膜因反復(fù)擠壓出血水腫（圖3）、開口過小無法松解的情況，此時則使用活檢鉗鉗瓣閉合狀態(tài)越過開口后緩緩打開，護(hù)士需熟練掌握活檢鉗的使用技巧，快速靈活旋轉(zhuǎn)活檢鉗，使其可以對準(zhǔn)糞石稍凹陷部位或較細(xì)部分反復(fù)鉗夾，可使糞石逐步分塊而完全取出或使其結(jié)構(gòu)松散破壞，逐漸變小，加快其排出。由于憩室病變部位肌層缺失，壁薄，操作過程必須動作輕柔，質(zhì)地堅硬的結(jié)石難以奏效，不宜勉強(qiáng)，以免穿孔出血。而松解過程花費(fèi)一定的時間，需要護(hù)士耐心和醫(yī)生配合操作，并及時觀察麻醉患者生命體征情況，清醒患者隨時詢問患者有無明顯腹部疼痛。通過大腸憩室糞石嵌頓松解治療術(shù)后護(hù)理和隨訪，我們發(fā)現(xiàn)松解成功后與憩室糞石嵌頓直接相關(guān)的癥狀如腹痛可消失或明顯好轉(zhuǎn)，即使松解不成功的糞石也因?yàn)榧S石結(jié)構(gòu)被破壞，仍有部分糞石能自行排出，患者癥狀也有改善。故此內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓使用一些方法予以松解有較大的臨床意義，護(hù)士應(yīng)掌握護(hù)理配合難點(diǎn)，配合嫻熟，是大腸憩室糞石嵌頓內(nèi)鏡下松解治療成功的關(guān)鍵。

1-1 開口較大的糞石 2-1 開口較小的糞石3-1 開口小的糞石

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