胡瓊 劉健龍 李先斌 宋春榮

傷口感染是小兒骨科的常見疾?。?］，特別是骨關節(jié)化膿性感染較多。隨著抗菌藥物的廣泛使用以及耐藥菌株的不斷變化，感染的病因、流行病學和病原菌種類也發(fā)生了變化［2］。為了解本地區(qū)小兒骨科患兒創(chuàng)傷及術(shù)后傷口感染的細菌分布及耐藥情況，本研究收集湖南省兒童醫(yī)院骨科送檢的傷口分泌物樣本，分析檢出病原菌分布和耐藥性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集2018年1月— 2019年12月湖南省兒童醫(yī)院骨科送檢的傷口分泌物共864份。

1.2 儀器與試劑 VITEK2-compact全自動微生物分析系統(tǒng)及配套試劑和藥敏卡片，MALDI-TOF MS全自動質(zhì)譜儀及配套試劑（法國生物梅里埃公司）；DL-96A全自動藥敏分析儀及配套試劑和板卡（珠海迪爾生物公司）。哥倫比亞血瓊脂平板購自鄭州人福博賽生物公司。

1.3 質(zhì)量控制（質(zhì)控）菌株：大腸埃希菌ATCC8739、ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.4 細菌鑒定及藥敏試驗 使用配套稀釋液配制菌液，使用專用藥敏板進行細菌培養(yǎng)；采用全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗；藥敏結(jié)果按2018年美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標準判定。

1.5 倫理學 本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：HCHLL-2021-46），所有檢測均獲得過患兒監(jiān)護人的知情同意。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.5軟件錄入數(shù)據(jù)，對菌株分布和藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 共送檢864份傷口分泌物標本，檢出103株病原菌，陽性檢出率為11.92%。其中革蘭陽性（Gram positive，G+）球菌68株（占66.02%），革蘭陰性（Gram negative，G-）桿菌34株（占33.01%），真菌1株（占0.97%）；檢出率前3位的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。見表1。

表1 骨科患兒傷口分泌物中檢出的103株病原菌分布

2.2 藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率較高，對復方新諾明、慶大霉素、利福平和氟喹諾酮類的敏感率較高，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素、萬古霉素耐藥的菌株。見表2。

表2 主要革蘭陽性（G+）球菌藥敏試驗結(jié)果

2.2.2 主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、替加環(huán)素天然耐藥，對氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑類藥物和喹諾酮類藥物耐藥率為0%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南敏感率較高。見表3。

表3 主要革蘭陰性（G-）桿菌藥敏試驗結(jié)果

2.2.3 耐藥菌株檢出率 2018年1月— 2019年12月本院骨科患兒傷口分泌物培養(yǎng)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistantStaphylococcus aureus，MRSA）26株，在金黃色葡萄球菌中的檢出率為42.6%（26/61），明顯高于本院MRSA檢出率（25.2%）。

3 討論

兒童天性好動且缺乏自我保護能力，骨科患兒在小兒外科中尤為常見?？咕幬锏膹V泛應用和不規(guī)范的標本采集嚴重影響了骨科傷口分泌物病原菌的檢出率。本研究顯示，本院骨科2018—2019年共送檢864份傷口分泌物樣本，檢出病原菌103株（檢出率11.92%），低于張靜會和岳福仁［3］報道的34.91%，其原因可能為骨科送檢傷口分泌物主要為膿液，而膿液主要是炎癥組織壞死的溶解產(chǎn)物，尤其是陳舊性膿液，細菌被大量中性粒細胞吞噬，已基本死亡。另外骨科送檢的閉合性傷口膿性分泌物也可能為厭氧菌感染，對采集方法與標本運送都有嚴格的要求，常規(guī)培養(yǎng)厭氧菌一般無法生長。此外，還有可能與使用抗菌藥物后抑制細菌生長有關。因此，建議臨床在使用抗菌藥物前取靠近組織的新鮮分泌物及時送檢，對開放性傷口先用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除大部分定植菌群，從而提高病原菌檢出率。

本研究結(jié)果顯示，本院骨科患兒傷口分泌物培養(yǎng)檢出病原菌以G+球菌為主，與王燕等［4］和劉鳳群與劉小萍［5］報道一致。在分離出的病原菌中，金黃色葡萄球菌檢出率最高（占59.22%），與文獻報道G-桿菌居首位不符［6-7］。由此可見，不同年齡與地區(qū)骨科患兒的傷口分泌物培養(yǎng)病原菌存在差異。此外，本研究結(jié)果表明，骨科分泌物培養(yǎng)分離病原菌中檢出10種G-菌株，5種G+菌株，還有1株真菌，可見骨科患兒傷口分泌物培養(yǎng)分離的病原菌種類多樣，其中有部分為條件致病菌，其致病原因與機體免疫力降低有關，提示臨床應做好感染控制。

藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率達97.9%，因此，臨床用藥不推薦青霉素類。此外，本研究中骨科病區(qū)MRSA檢出率為42.6%，明顯高于文獻報道［3，8］，也明顯高于全院MRSA檢出率（25.2%），提示骨科病區(qū)多重耐藥菌感染嚴重，當出現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染時，臨床醫(yī)生應首先考慮MRSA。雖然金黃色葡萄球菌對氟喹諾酮類抗菌藥物的敏感率高，但此類藥物有可能影響兒童軟骨發(fā)育，因此兒童用藥存在一定局限性，針對MRSA目前推薦兒童使用的抗菌藥物主要是利奈唑胺和萬古霉素。同時還應當做好隔離，加強工作人員的手衛(wèi)生，重視感染控制工作。

本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，分離出的銅綠假單胞菌對頭孢曲松和復方新諾明的耐藥率分別為100.0%、90.0%，分析原因可能與本院骨科醫(yī)生習慣性用藥有關。此外，有文獻表明，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均顯示出較強的耐藥性，且有高突變特性，可見銅綠假單胞菌泛耐藥導致的難治性和致死性給臨床治療帶來很大困難，因此多種抗菌藥物聯(lián)合使用是治療感染的必要方式［9-10］。本研究中銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率達到40%，建議臨床醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物并及時調(diào)整用藥方案，對重癥患兒也可選用碳青霉烯類抗菌藥物、含酶抑制劑藥物或聯(lián)合用藥以達到預期療效，避免習慣性用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，本院骨科患兒傷口分泌物主要檢出金黃色葡萄球菌感染，且MRSA檢出率較高，臨床醫(yī)生應在使用抗菌藥物前對創(chuàng)面進行清理，正確取材并及時送檢培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇有效抗菌藥物。同時應加強醫(yī)院感染控制意識和消毒隔離措施，有效防止耐藥菌株的產(chǎn)生或播散。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突