部隊(duì)某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷疼痛管理態(tài)度及知識(shí)水平調(diào)查分析

周林，何亞倫，胡晶，魏萍，劉洋，周嵐

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷［1］。數(shù)據(jù)顯示，在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，僅25%的傷員疼痛得到及時(shí)控制［2］。 戰(zhàn)傷疼痛若不能有效緩解，不僅削減戰(zhàn)斗力，且急性疼痛易轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，嚴(yán)重影響傷員康復(fù)［3］。 疼痛管理是指以達(dá)到疼痛治療的最佳效果為目的，對(duì)止痛治療進(jìn)行組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制［4］。 美軍在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（TCCC）體系中強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛管理的核心內(nèi)容并制定基本流程及應(yīng)用對(duì)象［5］。 目前我軍戰(zhàn)傷疼痛管理體系尚處于理論階段，缺少戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)掌握情況數(shù)據(jù)，尤其是戰(zhàn)地救護(hù)人員的戰(zhàn)傷管理水平情況［6］。 因此，本研究通過(guò)了解某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)戰(zhàn)傷疼痛管理態(tài)度以及疼痛相關(guān)知識(shí)掌握現(xiàn)況，為我軍戰(zhàn)傷疼痛管理體系構(gòu)建及培訓(xùn)方案制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過(guò)便利抽樣法，對(duì)上海某部隊(duì)三甲醫(yī)院169名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生或護(hù)士；（2）目前或曾經(jīng)在臨床一線工作；（3）工作年限≥1 年；（4）自愿參加本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修的醫(yī)生或護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 在取得授權(quán)后，參考北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院研制的疼痛管理態(tài)度和知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷一般資料部分［7］，對(duì)本研究對(duì)象的一般資料及戰(zhàn)傷疼痛管理經(jīng)歷進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 疼痛管理知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷（knowledge and attitudes survey regarding pain， KASRP） KAS?RP 問(wèn)卷由美國(guó)學(xué)者Ferrell 和McCaffery 根據(jù)相關(guān)疼痛指南設(shè)計(jì)。 本研究選用于文華等［7］漢化修訂的2014 版KASRP（Cronbach′s α 系數(shù)為0.736，內(nèi)容效度0.97）。 問(wèn)卷1 ～22 為是非題，23 ～37 為單選題，38 ～39 為案例分析，共41 個(gè)條目，涵蓋疼痛評(píng)估處理、用藥原則及情景模擬等。 問(wèn)卷正確率 ＝（答對(duì)條目數(shù)／ 總條目數(shù)） ×100%，正確率＞80%為合格，表明研究對(duì)象疼痛管理態(tài)度、疼痛知識(shí)掌握較好［8］；每個(gè)條目的答對(duì)（錯(cuò)）人數(shù)比率＝［某條目答對(duì)（錯(cuò)）的人數(shù)／ 總?cè)藬?shù)］ ×100%。

1.2.3 調(diào)查方法 向研究對(duì)象解釋本研究目的及意義，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)自愿掃描問(wèn)卷星鏈接，由研究者協(xié)助及監(jiān)督完成問(wèn)卷的填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)取后臺(tái)數(shù)據(jù)，問(wèn)卷完成率低于90%視為無(wú)效問(wèn)卷，予以剔除。 使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)、方差分析、LDS 事后比較（post hoc tests，PHT）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戰(zhàn)傷疼痛管理知識(shí)需求調(diào)查結(jié)果

本研究共調(diào)查169 名醫(yī)務(wù)人員，有效回收問(wèn)卷169 份，回收率為100%。 本研究中該部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在校期間、工作后接受一般疼痛管理知識(shí)教育比例較高，但大多數(shù)人員在校或工作后未接受戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)教育。 該部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各類戰(zhàn)傷疼痛管理知識(shí)了解需求超過(guò)70%，但無(wú)途徑可獲取戰(zhàn)傷疼痛管理知識(shí)。 見(jiàn)表1。

表1 某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)務(wù)人員對(duì)戰(zhàn)傷疼痛管理知識(shí)需求

2.2 臨床疼痛管理實(shí)踐現(xiàn)況

本調(diào)查中絕大多數(shù)部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在臨床疼痛管理實(shí)踐中會(huì)使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行常規(guī)篩查、評(píng)估、記錄，主動(dòng)向患者進(jìn)行疼痛知識(shí)健康教育，但仍有33.1%的人員認(rèn)為使用疼痛評(píng)估工具存在困難，見(jiàn)表2。

表2 某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)務(wù)人員臨床疼痛管理現(xiàn)況

2.3 疼痛管理態(tài)度和知識(shí)調(diào)查結(jié)果

疼痛管理知識(shí)的平均正確率為50.56%，所有人員均未合格（正確率＞80%為合格），半數(shù)以上人員正確率波動(dòng)在40% ～60%（見(jiàn)表3）。 41 個(gè)問(wèn)題僅7 項(xiàng)正確率合格，正確率最低的3 題分別為實(shí)際案例分析題39、38 及17 題，正確率分別為5.92%、13.61%及8.88%。

表3 某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)護(hù)人員KASRP 問(wèn)卷正確率人數(shù)分布情況

2.4 疼痛管理知識(shí)掌握情況比較

2.4.1 不同人口學(xué)特征的某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)掌握情況比較 本次調(diào)查中，不同年齡段、性別、學(xué)歷、職稱、所從事崗位、專業(yè)工作年限、崗位工作年限醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)答對(duì)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 不同人口學(xué)特征的某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)正確率比較（±s）

表4 不同人口學(xué)特征的某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)正確率比較（±s）

指標(biāo)分組人數(shù) 正確率（%） t／F 值 P 值年齡≤25 歲5746 ±86.819 ＜0.01 26 ～30 歲5151 ±8 31 ～35 歲2253 ±11 36 ～40 歲2657 ±7 41 ～45 歲953 ±11＞45 歲452 ±14性別男3654 ±92.399 0.018女13350 ±9學(xué)歷大專6447 ±89.740 ＜0.01本科7251 ±10研究生及以上3356 ±9職稱初級(jí)職稱12048 ±912.157 ＜0.01中級(jí)職稱3756 ±8高級(jí)職稱1254 ±11崗位醫(yī)生3656 ±93.820 ＜0.01護(hù)理13349 ±9本專業(yè)工作年限 ≤5 年7947 ±86.836 ＜0.01 6 ～10 年4453 ±9 11 ～15 年2655 ±10 16 ～20 年1453 ±10＞20 年656 ±13

2.4.2 不同經(jīng)歷的部隊(duì)某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛管理知識(shí)掌握情況比較 本研究中，進(jìn)行臨床疼痛常規(guī)篩查和評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)正確率較高，與未進(jìn)行臨床疼痛常規(guī)篩查和評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同學(xué)習(xí)或工作經(jīng)歷對(duì)疼痛知識(shí)正確率無(wú)顯著影響。 見(jiàn)表5。

表5 不同學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷的某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)務(wù)人員KASRP 問(wèn)卷答對(duì)率比較（±s）

表5 不同學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷的某部隊(duì)醫(yī)院169 名醫(yī)務(wù)人員KASRP 問(wèn)卷答對(duì)率比較（±s）

注：KASRP 問(wèn)卷為疼痛管理知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷

指標(biāo)分組 人數(shù) 正確率（%） t／F 值 P 值在校接受戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)教育 有2148 ±11－1.161 0.247無(wú)14851 ±9工作后接受戰(zhàn)傷疼痛管理知識(shí)教育有2849 ±11－0.713 0.477無(wú)14151 ±9各種渠道獲取戰(zhàn)傷疼痛知識(shí) 有4152 ±91.119 0.265無(wú)12850 ±9戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)培訓(xùn)必要性有12851 ±100.825 0.410無(wú)4149 ±9疼痛評(píng)估工具的實(shí)際應(yīng)用有14551 ±90.176 0.860無(wú)2250 ±9臨床疼痛常規(guī)篩查和評(píng)估有14951 ±102.082 0.039無(wú)2046 ±8臨床疼痛狀況記錄有15151 ±9－0.058 0.954無(wú)1851 ±9臨床疼痛知識(shí)健康教育有15251 ±90.551 0.582無(wú)1749 ±10

3 討論

3.1 戰(zhàn)傷疼痛教育態(tài)度及需求現(xiàn)況

部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員是戰(zhàn)場(chǎng)及后方救援的中堅(jiān)力量，掌握戰(zhàn)傷疼痛管理相關(guān)知識(shí)對(duì)提升我軍后勤人員救援能力及保證戰(zhàn)場(chǎng)作戰(zhàn)能力具有重要意義。 本研究中，某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)在?；蚬ぷ髌陂g從未有過(guò)戰(zhàn)傷疼痛管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，也缺乏學(xué)習(xí)途徑，這與某些研究結(jié)果一致，戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)學(xué)習(xí)途徑十分匱乏［9］。 而在本次調(diào)查中，128 名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為十分有必要進(jìn)行戰(zhàn)傷疼痛教育，尤其對(duì)用藥、治療、護(hù)理及處理流程的培訓(xùn)表現(xiàn)出強(qiáng)烈需求。

目前我軍出臺(tái)戰(zhàn)傷疼痛管理專家共識(shí)，對(duì)戰(zhàn)傷疼痛分級(jí)管理給出建議，但還沒(méi)有詳細(xì)方案。 美軍戰(zhàn)傷疼痛分級(jí)管理詳細(xì)闡述了不同情境下疼痛管理角色、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用方法等，內(nèi)容簡(jiǎn)明且實(shí)用性較強(qiáng)，具有實(shí)際參考價(jià)值［10］。 我軍疼痛管理裝備已配備對(duì)乙酰氨基酚、嗎啡等基本鎮(zhèn)痛藥物，各級(jí)人員需了解各類鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法［11］。 相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)水平現(xiàn)況及需求，細(xì)化戰(zhàn)傷疼痛管理流程，完善戰(zhàn)傷疼痛管理專家共識(shí)。

3.2 臨床疼痛管理知識(shí)掌握及實(shí)踐現(xiàn)況

本次調(diào)查結(jié)果顯示169 名部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)的平均正確率僅為50.56%，該部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員疼痛知識(shí)掌握為一般水平［7，12］。 但根據(jù)Ferrell 和MeCaffery 設(shè)定的KASRP 問(wèn)卷合格標(biāo)準(zhǔn)（正確率應(yīng)為80%），所有人員均未及格，這表明本調(diào)查中部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛知識(shí)教育掌握不到位，需加強(qiáng)培訓(xùn)與考核。

在疼痛管理實(shí)踐中，對(duì)于原因明確的疼痛，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員能夠給予鎮(zhèn)痛治療，但鎮(zhèn)痛是否及時(shí)、到位以及如何選用鎮(zhèn)痛藥物仍缺乏規(guī)范化培訓(xùn)［13］。 本研究中80%以上的醫(yī)務(wù)人員臨床疼痛管理行為自評(píng)較為滿意，認(rèn)為會(huì)在臨床實(shí)踐中規(guī)范化進(jìn)行疼痛評(píng)估、篩查、記錄與教育。 但實(shí)際案例分析題38題、39 題和17 題，測(cè)評(píng)如何評(píng)估及處理患者疼痛，正確率均較低。 而在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，傷員的疼痛處理比臨床更為復(fù)雜，需對(duì)實(shí)際環(huán)境、傷情、藥物等迅速做出判斷。 因此對(duì)于部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員，戰(zhàn)傷疼痛管理培訓(xùn)需緊密結(jié)合實(shí)踐并重視實(shí)踐考核，模擬各類戰(zhàn)創(chuàng)傷情景，對(duì)相應(yīng)人員定期進(jìn)行理論及實(shí)踐培訓(xùn)考核，從而培養(yǎng)理論扎實(shí)、操作一流的戰(zhàn)傷疼痛管理人員。

3.3 創(chuàng)新戰(zhàn)傷疼痛培訓(xùn)方案、實(shí)施分級(jí)管理培訓(xùn)

本研究結(jié)果中不同層級(jí)、不同背景的部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疼痛知識(shí)的掌握有所差距，學(xué)歷碩士及以上、中級(jí)職稱、工作年限在11 ～15 年的醫(yī)務(wù)人員正確率更高，且醫(yī)生的正確率顯著高于護(hù)士。 而對(duì)于某些特殊知識(shí)點(diǎn)，大部分醫(yī)務(wù)人員仍停留在傳統(tǒng)認(rèn)知上，如17 題考察對(duì)不明原因的急性疼痛的認(rèn)識(shí)和處理，僅8.88%人員給出正確答案。 4 題考察疼痛評(píng)估及中重度疼痛對(duì)患者的影響，僅24.85%答案正確。 這樣的結(jié)果表明該部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)于急性疼痛、疼痛評(píng)估及影響掌握嚴(yán)重不到位。

目前疼痛管理規(guī)范中已明確，對(duì)于一些急癥如骨折、梗阻或穿孔等引起的疼痛，及時(shí)鎮(zhèn)痛可幫助患者配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查找到病因［14］。 但教科書(shū)目前未更新該知識(shí)點(diǎn)，仍建議明確病因后鎮(zhèn)痛，忽略了患者的主觀感受，較多醫(yī)務(wù)人員不接受給予患者及時(shí)鎮(zhèn)痛的診療方案［15］。 因此，對(duì)部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床疼痛管理培訓(xùn)是有積極意義的，需注意相關(guān)知識(shí)點(diǎn)更新，尤其是在急性疼痛處理、疼痛評(píng)估與記錄及鎮(zhèn)痛理念上，制定適合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的疼痛管理策略，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疼痛評(píng)估、處理的傳統(tǒng)思維［16］。其次在培訓(xùn)方案上，可根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象能級(jí)、職責(zé)及分工不同進(jìn)行分級(jí)特性化培訓(xùn)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中低學(xué)歷或職稱、工作時(shí)間短的醫(yī)務(wù)人員及護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核，提升部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷疼痛管理水平。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)該部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員幾乎未接受過(guò)系統(tǒng)的戰(zhàn)傷疼痛管理培訓(xùn)，對(duì)戰(zhàn)傷疼痛管理教育需求強(qiáng)烈且態(tài)度積極。 雖然醫(yī)務(wù)人員有過(guò)疼痛知識(shí)教育經(jīng)歷，但對(duì)疼痛專業(yè)知識(shí)掌握較差且臨床實(shí)踐效果不佳，尤其對(duì)于急性疼痛評(píng)估及處理仍停留在傳統(tǒng)認(rèn)知上。 有效的戰(zhàn)傷疼痛管理可提高我軍作戰(zhàn)實(shí)力，對(duì)應(yīng)我軍新型作戰(zhàn)方式及設(shè)備藥物更新，目前急需制定詳細(xì)的戰(zhàn)傷疼痛管理培訓(xùn)方案，并對(duì)各級(jí)備戰(zhàn)人員進(jìn)行戰(zhàn)傷疼痛知識(shí)培訓(xùn)及模擬實(shí)踐考核。