急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

畢寧 安小梅 王菁 陳會(huì)

[摘要] 目的 分析急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供參考。 方法 采用回顧性研究方法，選取2014年2月至2019年10月在黃岡市中心醫(yī)院住院治療的急性上消化道出血患者703例作為研究對(duì)象，依據(jù)是否發(fā)生肺部感染，分為合并肺部感染組（n=116）和非合并肺部感染組（n=587）。調(diào)查合并肺部感染組患者的病原菌分布，分析比較兩組患者臨床特點(diǎn)，Logistic回歸分析急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的影響因素。 結(jié)果 納入的急性上消化道出血患者中，116例合并肺感染，占16.5%;合并肺部感染組患者分離出大腸埃希菌23株，銅綠假單胞菌22株，肺炎克雷伯菌12株，肺炎鏈球菌7株等。單因素分析顯示合并肺部感染組患者在年齡≥60歲、意識(shí)障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病方面高于非合并肺部感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。納入上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量構(gòu)建Logistic多因素回歸方程結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、意識(shí)障礙、休克是肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 急性上消化道出血患者易發(fā)生肺部感染，年齡≥60歲、意識(shí)障礙及休克是急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 急性上消化道出血;肺部感染;病原菌;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R573.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）28-0059-04

Analysis on the clinical characteristics and risk factors of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding

BI Ning1? ?AN Xiaomei2? ?WANG Jing1? ?CHEN Hui1

1.Department of Gastroenterology， Huanggang Central Hospital in Hubei Province， Huanggang? ?438000， China; 2.Blood Purification Center， Huanggang Central Hospital in Hubei Province， Huanggang? ? 438000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and risk factors of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding， so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 703 patients with acute upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized in Huanggang Central Hospital from February 2014 to October 2019 were selected as the study subjects of a retrospective study. They were divided into the combined pulmonary infection group（n=116） and the non-combined pulmonary infection group （n=587） based on whether they were suffering from pulmonary infection. The pathogenic bacteria distribution of patients in the combined pulmonary infection group was investigated， and the clinical characteristics of patients in both groups were analyzed and compared. The factors influencing the occurrence of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding were analyzed by logistic regression analysis. Results In all of the included patients with acute upper gastrointestinal bleeding， 116 cases were combined with pulmonary infection， accounting for 16.5%. 23 strains of Escherichia coli， 22 strains of Pseudomonas aeruginosa， 12 strains of Klebsiella pneumoniae， and 7 strains of Streptococcus pneumonia were isolated from the patients in the combined pulmonary infection group. Univariate analysis showed that the proportions of patients with age ≥60 years， consciousness disorders， shock， and chronic obstructive pulmonary disease was higher in the combined pulmonary infection group than those in the non-combined pulmonary infection group， with statistically significant differences （P<0.05）. A logistic multivariate regression equation was constructed by including the indicators with statistically significant differences in the above univariate analysis as independent variables， and the results showed that the age≥60 years， consciousness disorders and shock were the riskfactors of pulmonary infection（P<0.05）. Conclusion Patients with acute upper gastrointestinal bleeding are prone to develop pulmonary infection， and age≥60 years， consciousness disorders and shock are risk factors for pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding; Pulmonary infection; Pathogenic bacteria; Risk factors

急性上消化道出血是常見的急危重癥之一，成年人發(fā)病率為每年（100～180）/10萬[1]，病死率為2%以上[2]。急性上消化道出血患者，由于全身狀況較差，及臥床、嘔血時(shí)誤吸等因素，易發(fā)生肺部感染。有研究顯示，肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者是發(fā)生肺部感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[3]，Child-Pugh分級(jí)越高[4]，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)越高。目前國內(nèi)外有關(guān)研究較少。本研究就急性上消化道出血合并肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究其發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2019年10月在黃岡市中心醫(yī)院住院治療的急性上消化道出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②臨床診斷為急性上消化道出血，符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn);③住院期間行電子胃鏡檢查且明確急性上消化道出血病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療或自行出院者;②發(fā)生消化道出血前即合并肺部感染者;③病例資料不完整者。最終納入急性上消化道出血患者703例，男401例，女302例，年齡18～91歲，平均（58.6±13.7）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入的急性上消化出血患者，依據(jù)是否發(fā)生肺部感染，分為合并肺部感染組（n=116）和非合并肺部感染組（n=587）。依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查等，參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[5]和《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肺部感染。

1.2 方法

本研究是回顧性研究，詳細(xì)記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、出血病因、體重、意識(shí)障礙、休克、是否發(fā)病后24 h內(nèi)入院、輸血治療、急診胃鏡、內(nèi)鏡下止血治療、合并基礎(chǔ)疾病等情況。合并肺部感染的患者記錄發(fā)熱、呼吸道癥狀體征、降鈣素原（PCT）、胸部影像學(xué)資料、病原菌分布等肺部感染相關(guān)臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，方差齊性的兩樣本組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并肺部感染患者的臨床特點(diǎn)

703例納入的急性上消化道出血患者中，116例合并肺部感染，占16.5%，其中男71例，女45例，年齡24～90歲，平均（59.45±15.69）歲。合并肺部感染患者中高熱23例，中等度發(fā)熱27例，低熱31例，無發(fā)熱35例;有較明顯咳嗽、咳痰癥狀67例;肺部聽診可聞及實(shí)性啰音78例;出現(xiàn)呼吸困難18例;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高73例，下降21例;PCT升高103例;胸部CT或X線片顯示雙肺感染87例，單側(cè)肺部22例，多數(shù)呈斑片狀浸潤或葉段實(shí)變，合并胸腔積液31例。

2.2 病原菌分布

急性上消化道出血合并肺感染患者中，79例臨床分離出病原菌，剔除同一患者分離出的重復(fù)菌株，共收集89株。見表1。以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌最為常見。標(biāo)本分布顯示痰液占75株（84.3%）、血液12株（13.5%）、胸腔積液液2株（2.2%）。

2.3 兩組患者臨床特征及單因素分析

單因素分析顯示，合并肺部感染組患者在年齡≥60歲、意識(shí)障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病方面高于非合并肺部感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 急性消化道出血患者發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將患者是否發(fā)生肺部感染作為因變量，納入上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量構(gòu)建Logistic多因素回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、意識(shí)障礙、休克是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較

合并肺部感染組中住院期間死亡患者為16例，占13.8%，非合并肺部感染組為23例，占3.9%，合并肺部感染組住院期間死亡率高于非合并肺部感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.025，P<0.001）。合并肺部感染組住院天數(shù)為（17.61±4.32）d，長于非合并肺部感染組的（13.61±4.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.478，P<0.001）。

3 討論

本研究納入的急性上消化道出血患者中，合并肺部感染的患者占16.5%。顯示肺部感染在急性上消化道出血患者中較為常見，需引起重視。吳國榮等[7]研究顯示，老年急性上消化道出血患者中，發(fā)生肺部感染患者占25.0%，高于本研究的16.5%。原因可能與其納入患者為老年患者，更易發(fā)生肺部感染有關(guān)，也可能與兩個(gè)研究納入患者的病情、樣本量及治療手段的不同有關(guān)。急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的具體原因不詳，可能與急性上消化道出血患者全身狀況較差、意識(shí)障礙時(shí)誤吸等因素有關(guān);在肝硬化靜脈曲張性出血患者中，由于肝功能減退、門-體分流形成等因素，易出現(xiàn)腸道細(xì)菌的大量繁殖及易位，進(jìn)而出現(xiàn)感染[8]。本研究納入患者中，部分無發(fā)熱、咳嗽及白細(xì)胞升高等肺部感染的臨床表現(xiàn)，易漏診，需結(jié)合PCT監(jiān)測(cè)及肺部影像學(xué)檢查以利于肺部感染診斷。

本研究中，合并肺部感染患者病原菌分布革蘭陰性桿菌67株（75.3%），以革蘭陰性菌為主，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌最為常見。趙玉杰等[9]研究顯示，肺部患者病原菌以革蘭陰性菌占71.0%，其中以肺炎克雷伯菌最常見。本研究中，病原菌分布革蘭陰性比例稍高，且以大腸埃希菌最常見，可能與急性上消化道出血患者發(fā)生胃腸道嘔吐物誤吸及腸道細(xì)菌的大量繁殖及易位，進(jìn)而出現(xiàn)肺部感染有關(guān)。有研究顯示，隨著頭孢菌素類藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，影響患者抗感染治療效果及患者存活率[10]，急性上消化道出血合并肺部感染患者病原菌以大腸埃希菌最為常見，抗感染治療藥物的選擇應(yīng)考慮其特點(diǎn)，以提高抗感染治療效果及患者存活率。本研究為單中心研究，納入的肺部感染患者樣本量較少，且少部分患者未行病原菌相關(guān)檢查等，需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、意識(shí)障礙及休克是急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。老年人器官衰老，免疫功能下降，肺生理性功能減退，肺泡逐漸萎縮及通氣下降致使肺組織順應(yīng)性下降，呼吸道清除能力差，自然防御能力下降，且老年人多患有慢性肺部疾病，呼吸系統(tǒng)存在慢性炎癥，呼吸道分泌物咳出困難，更易發(fā)生肺部感染[11-13]。意識(shí)障礙的患者因自主咳嗽反射減弱及長期臥床易出現(xiàn)墜積性肺部感染;意識(shí)障礙的患者常發(fā)生胃內(nèi)容物反流及誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[14]。休克時(shí)患者免疫功能下降，且腸道供血減少，腸道黏膜屏障功能減弱，易出現(xiàn)腸道細(xì)菌的大量繁殖及易位，進(jìn)而發(fā)生感染。國外有研究[15]顯示，從發(fā)生感染的源頭開始規(guī)避，從有效治療到積極預(yù)防，多途徑的降低肺部感染發(fā)生率，能提高患者生存率。對(duì)于急性上消化道出血患者，積極治療，減少意識(shí)障礙及休克的發(fā)生，從發(fā)生感染的源頭開始規(guī)避，減少肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，急性上消化道出血患者中，發(fā)生肺部感染較為常見;合并肺部感染患者的病原菌分布以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌最為常見;年齡≥60歲、意識(shí)障礙及休克是急性上消化道出血患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2021-05-28）