潘志燕 馬旭亮 代福月 王云肖 孫紅蕾 王鈺寧

[關(guān)鍵詞]髁突骨折;保守治療;手術(shù)治療;下頜骨;內(nèi)固定

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0090-04

Retrospective Analysis of Different Treatment Options and Curative Effects of Condyle Fractures

PAN Zhi-yan1，MA Xu-liang2，DAI Fu-yue1 ，WANG Yun-xiao3，SUN Hong-lei4， WANG Yu-ning5

（1.Department of Stomatology，the Third Hospital of Xingtai City，Xingtai 054000， Hebei，China;2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000， Hebei，China;3. Department of Stomatology，Xingtai People's Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;4.Department of Oral Medicine，Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;5.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College，Xingtai 054000， Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the difference in curative effect between conservative treatment and surgical treatment in children with condylar fractures. Methods? The medical records of 90 children with condyle fractures treated in the department of stomatology of xingtai third hospital from May 2018 to May 2019 were selected for retrospective analysis. All children were divided into a control group and an observation group according to the difference of treatment methods， with 45 cases in the control group and 45 cases in the observation group. The control group used surgical treatment， and the observation group used conservative treatment. Compare the treatment effects， imaging results classification， mandibular three-dimensional reconstruction indexes， mandibular motor function， and adverse reactions of the two groups. Results? The effective rate of treatment in the observation group was 93.33%， and that in the control group was 88.89%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The effective rate of imaging changes in the observation group was 91.11%， and the effective rate of imaging changes in the control group was 86.67%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Six months after treatment， there was no significant difference in the depth of the temporomandibular joint between the two groups （P>0.05）. The transverse diameter of the condyle of the observation group was higher than that of the control group， and the width of the condyle and the deviation of bony mental point were lower than those of the control group （P<0.05）. Six months after treatment， the mouth opening of the observation group was greater than that of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment （P>0.05）. Two years after treatment， all children recovered well， with an average maximum mouth opening of （42.81±3.92） mm. Conclusion? For pediatric patients with condylar fractures， conservative treatment methods can obtain similar effects as surgical treatments. Conservative treatment methods have more advantages in improving the children's mandibular motor function and maintaining the symmetry of the mandible.

Key words： condyle fracture; conservative treatment; surgical treatment; mandible; internal fixation

髁突骨折屬于人體下頜骨骨折中占比最高的一類，有統(tǒng)計結(jié)果顯示，人群下頜骨骨折中髁突骨折的比例可逼近40%，因此，針對髁突骨折的研究已成為醫(yī)學(xué)重點科研方向之一[1]。根據(jù)患者個體骨折線的位置以及水平差異，髁突骨折又可以細(xì)分為囊內(nèi)骨折、頸部骨折以及頸下骨折三種亞型，其中以囊內(nèi)骨折的構(gòu)成比最高，接近65%[2-3]。髁突骨折對于兒童發(fā)育的影響較大，該類骨折的部位屬兒童下頜骨發(fā)育過程中的核心，另外，也是局部運動的樞紐，若該類骨折處理不當(dāng)，容易誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、關(guān)節(jié)強直等，甚至有造成下頜骨發(fā)育障礙[4]。國外的研究結(jié)果顯示，髁狀突是人體下頜骨生長以及發(fā)育的核心區(qū)域，該部位的改建以及重生能力很強，尤其是兒童髁突骨折人群，具有極強的生長發(fā)育潛能，這也成為兒童發(fā)生該類骨折后可使用保守治療的理論基礎(chǔ)[5]。但是，對于國內(nèi)兒童髁骨骨折的患者，應(yīng)采用手術(shù)治療方式還是保守治療方式，目前仍然存在較大的爭議。有觀點認(rèn)為保守治療的方法操作較為便利，沒有手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，不另外增添組織損傷以及患者的痛苦，可保證骨折的恢復(fù)以及咬合關(guān)系。但也有專家認(rèn)為目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，骨折內(nèi)固定技術(shù)不斷完善，輔助固定材料也在持續(xù)更新，采取手術(shù)方法復(fù)位髁突骨折的軟硬組織已成為成熟的技術(shù)[6]。本研究回顧性分析邢臺市第三醫(yī)院口腔科治療的90例髁突骨折患兒的病歷資料，探討兩種治療方法的差異。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年5月-2019年5月在邢臺市第三醫(yī)院口腔科治療的90例髁突骨折患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法的差異將患兒分為對照組和觀察組。對照組：45例，男30例，女15例，平均年齡（7.37±3.36）歲，平均病程（2.22±1.08）d。受傷原因：摔傷39例，交通事故6例;囊內(nèi)骨折37例，囊外骨折8例，其中囊內(nèi)骨折依據(jù)Neff?s分類法：A型（骨折線未超過髁狀突頭部中線，升支高度未出現(xiàn)降低）2例，B型（骨折線超過髁狀突頭部中線，升支高度降低）32例，M型（髁狀突頭出現(xiàn)粉碎性骨折）3例。下頜升支高度降低（3.02±1.15）mm，髁突移位角度（10.06±5.69）°;觀察組：45例，男32例，女13例，平均年齡（6.98±3.22）歲，平均病程（2.72±1.11）d。受傷原因：摔傷37例，交通事故8例;囊內(nèi)骨折38例，囊外骨折7例，其中囊內(nèi)骨折依據(jù)Neff?s分類法：A型3例，B型31例，M型4例。下頜升支高度降低（3.06±1.09）mm，髁突移位角度（10.13±4.88）°。兩組患兒一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為新鮮髁突骨折后就診接受治療，患兒單側(cè)基部發(fā)生骨折，具有足夠的牙列恢復(fù)咬合關(guān)系;②患者年齡大于2周歲且小于13周歲，治療依從性好;③具備所使用治療方法的明確指征;④患兒家長明確研究目的及方法，簽署關(guān)于本研究的知情同意書;⑤關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)資料完善，包括實驗室數(shù)據(jù)，影像學(xué)數(shù)據(jù)等，可滿足分析需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒具有嚴(yán)重的咬合關(guān)系紊亂;②合并具有先天性顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂;③屬于髁突頭或者髁突頸部骨折;④同時參與其他醫(yī)學(xué)科研項目。本研究經(jīng)邢臺市第三醫(yī)院所轄醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并全程監(jiān)督執(zhí)行。

1.3 治療方法：對照組：采用手術(shù)治療方法，依據(jù)患兒的實際骨折情況，選擇穿腮腺入路。穿腮腺入路為：從耳垂下方0.5cm處再向下延伸4cm左右將皮膚切開，并逐層切開皮下組織，充分暴露腮腺。鈍性分離下頜骨后緣，注意在操作中保護(hù)面神經(jīng)。之后再深面分離到下頜骨后緣，將翼咬肌聯(lián)合韌帶的骨膜暴露。采用骨膜剝離器從升支后緣入路，沿著切口的長軸將咬肌剝離，暴露下頜升支的后緣，松解骨折的斷端。確定咬合關(guān)系恢復(fù)之后，進(jìn)行鈦板內(nèi)固定。術(shù)畢均通過十字繃帶加壓包扎，降低局部死腔形成的風(fēng)險。術(shù)后觀察患兒的咬合關(guān)系恢復(fù)情況，若出現(xiàn)恢復(fù)不佳則及時給予彈性頜間牽引;觀察組：使用保守治療的方法，首先制作患兒的上頜牙具模型，并以之為參考做上頜的牙合墊。利用自凝塑料將患側(cè)的磨牙區(qū)撐高2mm，放入牙合墊，之后將患側(cè)的下頜升支壓低。給予患兒常規(guī)全麻，上頜骨、下頜骨的四個區(qū)域附著齦和非附著齦結(jié)合部均植入牽引釘。術(shù)前利用影像學(xué)檢查結(jié)果明確牽引釘?shù)闹踩朦c，需避開患兒的牙根以及處于發(fā)育過程中的牙胚。在植入牽引釘后的第2天，將牙合墊戴入口中，利用彈性橡皮圈將牽引釘套住，進(jìn)行前牙區(qū)的彈性牽引。治療時間為6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果[5]：對治療后6個月的療效評價：顯效：患兒的面型對稱性良好，張口運動恢復(fù)到正常水平，上下牙咬合關(guān)系良好，張口度不低于35mm，未出現(xiàn)并發(fā)癥;有效：患兒的面型基本對稱，張口運動基本恢復(fù)到正常，上下牙咬合關(guān)系基本正常，張口度21～34mm，未出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥;無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/接受治療例數(shù)×100%。

1.4.2 影像學(xué)結(jié)果分級[5]：治療后6個月對患兒完成醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。完全改建：未見髁突變形，雙側(cè)髁突和下頜骨外形基本對稱;中度改建：髁突的輪廓清晰但形態(tài)不是十分規(guī)則;不良改建：髁突仍具有顯著的變形，外形異常。影像學(xué)改變有效率=（完全改建+中度改建）例數(shù)/接受治療例數(shù)×100%。

1.4.3 下頜骨三維重建指標(biāo)：治療后6個月，對患者進(jìn)行全頭部螺旋CT檢查，利用電腦軟件完成三維重建并計算顳下頜關(guān)節(jié)窩深度、髁突橫徑、髁突寬度及骨性頦點偏斜度。

1.4.4 下頜運動功能：治療前及治療后6個月，利用游標(biāo)卡尺測量患兒的張口度。

1.4.5 不良反應(yīng)情況：主要包括面神經(jīng)損傷及咬合關(guān)系紊亂等。

1.4.6 隨訪情況：術(shù)后2年的隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料結(jié)果使用（x?±s）表示，計數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后6個月療效比較，觀察組治療有效率93.33%，對照組為88.89%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組影像學(xué)結(jié)果分級比較：治療后6個月，觀察組的影像學(xué)改變有效率91.11%，對照組的影像學(xué)改變有效率86.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組下頜骨三維重建指標(biāo)比較：治療后6個月，兩組的顳下頜關(guān)節(jié)窩深度的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組的髁突橫徑高于對照組，髁突寬度、骨性頦點偏斜度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組下頜運動功能比較：治療后6個月，觀察組的張口度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較：治療過程中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.975，P>0.05）。見表5。

2.6 術(shù)后2年的隨訪情況：通過口服甲鈷胺或呋喃硫胺，所有發(fā)生面神經(jīng)損傷的對照組患兒面神經(jīng)功能障礙均治愈，未發(fā)生1例永久性面癱。90例患兒面部外形對稱，顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)髁突骨質(zhì)過度吸收，進(jìn)食疼痛等癥狀。未出現(xiàn)咬合功能紊亂和明顯的左右不對稱現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能異常和明顯的張口受限，未出現(xiàn)明顯的錯牙合畸形。所有患兒的最大張口度平均為（42.81±3.92）mm。

3? 討論

3.1 髁突骨折的臨床特性：髁突骨折是口腔頜面外科較為高發(fā)的骨折之一，由于外力作用的方向，大小以及性質(zhì)的差異，髁突骨折的病變嚴(yán)重程度，具體部位以及位移程度具有較大的個體差異[7-8]。兒童的口腔功能尚沒有徹底發(fā)育完成，特別是6歲以下的兒童，下頜內(nèi)尚具有恒牙胚，因此，在矯正過程中成人可用的頜間牽引、內(nèi)固定及牙弓夾板等，兒童均無法使用。兒童的恒牙萌出后，咬合關(guān)系逐漸穩(wěn)定，此時出現(xiàn)髁突骨折后，對咬合關(guān)系的處置重要性則相對下降[9]。發(fā)生髁突骨折的患兒若同時伴有下頜部位其他的骨折點，并存在顯著的錯位情況，則需要在全身麻醉下完成復(fù)位操作，并采用咬合導(dǎo)板，鋼絲等完成固定，促進(jìn)骨折的預(yù)后，適時開始恢復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)強直[10]。

本研究中所選擇的髁突骨折患兒均因外傷出現(xiàn)骨折，主要為摔傷以及交通事故，這與目前類似研究的結(jié)果接近[11]。當(dāng)今社會的交通工具數(shù)量增多，速度較快，交通事故的發(fā)生率較高。人體的下頜骨呈弓形，在受到外力作用之后，能量會直接傳遞到髁突部位，髁突部可因短時間內(nèi)的力量過于集中，彎曲過度等而發(fā)生骨折。在下頜骨中以髁突頸部最薄弱，因此，發(fā)生髁突頸部骨折的危險性也最高。本研究中所納入的患兒也以頸部骨折占據(jù)較大比例，骨折類型均為基部骨折，與其他研究的結(jié)果數(shù)據(jù)接近[12-13]。髁突骨折診斷目前主要以X線以及CT掃描為主，能夠較為清晰地顯示出髁突骨折的位移情況及與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，目前該類骨折的診斷準(zhǔn)確率極高。

3.2 兒童髁突骨折的治療：兒童髁突骨折的兩大類治療方式為手術(shù)和保守治療。以往有研究結(jié)果顯示，在醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療材料的限制下，采用手術(shù)的方法需嚴(yán)格控制禁忌證以及適應(yīng)證。近些年，內(nèi)固定技術(shù)在人體顱骨多種骨折的治療過程中愈發(fā)成熟，內(nèi)固定所選用的材料也在持續(xù)更新，這也促使頜面外科的技術(shù)提升，采用手術(shù)治療的方法逐漸在兒童髁突骨折的治療中普及[14-15]。本研究中，對照組采用的頜后穿腮腺術(shù)式是目前較為常用的方法。該種手術(shù)方法可以對喙突、髁突頸部及下頜支的骨折進(jìn)行修復(fù)。該種術(shù)式對于人體外貌的影響很低，切口與骨折端的距離近，能夠清楚地暴露出骨折端和周圍的組織情況，也不會對翼外肌、顳下頜關(guān)節(jié)囊構(gòu)成損傷，對于患兒術(shù)后關(guān)節(jié)運動的干擾程度較低，且可以有效防止張口活動受限或局部疼痛感發(fā)生。當(dāng)然，該種術(shù)式也存在固有的缺陷，由于操作需穿過腮腺組織，因此肯定會對腮腺構(gòu)成損傷，術(shù)后可發(fā)生涎瘺的情況。這可能是因為淺層肌肉腱膜的縫合不好，也可能是患兒無法耐受加壓包扎所致。利用鈦板進(jìn)行術(shù)后固定，可避免手術(shù)后再次出現(xiàn)移位，同時保證骨折端復(fù)位的穩(wěn)定，便于患兒早期開始恢復(fù)鍛煉[16]。

髁突骨折的保守治療方法包括多個分型，其中主要包括頜間牽引固定術(shù)，結(jié)扎絲固定牙弓夾板術(shù)及膜齦聯(lián)合處螺絲釘?shù)萚17]。出現(xiàn)髁突骨折的兒童患者，因為年齡以及心智等的原因，對于治療的依從性很差，耐受力無法與成年人相比，因此，在保守治療的方法選擇上十分困難。頜間牽引的方法操作十分繁瑣，牙弓夾等的使用還會導(dǎo)致牙周組織創(chuàng)傷，對兒童口腔衛(wèi)生的防護(hù)構(gòu)成障礙。兒童多處于牙齒更換期間，容易出現(xiàn)牙列不齊、牙齒松動及牙齒缺失等問題，牙冠的形態(tài)大多無法滿足結(jié)扎需要，這也會對牙弓夾板的使用造成困難。

本研究中使用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行頜間固定，操作較為便利也便于患兒的口腔內(nèi)清潔維持。該項技術(shù)采用前牙區(qū)的彈性牽引方法，與患側(cè)牙合墊使用相配合，能夠有效促進(jìn)骨折端復(fù)位并恢復(fù)咬合關(guān)系。一方面可以十分牢固地對下頜骨完成固定，另外也為顳下頜關(guān)節(jié)提供了一定的活動自由度，可滿足進(jìn)食、飲水等常規(guī)需要，同時有利于下頜功能的恢復(fù)鍛煉[18]。

3.3 保守治療后頜骨對稱性三維結(jié)構(gòu)的效果：X線以及CT對髁突骨折的診斷具有一定的使用價值，但是仍然存在一些障礙。X線檢查所得到的結(jié)果存在較大的圖像重疊問題，對于髁突結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰，尤其對于內(nèi)側(cè)骨折的成像效果無法令人滿意。CT掃描可以同時獲得橫斷位以及冠狀位的圖像，但是相對于三維立體圖像，仍然有所欠缺。近年來，螺旋CT的廣泛使用以及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使骨折三維圖像的建立更加便利，并且可以利用軟件對圖像完成旋轉(zhuǎn)，平面切割等多種操作，使骨折的具體情況可更為清晰地反映出來，這也使骨折位移情況判定及骨折類型歸屬等的判定更加準(zhǔn)確。

兒童的髁突縱軸傾斜角偏大，髁突頸最小橫截面積與最大橫截面積之比也偏低，因此，在受到下頜傳導(dǎo)而來的傷害性外力作用下，更容易出現(xiàn)縱行骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷也更為嚴(yán)重。兒童的關(guān)節(jié)窩較淺，髁突相對于關(guān)節(jié)窩的體積更小，但垂直傾斜角以及水平傾斜角同成人無顯著的差別，因此，兒童在受到外力作用后，更容易出現(xiàn)髁突脫臼，關(guān)節(jié)盤移位以及破損。本研究結(jié)果顯示，保守治療的髁突長度要高于手術(shù)治療，更接近健康狀態(tài)。保守治療后骨性頦點的偏斜程度向患側(cè)偏斜程度較小，提示保守治療更利于保持下頜骨的對側(cè)性。保守治療未使用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，對于關(guān)節(jié)腔以及相關(guān)區(qū)域的破壞程度較低，另外，保守治療方法也可達(dá)成骨折端的解剖復(fù)位，便于患兒盡快開始早期的功能恢復(fù)訓(xùn)練，這對于維持下頜骨的對稱性也具有重要意義。

綜上所述，對于髁突骨折的兒童患者，采用保守治療的方法可獲得同手術(shù)治療較為類似的療效，保守治療對于改善患兒的下頜運動功能以及保持下頜骨對稱性更具有優(yōu)勢。

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[收稿日期]2021-03-08

本文引用格式：潘志燕，馬旭亮，代福月，等.兒童髁突骨折不同治療方式的選擇及療效回顧性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：90-94.