鄧勇進(jìn)，任衛(wèi)紅，周 歡，趙妙玲，蕭玉瓊

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是收治各種危重癥病人的治療單元[1]，為了充分滿(mǎn)足供氧需求，降低肺部損傷，并盡可能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，ICU病人常需接受機(jī)械通氣治療[2-3]。ICU機(jī)械通氣病人受自身疾病、治療及外部環(huán)境等因素影響[4]，常處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，不僅對(duì)治療的順利進(jìn)行造成不利影響，也會(huì)嚴(yán)重影響其預(yù)后[5]。相關(guān)研究指出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)對(duì)改善病人病情和預(yù)后具有積極促進(jìn)作用，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為30.5%～39.2%[6-8]。同時(shí)，機(jī)械通氣病人反流風(fēng)險(xiǎn)高，容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[9]，留置鼻腸管可有效減少食管反流和誤吸，臨床常用置管方法有床旁盲插法、內(nèi)鏡或X線(xiàn)下引導(dǎo)等[10-11]。超聲檢查可在床旁進(jìn)行，具有無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)的特點(diǎn)[12]，在機(jī)械通氣病人的管理中具有重要意義，目前床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸管留置在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究比較少[13]。基于此，本研究探索床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)對(duì)機(jī)械通氣病人置管效率、成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為早期建立幽門(mén)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尋找一種更有效的途徑?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月—2020年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科符合條件的成年機(jī)械通氣病人100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②機(jī)械通氣病人；③經(jīng)管床醫(yī)生判斷，需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人；④受試者或者授權(quán)的合法代表知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化道手術(shù)史的病人；②肝硬化、食管靜脈曲張病人；③消化道出血的病人；④幽門(mén)梗阻、腸梗阻病人；⑤急腹癥病人；⑥凝血功能異常病人；⑦妊娠婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：病人不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入；病人病情惡化；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；依從性差等。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用盲插法鼻空腸管置管：①禁食4 h，吸凈口鼻分泌物，并以甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。②低半臥位或右側(cè)臥位置管，導(dǎo)管蘸水潤(rùn)滑常規(guī)置管入胃，判斷在胃腔。③向胃內(nèi)注入60～100 mL生理鹽水，距鼻孔3～5 cm處左手拖腸管輕柔緩慢進(jìn)管。隨著病人每次呼吸運(yùn)動(dòng)，使腸管克服摩擦力慢慢前進(jìn)，至超過(guò)75 cm處時(shí)通過(guò)幽門(mén)，有輕微突破感繼續(xù)輕柔進(jìn)管，至85～95 cm處時(shí)到達(dá)十二指腸。回抽時(shí)可見(jiàn)金黃色十二指腸液體，繼續(xù)置管至110～120 cm屈氏韌帶，撤導(dǎo)絲，并固定。

觀察組采用床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置管[14]：①評(píng)估病人氣道是否通暢、有無(wú)留置胃管、是否需要鎮(zhèn)靜等。病人或病人家屬簽署知情同意書(shū)，置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，吸凈氣道與口咽部分泌物，潤(rùn)滑導(dǎo)絲及鼻空腸管前段。病人采取半坐臥位或側(cè)臥位，并測(cè)量病人胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，以此作為進(jìn)入胃內(nèi)的標(biāo)記。②選擇病人鼻腔通暢側(cè)緩慢置入導(dǎo)管，導(dǎo)管通過(guò)咽部進(jìn)入食管后(插入深度30 cm)，選擇線(xiàn)陣探頭利用超聲檢測(cè)食管位置，可見(jiàn)雙軌征則證實(shí)導(dǎo)管置入食管。③繼續(xù)緩慢推進(jìn)至胃腔后(插入深度55 cm)，選擇凸陣探頭利用超聲檢查胃腔內(nèi)線(xiàn)性強(qiáng)回聲(雙軌征)，同時(shí)抽吸少量胃液進(jìn)行pH值檢測(cè)，經(jīng)pH試紙檢測(cè)pH值<4時(shí)則證實(shí)導(dǎo)管置入胃腔。④利用床旁超聲由體表探查胃腔，明確胃腔各部分位置及幽門(mén)位置，通過(guò)超聲檢查實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鼻空腸管頭端與幽門(mén)口的位置關(guān)系，通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管和插拔導(dǎo)管使鼻空腸管頭端進(jìn)入幽門(mén)口，超聲可見(jiàn)導(dǎo)管呈伸直位進(jìn)入幽門(mén)口。⑤操作者有落空感時(shí)用注射器抽取少許消化液，若可抽到淡黃色或淡綠色液體，與先前抽出胃液顏色明顯不同，經(jīng)pH試紙檢測(cè)pH值>7時(shí)證實(shí)鼻空腸管通過(guò)幽門(mén)口進(jìn)入十二指腸，繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管約25 cm，再次行超聲探查，發(fā)現(xiàn)鼻空腸管在幽門(mén)以下呈“C”型，則確認(rèn)鼻空腸管頭端已進(jìn)入空腸，緩慢抽出導(dǎo)絲，注入20 mL生理鹽水，固定鼻空腸管，行床旁腹部 X 線(xiàn)檢查確認(rèn)導(dǎo)管形態(tài)及頭端位置情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組病人1次置管結(jié)束后立即行床邊X線(xiàn)片檢查，顯示鼻空腸管尖端通過(guò)幽門(mén)到達(dá)十二指腸或空腸的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)一次性置入成功率。②記錄兩組病人營(yíng)養(yǎng)管置入過(guò)程中的并發(fā)癥，如出血、反流、誤吸、心律失常等。

2 結(jié)果

表2 兩組病人鼻空腸管尖端位置情況及一次性置入成功率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)管置入過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

機(jī)械通氣病人均有不同程度的意識(shí)障礙，無(wú)法配合吞咽，加之氣管導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管壁而出現(xiàn)喉頭水腫、嗆咳、煩躁等情況，再者護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，均會(huì)導(dǎo)致置管失敗[15-16]。同時(shí)，盲插法插入過(guò)程中無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的準(zhǔn)確位置,首次置管成功率低，導(dǎo)管位置不正確需拔出重新置入,反復(fù)插拔鼻空腸管會(huì)增加病人痛苦[17]。因此，對(duì)機(jī)械通氣病人而言，除給予有效的呼吸、循環(huán)支持外，如何有效提高一次性置管成功率及減少其置入過(guò)程中并發(fā)癥非常重要。

床旁超聲是近年來(lái)逐漸興起的臨床技術(shù)[18]，床旁超聲以其安全、便捷、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì),在危重病人中得到廣泛應(yīng)用[19]，相比較傳統(tǒng)胃鏡輔助法，超聲引導(dǎo)的鼻空腸管置入法的操作難度較低，且病人出現(xiàn)不適感也較輕，但目前有關(guān)超聲引導(dǎo)的置入方式的潛在價(jià)值方面研究也相對(duì)較少。孫晶晶等[20]的研究結(jié)果指出，床旁超聲具有無(wú)創(chuàng)、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、可床旁操作、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征病人的病情評(píng)估、病情管理及預(yù)測(cè)預(yù)后等方面。裴永菊等[21]通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣老年膿毒癥病人胃殘余量，顯著縮短了護(hù)士操作時(shí)間、病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，并降低了腹脹、腹瀉及營(yíng)養(yǎng)液泵入中斷等并發(fā)癥發(fā)生率，提示床旁超聲檢測(cè)對(duì)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案具有一定指導(dǎo)意義。本研究中在床旁超聲引導(dǎo)下對(duì)機(jī)械通氣病人進(jìn)行鼻空腸管置入，通過(guò)超聲機(jī)經(jīng)體表探查胃腔，明確胃腔各部分位置及幽門(mén)位置，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鼻空腸管頭端與幽門(mén)口的位置關(guān)系，在超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)改變鼻空腸管方向及深度，使鼻空腸管頭端順利、準(zhǔn)確進(jìn)入幽門(mén)口直至空腸，在置入過(guò)程中可實(shí)時(shí)了解幽門(mén)與鼻空腸管的位置關(guān)系，做到置管方向精準(zhǔn)、進(jìn)退有序，從而縮短鼻空腸管置入操作時(shí)間并提升置管安全性與有效性。

本研究結(jié)果顯示，采用床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入后，觀察組病人鼻空腸管尖端到達(dá)空腸38例(76.00%)、十二指腸內(nèi)8例(16.00%)、胃內(nèi)4例(8.00%)，一次性置入成功46例(92.00%)；對(duì)照組病人鼻空腸管尖端到達(dá)空腸18例(36.00%)、十二指腸內(nèi)21例(42.00%)、胃內(nèi)11例(22.00%)，一次性置入成功39例(78.00%)；觀察組病人鼻空腸管尖端位置位于空腸的例數(shù)均多于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人鼻空腸管尖端位置位于胃內(nèi)及十二指腸的例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組一次性置入成功率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人置入過(guò)程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)照組病人出血、反流、誤吸及心律失常各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%；觀察組病人置入過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。以上說(shuō)明床旁超聲引導(dǎo)對(duì)機(jī)械通氣病人鼻空腸管置入具有良好指導(dǎo)作用，可提升一次性置入成功率，確保鼻空腸管尖端精準(zhǔn)、順利進(jìn)入十二指腸直至空腸，降低置入過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率。另外，超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入雖然損傷性更低，準(zhǔn)確性更高[22]，但也要求操作人員的操作水平更高。

綜上所述，將床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)應(yīng)用于機(jī)械通氣病人中能提升置入操作精準(zhǔn)度與有效性，提升一次性置入成功率，降低置入過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率，并提升置入舒適度。