賀曉慧，賈戌生，劉 倩，賀 彤，賈孟輝

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏少數(shù)民族醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；4.寧夏中醫(yī)研究院，銀川 750001；5.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，銀川 750001）

口腔為人體重要的組織器官之一，是人體與外界相聯(lián)通的主要孔竅。亦是人體攝納飲食之最初端，關(guān)鍵之門戶。中醫(yī)藏象理論有“脾開竅于口，其華在唇”“心開竅于舌”，六腑“七沖門”中的三門:唇為飛門，齒為戶門，會(huì)厭為吸門?？谇徊粌H可研磨、初步消化谷食，助脾胃對(duì)水谷的徹底消化吸收及精微的輸布，還對(duì)語言發(fā)音、呼吸等方面起重要的輔助作用。臟腑經(jīng)絡(luò)的循行路徑，五臟六腑幾乎均通過經(jīng)絡(luò)與口腔有直接或間接聯(lián)系。即臟腑功能正常則對(duì)口腔發(fā)揮各種促進(jìn)作用，否則，必在口腔出現(xiàn)病理反映。而口腔病變亦可致對(duì)應(yīng)臟腑功能失調(diào)。本文將從肝與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oralulcer，ROU）的病因病機(jī)等方面進(jìn)行探究，為本病的臨床防治提供參考依據(jù)，更為中醫(yī)治未病理念探索新的思路，以促進(jìn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ROU的認(rèn)識(shí)

ROU又稱“復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍”，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，遷延不愈且具有自限性的圓形或橢圓形的孤立潰瘍，在人群中發(fā)病率可達(dá)20%左右，居口腔黏膜病之首。其好發(fā)于兒童及青少年，女性多于男性，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以微生物群失調(diào)及免疫學(xué)相關(guān)病因?yàn)槟壳把芯繜狳c(diǎn)[2-3]，認(rèn)為本病的發(fā)生多因精神情志、勞累、某些器官功能異常、細(xì)菌病毒感染有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。而肝臟與人體免疫功能關(guān)系密切，故臨床多從肝論治本病，通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，取得了較好的臨床療效[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，熬夜等不良的作息習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致肝功能降低、口腔潰瘍等癥狀的發(fā)生[5]。研究表明[6]，肝郁證對(duì)免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生重大改變，造成胸腺和脾重量下降，C3等多種補(bǔ)體活性下降，免疫球蛋白含量異常，吞噬細(xì)胞功能下降。免疫學(xué)研究顯示[7]，ROU的發(fā)生與局部或者外周血中T細(xì)胞亞群比例失衡相關(guān)，是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)引起的細(xì)胞損傷，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）在其中發(fā)揮重要作用。王昱[8]運(yùn)用知柏地黃丸聯(lián)合云南白藥粉涂擦創(chuàng)面的方法治療ROU患者，發(fā)現(xiàn)治療后其T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高，充分說明自身免疫與ROU的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)各種與肝臟相關(guān)的生理功能和生化指標(biāo)與ROU有密切關(guān)系。流行病學(xué)調(diào)查顯示[9]，5%～10%的口腔潰瘍患者血清中鋅和硒元素含量偏低，當(dāng)對(duì)其適當(dāng)補(bǔ)充微量元素后，ROU會(huì)得到明顯的改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為此病與口腔菌群紊亂、免疫功能異常、微循環(huán)障礙、感染、微量元素缺乏、內(nèi)分泌、胃腸功能失調(diào)等多種因素有關(guān)，其確切病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，臨床亦缺乏系統(tǒng)有效的防治方法。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ROU的認(rèn)識(shí)方法

口腔潰瘍屬中醫(yī)“口瘡”“口瘍”“口疳”“口糜”等范疇。中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，最早見于秦漢時(shí)期的《五十二病方》，其記載了有關(guān)治療口腔疾病的“齒脈”及其循行路線。而“口瘡”“口瘍”均首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”。而《素問·五常政大論》曰：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……鼻窒口瘍”?！吨T病源候論》則將口瘡的病因名稱置于口瘡之前而命名，如熱病口瘡、傷寒口瘡等。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》首倡火、熱為本病基本病因。經(jīng)絡(luò)理論則認(rèn)為，諸經(jīng)皆會(huì)于口，口腔與臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，口為脾竅，舌為心之苗竅，腎脈連咽系舌本，肝脈下頰環(huán)唇連舌本，陽明脈挾唇上下齒齦中，任督二脈每上行至唇口，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)無不反應(yīng)于口，外感內(nèi)傷皆可病[10]。防治方面，有從“心脾積熱”“脾胃濕熱”“胃腸積熱”“心腎不交”等，其治療一般口腔潰瘍均有療效。但若因肝郁化火，心肝火旺，心火夾胃火上炎，致口腔黏膜灼傷，出現(xiàn)潰瘍，糜爛；或因肝郁氣滯，肝胃不舒，氣血失和，血不和則口腔黏膜失去榮養(yǎng)，出現(xiàn)潰爛，發(fā)為R OU多從肝防治。如《本草綱目》中早有從肝論治口瘡的記載。

3 肝與口腔疾病

3.1 肝經(jīng)循行與口腔疾病

足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，其分支從目系分出下行頰里，環(huán)繞口唇。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“厥陰者，肝脈也；肝者，筋之合也，筋者，聚于陰氣，而脈絡(luò)于舌本也”。故“脈弗榮，則筋急；筋急則引舌于卵，故唇青、舌卷、卵縮，則筋先死”。明確了肝與口腔的關(guān)系。又因肝經(jīng)抵小腹后，挾脾絡(luò)胃，足見肝經(jīng)與脾經(jīng)、胃經(jīng)生理聯(lián)系密切，病理影響較大，尤其是情志致病。可見肝經(jīng)及其分支通過直接循行入口或與脾經(jīng)、胃經(jīng)交會(huì)的方式影響著口腔潰瘍的發(fā)生。中醫(yī)理論認(rèn)為，諸經(jīng)皆匯于口，ROU的發(fā)生和傳變與經(jīng)絡(luò)有著密不可分的關(guān)系[11]。

3.2 肝的疏泄及藏血異常與口腔疾病

肝主疏泄以調(diào)暢人體氣機(jī)來調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)血與津液的運(yùn)行輸布、促脾胃的受納腐熟及運(yùn)化、膽汁的分泌和排泄等。情志活動(dòng)雖由心所主，但與肝的關(guān)系尤為密切。情志活動(dòng)主要依賴肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，若肝主疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢，人體氣血平和，心情舒暢。若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，可致相應(yīng)的情志病變；肝氣升發(fā)太過或疏泄不及均易致情志病，此類負(fù)性心理因素抑制人體內(nèi)與潰瘍相關(guān)蛋白質(zhì)的表達(dá)與調(diào)節(jié)，誘發(fā)口腔潰瘍并影響其修復(fù)[12]。若情志異常，致肝失疏泄，多見傷陰、化火、化燥等病變。即精神情志失調(diào)所致的口腔疾患，除與心關(guān)系密切外，也常與肝有關(guān)。如口腔黏膜扁平苔癬，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為和精神因素有關(guān)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多屬肝氣郁結(jié)所致。因肝主升發(fā)，體陰用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁；從肝為剛臟，將軍之官等分析。肝氣上逆肝郁化火，引動(dòng)心火，心肝火旺，心火夾胃火上炎，口腔黏膜為之灼傷，發(fā)為潰瘍，糜爛；臨床對(duì)干燥綜合征、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，從肝經(jīng)調(diào)理防治入手，療效頗佳。

肝藏血使肝體柔和，維持肝之陰陽協(xié)調(diào)平衡。因肝之病變多見其氣、火、陽、風(fēng)上逆有余而陰血不足，血虛生燥生風(fēng)，臨床口腔干燥脫屑僵直失潤(rùn)病癥多與肝血虧虛有關(guān)；肝血不足則肝失柔和，氣機(jī)失調(diào)，氣血不和，諸病叢生，在口則發(fā)為潰瘍的反復(fù)發(fā)作。又因肝經(jīng)與任脈會(huì)于“曲骨”，與督脈會(huì)于“百會(huì)”，與沖脈會(huì)于“三陰交”，即由沖、任、督三脈與女子胞宮相連，即與女子月事緊密相關(guān)，女性的月經(jīng)及其各種生理變化皆由肝所主[13]。雖然《中華口腔科學(xué)》將口腔潰瘍分為脾胃伏火型、心火上炎型、肝郁蘊(yùn)熱型、陰虛火旺型、脾虛濕困型、氣血兩虛型六型[14-16]。針對(duì)女性經(jīng)期的口腔潰瘍，多從陰虛火旺而常用滋陰降火或清熱降火之法治療，雖有一定療效，但對(duì)反復(fù)發(fā)作者仍難以根治，經(jīng)長(zhǎng)期的臨床探索，認(rèn)識(shí)到本病多因由肝氣郁結(jié)所致，通過疏肝調(diào)經(jīng)法治療經(jīng)期復(fù)發(fā)性口腔潰瘍較傳統(tǒng)治療效果明顯[17]。

肝藏血且養(yǎng)目，肝經(jīng)分支由目系分出，下行頰里，環(huán)繞在口唇內(nèi)。故常見口腔疾患合并眼病者，其辨證多與肝有關(guān)。如干燥綜合征、白塞氐綜合征（口、眼、生殖器、皮膚四聯(lián)癥候群），常為口腔潰瘍同時(shí)伴有眼部的結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎等損害，兼陰部潰瘍，其病變均行肝經(jīng)循行部位，從肝防治多能獲效。

3.3 肝膽表里與口腔疾病

膽肝相連，相互絡(luò)屬，互為表里，同居中焦，共同樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。膽汁的化生和排泄，均受肝疏泄功能的控制和調(diào)節(jié)。二者共同參與飲食水谷的消化過程。若肝火上炎挾膽氣上溢則口苦，嘔吐黃綠苦水，影響口腔的正常飲食。如《素問·瘺論》有：“肝氣熱，則膽泄口苦”。而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則見口眼渦斜舌強(qiáng)。故《素問·至真要大論》言“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病……舌本強(qiáng)”。亦有肝膽濕熱，則灼腐肌膜則可見口唇頰糜爛。

3.4 肝心母子相及和肝乘脾犯胃與口腔疾病

肝失疏泄，情志過極，母病及子，肝心火熱相互引動(dòng)，心肝火旺，累及于心，上達(dá)口舌，發(fā)為潰瘍?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，正如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》言:“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”。觀察此類患者，其常兼有胸脅滿悶、急躁易怒、口苦等典型的肝經(jīng)郁熱發(fā)為口瘡。

若肝失疏泄，則脾胃之氣升降異常，運(yùn)化失司，聚濕郁而生熱致口舌生瘡。中醫(yī)辨證論治防治中，可見ROU的發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，其中脾胃濕熱型較為常見。龍寶軍等[18]通過快速尿素酶實(shí)驗(yàn)和13C呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有HP感染者其口腔亦有感染。多方研究表明，ROU發(fā)生的口腔環(huán)境受到胃腸道的影響。

4 八診療法及其“經(jīng)脈根傳理論”

八診療法[19]中的面診，包括了眼、耳、口、鼻診療法?！敖?jīng)脈根傳理論”認(rèn)為“根傳”的“根”者，源泉也，以示生命之源，此理論受啟于劉智《天方性理·卷三》“其有滋養(yǎng)者有二根焉：外根日臍，內(nèi)根日膽”[20]。其“根”有內(nèi)外先后天之分，“外根”為臍，以養(yǎng)先天；“內(nèi)根”為膽，以養(yǎng)后天；“傳”指臟腑內(nèi)外經(jīng)脈氣血的流傳關(guān)鍵是先天以臍為重，后天則應(yīng)以膽為重，充分說明肝膽是臟腑內(nèi)外經(jīng)脈氣血的流傳關(guān)鍵，生命之源泉。內(nèi)根滋養(yǎng)則始于膽，因“膽能于氣血之所引入者，分別美惡，而膽用其美者。收其毒者”?？梢姡懺诤筇熳甜B(yǎng)中的地位是總領(lǐng)經(jīng)脈，導(dǎo)上宣下，和調(diào)內(nèi)外之氣。膽經(jīng)上通腦與頭面，下輸諸經(jīng)，協(xié)助腦分清別濁，灌濡周身。膽又與肝相表里，其經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，肝經(jīng)又挾脾絡(luò)胃。

綜上所述，肝經(jīng)及其分支通過直接循行入口或與脾經(jīng)、胃經(jīng)交會(huì)的方式影響著口腔潰瘍的發(fā)生。肝氣升發(fā)太過或疏泄不及都易致情志病，此類負(fù)性心理因素抑制人體內(nèi)與潰瘍相關(guān)的蛋白質(zhì)的表達(dá)與調(diào)節(jié)，誘發(fā)口腔潰瘍并影響其修復(fù)。故本病的防治應(yīng)多從肝論治。