吳曉新 黎永琳 劉荃樂 丁邦晗

腹痛是急診工作中最常遇見的臨床癥狀之一，占急診就診患者10%左右［1］。由于引起腹痛的原因復雜多樣，病情輕重緩急不一，加之急診工作繁忙，所以落實“開始正確”與“重癥推定原則”及時診斷處理致命性腹痛顯得尤為重要［2］。但對于一些原因不明的非致命性腹痛患者，西醫(yī)療效不佳，病程反復，而中醫(yī)藥治療往往可獲得顯著療效。本文報告西醫(yī)治療不佳，改用中醫(yī)藥辨證治療不明原因腹痛1 例。

1 病例摘要

患者，陳某某，男，37 歲，未婚。因“上腹部疼痛4 月余”由急診門診收至留觀區(qū)治療。患者始于4 月前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹部疼痛，呈絞痛樣，陣發(fā)性發(fā)作，每天發(fā)作數(shù)十次，夜間明顯，整夜未眠，痛苦不堪。遂至廣州某三甲醫(yī)院住院治療，查電子胃鏡示：1. 十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A1、H2 期），2.慢性胃炎，全腹CT 平掃+增強示：未見明顯異常，遂予抑酸、護胃等治療2 周后，患者上腹部疼痛癥狀未見好轉，自動出院。出院后上腹部疼痛癥狀持續(xù)發(fā)作，性質同前。7 月下旬，患者無法忍受疼痛，再次至該醫(yī)院住院，復查胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（S2 期），病理示：（胃竇）慢性淺表性胃炎伴中度腸化，固有膜內中度炎性細胞浸潤，HP（-），繼續(xù)予抑酸護胃治療3 周，患者腹痛癥狀仍無減輕，要求出院。8 月中旬，患者又至廣州市另外一家三甲醫(yī)院住院治療，行腹部CTA 檢查示：腹主動脈形態(tài)未見異常，未見瘤樣擴張或主動脈夾層；腹腔干及分支未見異常，腸系膜上動脈近段內壁見長約20 mm 的非鈣化斑塊樣影，局部管腔變窄，最窄處約60%。直腸中段、乙狀結腸管壁節(jié)段性增厚強化，建議腸鏡檢查；腸鏡檢查：所見未見異常；行腹腔動脈造影術，血管造影示：肝總動脈發(fā)自腸系膜動脈，腸系膜上動脈血流速度緩慢，局部血管略縮窄，未見明顯血管夾層，血管分支顯影可，腸系膜下動脈顯影清晰，血流可，血管造影未見明顯血管內膜破口及夾層顯影，暫不適合血管腔內修復術治療，繼續(xù)予抑酸等對癥處理后，患者上腹部疼痛癥狀仍反復發(fā)作。為求中醫(yī)藥治療，至我院急診科就診，擬“腹痛查因”收至留觀區(qū)。入留觀區(qū)癥見：患者神清、極度疲倦，自訴上腹部疼痛，呈搏動樣脹痛感，晝輕夜重，少許噯氣，無反酸、嘔吐，無發(fā)熱，納差，大便溏，日約2 次，小便可。既往體健，否認慢性疾病史；無煙酒嗜好及特殊飲食偏嗜。查體：心肺（-），腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，淺表靜脈無怒張，未見胃腸型及蠕動波，肝頸靜脈回流征（-），麥氏征（-），墨菲氏征（-），肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。舌淡苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：腹痛（脾胃虛寒），西醫(yī)診斷：①腹痛（查因）；②十二指腸潰瘍；③慢性胃炎；④腸系膜上動脈狹窄。予完善血常規(guī)、急診生化、肝功、淀粉酶、肝吸蟲抗體、糞便常規(guī)及培養(yǎng)檢查。西醫(yī)治療予靜滴泮托拉唑鈉抑酸，口服鋁鎂加混懸液保護胃黏膜，枸櫞酸莫沙必利促動力。中醫(yī)治療：（1）中醫(yī)特色療法：吳茱萸熱奄包及復方丁香開胃貼外敷上腹部。（2）中醫(yī)辨證處方：舌淡苔白膩，脈弦滑，四診合參，辨證為脾胃虛寒，以益氣健脾、散寒止痛為法，湯藥以小建中湯和吳茱萸湯加減：白芍15 g，大棗20 g，黨參30 g，吳茱萸10 g，生姜30 g，炙甘草10 g，甘松20 g，九香蟲10 g。水煎服，加入飴糖30 g，日1 劑，煎2 次，2 次/日，連服2 日。入觀第3 天，患者仍訴上腹部疼痛，竄痛樣，雖仍呈晝輕夜重，但痛勢較前緩和，間中噯氣，大便溏，舌淡苔白膩，脈象較前活潑，呈弦脈?？紤]患者已經在院外多次住院，經西藥抑酸護胃治療無效。經與患者溝通后，停用所有西藥，以純中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辨證，患者癥見痛勢較前減緩，以竄痛為主，噯氣，大便溏，舌淡，苔白膩，脈弦，考慮患者脾胃氣虛證仍較甚，但夾氣滯痰濕內阻，此乃虛實夾雜之證。治療在益氣健脾同時，必加以行氣疏肝利濕之功。湯藥以六君子湯加減：黨參30 g，白術15 g，茯苓20 g，砂仁10 g（后下），木香10 g（后下），陳皮5 g，白芍15 g，川楝子15 g，厚樸10 g，麥芽15 g，神曲15 g，甘草5 g。水煎服，日1 劑，煎2 次，2 次/日，連服2 日。入觀第六天，患者腹痛癥減輕，夜間腹痛時發(fā)時止，心煩，舌淡苔白，脈弦。輔助檢查：肝吸蟲抗體（+），糞便培養(yǎng)未見異常。中醫(yī)病證結合，考慮蛔厥證，證屬寒熱錯雜，治宜寒熱并調，溫臟安蛔之法。中醫(yī)特色療法：針刺足三里、中脘、內關、章門；艾灸中脘、足三里、氣海。湯藥以烏梅丸方：烏梅15 g，細辛5 g，桂枝10 g，炒黃連5 g，關黃柏10 g，當歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，花椒3 g，熟附子10 g。水煎服，加蜜糖沖服，日1 劑，煎2 次，2 次/日，連服2 日。入觀第八天，患者癥見：腹痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，夜間偶有疼痛，且持續(xù)時間短，夜可入寐，納可，大便成形，舌淡苔白，脈緩?；颊甙Y狀較前明顯改善，湯藥效不更方。繼服2 劑。入觀第十天，患者腹痛癥狀基本消失，納眠可，大便正常。予出觀。出觀后2 周隨訪，患者一切正常。

2 討 論

本例患者以“持續(xù)性腹痛4 個余月”多次在廣州市2家綜合醫(yī)院住院治療，雖經過常規(guī)生化、腫瘤相關指標、胃腸鏡檢查、腹部CT 平掃+增強、腹部CTA、腹部血管造影等一系列詳細周密的現(xiàn)代醫(yī)院檢查手段及西藥抑酸等治療，但腹痛原因仍未明確，療效全無，改用中醫(yī)中藥治療后，癥狀完全消失，充分顯示中醫(yī)藥的獨特的療效。其原因是：（1）中醫(yī)理法方藥一致。辨證與治法，留觀區(qū)醫(yī)師先后應用吳茱萸熱奄包及復方丁香開胃貼外敷上腹部配合小建中湯和吳茱萸湯加減、以六君子湯加減，緊緊把握好中醫(yī)辨證論治的精髓，運用好中醫(yī)特色療法；并綜合運用五臟、氣血相關辨證理論，四診合參，證法方藥一致，及時調整中醫(yī)中藥治法。（2）溯本求源，探其經典。仲景《傷寒雜病論》中主以烏梅丸治療蛔厥證，是厥陰病之經典方，后為晉唐沿襲，延至宋后，方有醫(yī)家查其精要，究其組方之義，探其應治之機，遂立其為厥陰病之主方，以治寒熱錯雜、虛實互見等癥為主［3］。依據厥陰病之提綱證指出凡臨床所見之肝熱脾寒，或上熱下寒，且其寒為真寒，其熱乃真熱者，又迥非少陰之隔陽、戴陽之證，皆應歸于厥陰病以確其治則，求其治法。本組病例肝吸蟲抗體（+），考慮蛔厥證，證屬寒熱錯雜，治宜寒熱并調，溫臟安蛔之法。中醫(yī)特色療法采用針刺足三里、中脘、內關、章門，艾灸中脘、足三里、氣海；湯藥以烏梅丸方，寒熱并用、攻補兼施、融酸甘苦辛四味為一體的雜合而治……在腹痛、下利等消化系癥狀以外的疾病中，此種寒熱錯雜往往更是判斷是否使用烏梅丸的重要線索。因此，對于經現(xiàn)代西醫(yī)系統(tǒng)檢查和治療效果不佳的不明原因腹痛，在改用中醫(yī)藥辯證治療后可出現(xiàn)完全緩解癥狀的獨特療效，使患者及家屬重燃了生命希望。故在西醫(yī)治療腹痛效果不佳時建議采用中西醫(yī)結合或單獨應用中醫(yī)藥治療。