陳娟娟 陳麗莉 何海艷

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)增高，已是女性惡性腫瘤中最常見(jiàn)之一，其發(fā)病率越趨于年輕化［1］。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布的2020 年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌的新發(fā)病例高達(dá)226 萬(wàn)例，超過(guò)肺癌的220萬(wàn)例，乳腺癌正式取代肺癌，成為全球第一大癌。乳腺癌患者大多為女性，當(dāng)代女性對(duì)于自身形象及社會(huì)、家庭地位的重視，而乳腺癌改良根治術(shù)給患者的身體、情緒及心靈造成嚴(yán)重影響，也給患者之后的日常工作和家庭生活帶來(lái)極其不利影響。最為理想的乳腺癌治療模式是在根治腫瘤的前提下保持女性乳房的形體完美［2］。以保留乳房的手術(shù)為中心，輔以新輔助化療和術(shù)后放、化療等綜合治療措施已成為治療早期乳癌的新方法。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道［3］對(duì)直徑4.0-5.0 cm 乳腺癌也不乏行保留乳房的術(shù)式，為了填補(bǔ)單純保乳造成的術(shù)后組織缺損，保乳聯(lián)合一期部分乳房成形術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床［4］。臨床上最為常見(jiàn)的自體組織皮瓣包括帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣和腹壁下血管穿支皮瓣等［5］，不同的是，我科所開(kāi)展的乳腺癌動(dòng)脈穿支皮瓣切取部分乳房重建術(shù)，切取的是胸背動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣帶蒂扭轉(zhuǎn)，國(guó)內(nèi)該術(shù)式還在摸索階段，很少有文獻(xiàn)探討其圍手術(shù)期護(hù)理。故本研究回顧性分析2019 年12 月至2021 年1 月在我科接受動(dòng)脈穿支皮瓣切取部分乳房重建術(shù)的83 例患者的臨床資料，在院期間出現(xiàn)1 例術(shù)后出血，2 例皮瓣淤黑、壞死，現(xiàn)將乳腺癌動(dòng)脈穿支皮瓣切取部分乳房重建圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

83 名患者，均為女性，26-79 歲，平均年齡46 歲，平均住院天數(shù)5-6 d。

2 護(hù) 理

（1）心理護(hù)理2020 年全球女性癌癥死亡人數(shù)首位的癌癥是乳腺癌，死亡人數(shù)68 萬(wàn)，乳腺癌也是中國(guó)女性癌癥新發(fā)病例數(shù)首位的癌癥，新發(fā)病例42 萬(wàn)，同年乳腺癌的死亡人數(shù)為12 萬(wàn)［3］。癌癥是當(dāng)前死亡的三大主要原因之一。人們普遍存在談癌色變的心理。絕大多數(shù)患者入院前已確診乳腺癌，焦慮不安，醫(yī)護(hù)人員予耐心解釋，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，了解國(guó)內(nèi)外乳腺癌治療進(jìn)展及成功案例，與患者及家屬共同探討手術(shù)方式及麻醉方式的影響與風(fēng)險(xiǎn)，保乳與切乳的區(qū)別及對(duì)日后工作、生活的影響，減輕焦慮與恐懼情緒，取得家庭的理解、關(guān)心和支持?；颊呒凹覍倬苊鎸?duì)現(xiàn)實(shí)，勇敢接受手術(shù)。（2）術(shù)前護(hù)理完善術(shù)前檢查，心電圖、腹部婦科泌尿系統(tǒng)彩超、胸腹部CT 等，做好術(shù)前準(zhǔn)備，清理手術(shù)區(qū)域皮膚及毛發(fā)，按常規(guī)禁食禁飲，指導(dǎo)患者做好會(huì)陰部的清潔協(xié)助導(dǎo)尿，術(shù)晨留置靜脈通道保持通暢并補(bǔ)液預(yù)防低血糖。（3）術(shù)后護(hù)理①體位護(hù)理清醒回病房后，無(wú)惡心、嘔吐癥狀予墊枕平臥位，患肢不需夾緊制動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展<90°，避免過(guò)度的患側(cè)臥位進(jìn)而影響動(dòng)脈穿支走行受壓和皮瓣的血運(yùn)，術(shù)后6 h 血壓平穩(wěn)狀態(tài)可搖高床頭予半坐臥位，第二天可離床活動(dòng)，避免患肢過(guò)度著力引起傷口出血。②提供安全舒適的環(huán)境 室溫維持在20-25℃，濕度在50%-60%，以免外界溫度劇烈變化引起血管收縮，影響血液循環(huán)。室內(nèi)嚴(yán)格禁煙，煙草中含有尼古丁，會(huì)引起皮瓣血管收縮導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。指導(dǎo)患者保證良好規(guī)律的睡眠習(xí)慣，以免神經(jīng)緊張導(dǎo)致周圍血管痙攣；嚴(yán)格控制探視人員，預(yù)防交叉感染及避免過(guò)于疲勞。③皮瓣血運(yùn)及引流量的觀察詢問(wèn)患者術(shù)區(qū)皮瓣是否有明顯的脹痛。皮瓣傷口予紗布、棉墊覆蓋，觀察局部有無(wú)滲血滲液情況。常規(guī)不予繃帶加壓包扎，皮瓣區(qū)域動(dòng)脈走行避免受壓。當(dāng)引流液持續(xù)呈血性并持續(xù)增多時(shí)，可夾閉引流管解除負(fù)壓，仍無(wú)明顯效果時(shí)，予以繃帶加壓包扎。2020 年5 月發(fā)生1 例術(shù)后創(chuàng)面出血，術(shù)后5 min 為40 ml，20 min 為55 ml，夾閉引流管30 min 后開(kāi)放，術(shù)后1.5 h 引流量為150 ml 血性液，給予繃帶加壓包扎并嚴(yán)密觀察，至次日8 時(shí)解除繃帶。在這期間均需嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及顏色、引流液的性狀及量的變化。④預(yù)防感染護(hù)理術(shù)后第一天予氧氣霧化吸入、拔除尿管，囑多飲水，避免呼吸道及尿路感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后3d 體溫，做好出院指導(dǎo)，患者需按照要求就近醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行傷口換藥，3d/次，觀察傷口引流管是否保持有效負(fù)壓及引流通暢，做好引流液顏色及量的記錄，傷口如有滲血、滲液或紅腫熱痛等及時(shí)返院。2020年12 月，1 例患者術(shù)后第2 天換藥后正常出院，第5 天返院行常規(guī)換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣淤黑，即刻行皮瓣壞死區(qū)域清創(chuàng)術(shù)及連續(xù)多日換藥，觀察后無(wú)好轉(zhuǎn)，最終行乳房改良根治術(shù)。2020 年2 月發(fā)生1 例右乳腺癌皮下切除+假體植入術(shù)后1 月出現(xiàn)乳房皮膚傷口裂開(kāi)、假體囊袋內(nèi)液體滲出，而后行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣乳房皮膚修復(fù)+右乳硅膠假體調(diào)整術(shù)，術(shù)后第1 天，出現(xiàn)皮瓣淤紅，術(shù)后2 周皮瓣仍淤紅且濕冷，行右側(cè)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣壞死區(qū)域清創(chuàng)縫合術(shù)，皮瓣淤黑、皮膚壞死，最終予右乳硅膠假體取出。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉能減輕傷口疼痛、加快患肢消腫，肢體功能恢復(fù)，避免因手術(shù)切口疤痕攣縮導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范［6］也指出，功能鍛煉對(duì)于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和淋巴水腫的預(yù)防與減輕至關(guān)重要，但必須嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的原則，不可隨意提前，避免引起傷口出血、影響皮瓣的愈合。功能鍛煉口訣可以幫助記憶：一（24 h）動(dòng)手，四（1-4 d）動(dòng)肘，功能鍛煉朝上走，五天可以動(dòng)動(dòng)肩，直到舉手高過(guò)頭，由手手手肘運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)。指南指出功能鍛煉的達(dá)標(biāo)要求是：2 周內(nèi)患側(cè)上臂能伸直、抬高繞過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳朵。我們?cè)谧裱改现笇?dǎo)患者功能鍛煉時(shí)需注意個(gè)體差異性，根據(jù)術(shù)式及身體狀況調(diào)整功能鍛煉的進(jìn)度，該術(shù)式患者傷口大多延伸至腋后線甚至是后背，所以進(jìn)行功能鍛煉時(shí)可遵循腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者進(jìn)度，同時(shí)要密切留意傷口情況，切勿過(guò)度激進(jìn)。⑥健康教育多次與病人及家屬溝通，評(píng)估患者自理能力及對(duì)疾病理解、掌握的程度，予以預(yù)防患肢淋巴水腫（避免患肢負(fù)重、高溫環(huán)境、上肢近端受壓及患肢疲勞、預(yù)防感染）、傷口的處理（換藥時(shí)機(jī)、傷口出現(xiàn)紅腫熱痛及滲血的處理）、出院后每日正確記錄引流量、拔管指征（引流液呈淡紅/淡黃色，引流量≤20 ml/d，保持3d 以上）、恰當(dāng)?shù)娘嬍常ㄟM(jìn)食低脂高蛋白、高維生素食物，以清淡為主，避免油膩）、循序漸進(jìn)的功能鍛煉模式并尋找一項(xiàng)能終生堅(jiān)持的有氧運(yùn)動(dòng)等，結(jié)合相應(yīng)的宣傳手冊(cè)。兩周后返院共同制定后續(xù)治療方案時(shí)隨訪，依從性良好。

3 討 論

近年來(lái)，許多歐美國(guó)家保乳手術(shù)早已突破半數(shù)以上，保乳手術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，在我國(guó)只有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展保乳手術(shù)，且保乳手術(shù)所占比例仍較少［6］。我科2019 年乳腺癌病人保乳手術(shù)比例在54.24%，穿支皮瓣保乳手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，保乳率再創(chuàng)新高，2020 年保乳率高達(dá)60%以上，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。當(dāng)患者乳腺腫物偏大且保乳意愿比較強(qiáng)烈，傳統(tǒng)保乳術(shù)難以達(dá)到保乳需求時(shí)，穿支皮瓣部分乳房重建術(shù)更能滿足患者及術(shù)者的需求，提高患者保乳率，繼而提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)我們的護(hù)理重點(diǎn)也應(yīng)隨之調(diào)整，術(shù)后結(jié)合患者的主訴，嚴(yán)密觀察患者的病情、皮瓣血運(yùn)、傷口情況及引流液的顏色及量的變化、積極處理及預(yù)防出血是確保皮瓣手術(shù)成功的關(guān)鍵，提高患者保乳成功幾率。