王愛平 ，溫春陽

1 三亞市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 三亞 572000；2 三亞學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院，海南 三亞 572000

目前，國內(nèi)外指南建議慢性HBV感染免疫清除期患者行抗病毒治療以預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生，而對于免疫耐受期患者推薦定期隨訪，無需立即開始抗病毒治療。但近年多項(xiàng)研究提出了免疫耐受期患者有進(jìn)展為肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，不容忽視。當(dāng)前學(xué)界也有對免疫耐受期患者有推薦積極規(guī)范抗病毒治療的傾向。由于國內(nèi)外指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，觀點(diǎn)不一，有必要進(jìn)行探討。2021年1月，日本肝病學(xué)會(JSH)發(fā)布《乙型肝炎治療指南(第3.3版)》[1]，本文簡要?dú)w納了其中關(guān)于免疫耐受期的推薦意見(2021年5月JSH更新的第3.4版未更新該方面內(nèi)容)，以供探討。

1 免疫耐受期(非活動性キャリア)定義

JSH建議免疫耐受期的診斷需慎重。定義為：(1)HBeAg陽性，HBV 復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)；(2)ALT<30 U/L(根據(jù)日本厚生勞動省研究組2008年標(biāo)準(zhǔn))；(3)排除因脂肪肝、酒精和藥物等其他因素所致的ALT異常升高；(4)肝組織學(xué)無活動性炎癥。

2 不推薦立即抗病毒治療的情況

(1)免疫耐受期患者，HBeAg陽性，無活動性炎癥。

(2)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者，無活動性炎癥[定義為：隨訪3 次/年以上，并滿足HBeAg持續(xù)陰性、ALT持續(xù)正常(<30 U/L)、HBV DNA <2000 IU/ml 3個(gè)條件]。

(3)HBeAg陽性，ALT異常升高但無纖維化進(jìn)展和重癥傾向者，建議隨訪1年左右再評估。(此類患者在自然免疫清除過程中HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為7%～16%/年)

3 推薦抗病毒治療的情況

(1)免疫耐受期患者，年齡>40歲，或有肝細(xì)胞癌/肝硬化家族史，血小板≤15×104/ml時(shí)需考慮肝活檢，肝組織活檢顯示明顯壞死性炎癥(A2)或肝纖維化(F2)，推薦抗病毒治療。

(2)HBeAg陽性、ALT升高且無纖維化進(jìn)展或重癥傾向，但隨訪1年后未出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換者推薦抗病毒治療。

(3)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的非肝炎活動者，影像學(xué)、血小板等隨訪檢查發(fā)現(xiàn)纖維化進(jìn)展證據(jù)后必須行肝活檢，以明確是否需要抗病毒治療。

目前，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不同，慢性HBV感染免疫耐受期的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。臨床上，因年齡、性別、感染途徑、感染時(shí)間及家族史等不同，免疫耐受期患者的臨床轉(zhuǎn)歸亦有不同，亟需規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為JSH指南的推薦意見可作一參考。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王愛平負(fù)責(zé)撰寫，修改本文；溫春陽負(fù)責(zé)審核校對并最后定稿。