房萌，肖樂，周佳，王剛

研究[1]發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙和肥胖相互增加彼此的發(fā)病率；提示兩者可能具有共同的生物機(jī)制[2]。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是反映肥胖程度的指標(biāo)，正常BMI的抑郁障礙患者服用抗抑郁藥的療效優(yōu)于高BMI患者[3-4]。研究[5]表明肥胖(BMI>35)預(yù)示著對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)不良。BMI對(duì)于不同藥物療效的影響可能并不相同，如高BMI和肥胖會(huì)影響抑郁障礙患者對(duì)氟西汀[6]和去甲替林[7-8]的抗抑郁療效，但對(duì)艾司西酞普蘭、舍曲林、去甲文拉法辛療效的影響證據(jù)不足[9]；肥胖患者使用文拉法辛的療效要優(yōu)于艾司西酞普蘭[10]；安非他酮聯(lián)合艾司西酞普蘭對(duì)肥胖抑郁障礙患者的療效要優(yōu)于艾司西酞普蘭單藥治療[11]。帕羅西汀是臨床常用的治療抑郁障礙的藥物，且血藥濃度不受體質(zhì)量的影響。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，本研究探討B(tài)MI等因素對(duì)帕羅西汀早期療效及安全性的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2012年11月至2016年8月共有5家中心參與多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[12]，分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本研究納入第一階段開放治療期使用帕羅西汀的抑郁障礙患者。入組者年齡18～60歲，均符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)抑郁障礙標(biāo)準(zhǔn)；并完成簡明國際神經(jīng)精神訪談(MINI)16種軸I精神疾病的簡短結(jié)構(gòu)式訪談；漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)(HAMD-17)≥20 分，且第1條目(心境低落)分≥2；排除合并 DSM-IV 軸Ⅰ的其他診斷、共病嚴(yán)重軀體疾病、器質(zhì)性精神疾病、哺乳期及妊娠期女性、3 個(gè)月內(nèi)接受過電休克治療。所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.2 臨床測量及評(píng)估 入組時(shí)測量患者基線身高和體質(zhì)量，計(jì)算BMI并根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的亞洲人BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組(<18.5為低體質(zhì)量，18.5～23.9為正常，24～27.9為超重，≥28為肥胖)。分別于入組時(shí)及服藥2周末進(jìn)行HAMD-17評(píng)估；觀察指標(biāo)為早期改善率(第2周末HAMD-17總分減分率≥20%[13-14]的患者比例)、減分值及減分率。記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 入組者分組及一般情況比較

共472例患者入組，其中正常體質(zhì)量組279例(59.1%)、超重/肥胖組147例(31.2%;超重132例，肥胖15例)、低體質(zhì)量組46例(9.7%)。3組間性別、年齡、首發(fā)年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；超重/肥胖組年齡及首發(fā)年齡更大；低體質(zhì)量組女性占比更高、年齡和首發(fā)年齡更小，總病程更長(P均<0.05)。見表1。

表1 各組基本情況比較

2.2 各組早期改善率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

正常體質(zhì)量組、超重/肥胖組、低體質(zhì)量組的早期改善率分別為57%、49%和54%；各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后各組HAMD-17分、減分值及減分率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低體質(zhì)量組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 各組臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 BMI與HAMD-17評(píng)分相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，BMI與HAMD-17減分值無相關(guān)(r=0.017，P=0.71)；體質(zhì)量與HAMD-17減分值無相關(guān)(r=-0.0093，P=0.84)。

2.4 影響帕羅西汀早期改善率的因素分析

考察了年齡、性別、BMI、首復(fù)發(fā)、首發(fā)年齡、總病程、本次病程對(duì)早期改善的影響，Logistic回歸分析顯示首發(fā)患者獲得早期改善的可能性是復(fù)發(fā)者的2.9倍(OR=2.903,95%CI:1.832～4.600)；多元線性回歸發(fā)現(xiàn)，年齡(R2=0.032,F=6.56,P=0.011)以及病程(R2=0.014,F=6.41,P=0.012)影響HAMD-17減分值。

3 討論

本研究所納入抑郁障礙患者中超重人群占比31.2%，與2015年國家統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)健委發(fā)布的中國一般人群的超重率(30%)類似；顯著低于歐洲類似的研究(抑郁癥超重人群52%)。本研究中9.7%的患者為低體質(zhì)量，因此單列為1組進(jìn)行分析；而國外的研究中，因低體質(zhì)量患者數(shù)少，分析時(shí)排除低體質(zhì)量的患者[15]或與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量組合并[11]。本研究的人口學(xué)和臨床特征比較發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量組中女性患者的比率更高、年齡及發(fā)病年齡更早，總病程時(shí)間更長；超重/肥胖組中患者的年齡更大、發(fā)病年齡更晚；與既往研究[15]結(jié)果一致。說明隨著年齡的增長，身體代謝減慢，體質(zhì)量及BMI增加的變化趨勢與抑郁障礙的慢性化和持續(xù)性的疾病軌跡一致。有研究認(rèn)為肥胖和抑郁障礙存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)，兩者在臨床、神經(jīng)生物、遺傳和環(huán)境等因素方面具有同源性[3]，因此，本研究重點(diǎn)考察BMI與療效的相關(guān)性。

然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)帕羅西汀治療早期療效與抑郁障礙患者的BMI相關(guān)，但與患者的年齡、首復(fù)發(fā)和病程是早期療效的影響因素；其中低體質(zhì)量患者更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，這一結(jié)果在既往研究中并無報(bào)道，需要在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。既往研究[4]表明基線BMI會(huì)影響治療效果，超重/肥胖可以預(yù)示對(duì)抗抑郁藥物反應(yīng)不佳；國外的研究[8,16-17]認(rèn)為肥胖患者療效差，而超重并不影響療效。本研究未發(fā)現(xiàn)超重/肥胖會(huì)影響帕羅西汀的早期療效；可能與本研究中超重/肥胖組患者比率遠(yuǎn)低于西方國家，組間差異不顯著。另外，既往研究的觀察周期多為6～12周[4]，而本研究僅觀察2周的早期療效；影響對(duì)療效的比較。本研究分別采用分類指標(biāo)多因素分析Logistic及連續(xù)變量多元線性回歸進(jìn)行分析，雖然納入的協(xié)變量相同，但是對(duì)數(shù)據(jù)的處理方式不同，如Logistic分析中因變量為是否達(dá)到早期改善，自變量處理為分類數(shù)據(jù)，而多元線性回歸中因變量為HADM-17減分值，自變量為連續(xù)數(shù)據(jù)，因此導(dǎo)致自變量對(duì)因變量的貢獻(xiàn)程度出現(xiàn)差異，最終多因素分析結(jié)果不同。

有學(xué)者認(rèn)為BMI對(duì)抗抑郁療效的影響可能與肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗、炎癥因子失調(diào)和氧化應(yīng)激等因素相關(guān)[9]；另外，抗抑郁藥大多對(duì)脂肪組織親和力高，體脂多意味著藥物分布廣泛，導(dǎo)致血藥濃度不足，從而影響療效；同時(shí)肥胖與運(yùn)動(dòng)減少、自卑、病恥感密切相關(guān)，而這些因素也有可能影響抗抑郁的療效[8]。有研究表明，帕羅西汀的血藥濃度并不受體質(zhì)量影響，其療效與血藥濃度相關(guān)性并不強(qiáng)[18]，這一研究結(jié)果可以解釋為何帕羅西汀的早期療效可能不受體質(zhì)量和BMI的影響。體質(zhì)量對(duì)藥物療效的影響具有藥物特異性，有些藥物療效會(huì)受到體質(zhì)量影響，而有些藥物則不會(huì)[19]。

本研究僅關(guān)注早期改善率，BMI是否影響帕羅西汀的遠(yuǎn)期療效尚有待觀察；作為二次數(shù)據(jù)分析，BMI對(duì)于療效的影響不是研究的主要目的，因此沒有根據(jù)BMI對(duì)療效的影響進(jìn)行樣本量計(jì)算；另外，本研究各組間病程、年齡、性別分布不均衡，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

目前國內(nèi)缺乏體質(zhì)量和抗抑郁藥療效相關(guān)性的研究，由于人種、體質(zhì)的差異，國外研究結(jié)果并不適合我國的抑郁癥人群，今后的研究需要克服本研究的局限性，在中國人群中探討不同藥物療效與體質(zhì)量的相關(guān)性及影響因素，為醫(yī)生提供臨床決策參考。