戈 舞 廉 鵬 李 勇 王雅楠 賈慧敏 周 新 白玉作

消化道異物是臨床常見急癥之一，兒童常由于好奇心而意外攝入，6個(gè)月至6歲兒童高發(fā)［1，2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%的消化道異物進(jìn)入胃腸道后可隨糞便自行排出，少于1%的病例需手術(shù)取出異物和（或）處理并發(fā)癥［3］。近年來消化道磁力珠異物病例的發(fā)病率明顯增加，通常單個(gè)磁力珠的攝入較少導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥，而超過一個(gè)或不同時(shí)攝入多個(gè)或同時(shí)攝入其他金屬異物，則磁體之間產(chǎn)生的吸引力會(huì)壓迫消化道管壁，容易造成消化道缺血壞死、瘺管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等嚴(yán)重?fù)p傷［4，5］。消化道磁力珠異物所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果尚未引起家長(zhǎng)和醫(yī)生的高度重視，極易延誤診治。本研究擬回顧性分析2018年9月至2020年5月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒普外科收治的13例消化道磁力珠異物患者臨床資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床診治提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年9月至2020年5月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒普外科收治的13例消化道磁力珠異物患者臨床資料，其中男7例，女6例，年齡1歲3個(gè)月至12歲，中位年齡2歲3個(gè)月，攝入磁力珠形狀：12例為球形，1例為球形與方形混合；大小為4 mm×4 mm～10 mm×10 mm，平均5.9 mm×5.9 mm；數(shù)量為2～18個(gè)，其中10個(gè)及以上8例。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

患者就診時(shí)無癥狀或表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽及血便。結(jié)合病史，經(jīng)腹部X線正、側(cè)位片均確診為消化道磁力珠異物，輔以腹部超聲、腹部CT平掃、胃鏡等檢查明確異物位置、腹部梗阻、穿孔等情況。入院后進(jìn)一步評(píng)估患者生命體征，10例生命體征平穩(wěn)，3例出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)，包括皮膚蒼白、四肢厥冷、心跳呼吸加快、血壓代償性升高等；完善基本的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。圖1、圖2顯示了2例保守觀察過程中磁力珠的動(dòng)態(tài)變化。

圖1 消化道磁力珠異物患者腹部X線平片 注 1A：入院時(shí)腹部平片提示左中腹14顆串聯(lián)磁力珠及右中腹一高密度影（黑色箭頭）；1B：入院后第3天腹部平片提示磁力珠及高密度影位置發(fā)生改變，中腹部可見擴(kuò)張腸管（白色箭頭）；1C：入院后第5天腹部平片提示磁力珠位置改變、高密度影消失及腸管擴(kuò)張；1D：入院后第10天腹部平片提示串聯(lián)的磁力珠吸附成圈 圖2 1例相隔20 min先后吞入兩枚球形磁力珠患者的腹部X線平片 注 2A：入院時(shí)腹部平片提示磁力珠分別位于左上腹部、中腹部；2B：入院后第2天腹部平片提示磁力珠吸附后腸管折疊受壓Fig.1 Abdominal X-ray scans of children with magnetic bead foreign body in diges-tive tract Fig.2 Abdominal X-ray scans of children swallowing two spherical magnetic beads one by one at 20 minutes interval

三、治療

明確診斷后，根據(jù)攝入時(shí)間、磁力珠形狀、位置、患者癥狀等決定治療方案。1例胃十二指腸異物采取胃鏡下異物取出術(shù)；10例下消化道異物因出現(xiàn)腸梗阻或腹膜炎予手術(shù)治療；2例因家屬意愿且患者無明顯癥狀，評(píng)估異物有自行排出的可能，遂采取腹部X線平片隨訪觀察異物位置，直至完全排出體外。

結(jié) 果

患者攝入磁力珠異物至就診時(shí)間為3 h至16 d，平均4.9 d；入院時(shí)2例（2/13，15.4%）異物位于上消化道，11例（11/13，84.6%）位于下消化道。11例（11/13，84.6%）伴有臨床癥狀，其中腹痛（7/11，63.6%）為最主要的臨床表現(xiàn)，其次為惡心嘔吐（6/11，54.5%）、4例嘔吐物含膽汁，其他臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱（2/11，18.2%）、咳嗽（1/11，9.1%）、血便（1/11，9.1%）；2例（2/13，15.4%）無明顯臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：8例（8/13，61.5%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，1例（1/13，7.7%）降低；2例（2/13，15.4%）中性粒細(xì)胞百分比升高，2例（2/13，15.4%）降低；7例（7/13，53.8%）C反應(yīng)蛋白升高。

2例上消化道異物患者經(jīng)腹部X線平片確診后行經(jīng)胃鏡異物探查術(shù)，其中1例利用鼠齒鉗、鱷嘴鉗取出異物，術(shù)中生物夾鉗夾損傷胃黏膜；1例因胃腸道反射未能成功取出，后因腹部X線平片提示磁力珠位置、性狀改變而行急診剖腹探查。11例下消化道異物中，2例保守治療，平均4.5 d后將磁力珠安全排出；9例行剖腹探查術(shù)，入院至手術(shù)平均時(shí)間為3.0 d，其中6例（6/9，66.7%）于入院24 h內(nèi)急診手術(shù)。10例剖腹手術(shù)患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔8例（8/10，80%），其中4例（4/10，40%）伴腸壞死，2例（2/10，20%）瘺管形成伴梗阻，3例（3/10，30%）腸扭轉(zhuǎn)；術(shù)后3例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，其中1例最終因膿毒性休克死亡，余康復(fù)出院。13例患者臨床資料詳見表1，手術(shù)過程見圖3。

圖3 消化道磁力珠異物患者手術(shù)過程圖 注 A：距回盲部20 cm處取出串聯(lián)吸附的磁力珠；B：可見一處小腸穿孔，穿孔部位已缺血壞死；C：病例2雖腹部平片未見游離氣體征象，但術(shù)中可見一處腸管已全層穿孔，并從該處取出1顆磁力珠，術(shù)中X線透視發(fā)現(xiàn)另1顆磁力珠位于盲腸內(nèi)Fig.3 Pictures of surgical procedures in children with magnetic bead foreign body in digestive tract

表1 13例消化道磁力珠異物患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 children with magnetic bead foreign body in digestive tract

討 論

磁力珠又稱“巴克球”，是一種球狀強(qiáng)磁石，多由釹鐵硼加工而成，因體積小、形狀組合多變而受到兒童的喜愛，但也增加了兒童異物攝入的風(fēng)險(xiǎn)。Tsai等［6］通過體外實(shí)驗(yàn)證明單個(gè)磁力珠之間相互吸引的平均距離為3.5 cm，當(dāng)單個(gè)磁力珠與多個(gè)吸附成串的磁力珠相互吸引時(shí)，平均距離至少為4.4 cm，且與吸附成串的磁力珠數(shù)量成正相關(guān)。吞食多個(gè)或多次間隔吞食磁力珠后，磁體容易在胃腸道不同部位相互吸引，壓迫相隔的胃壁、腸管壁或者其他組織，長(zhǎng)時(shí)間壓迫容易造成胃腸管壁受壓缺血而導(dǎo)致壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，甚至誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腹腔感染、中毒性休克，威脅患者生命［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)1例消化液腐蝕磁力珠后，原本圓鈍的珠體之間形成鋒利銹片，不排除其可能對(duì)胃腸壁造成二次損傷，目前文獻(xiàn)中未見相關(guān)報(bào)道。

大部分兒童在誤食磁力珠異物后早期癥狀可不明顯，或在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕微癥狀，之后緩慢出現(xiàn)持續(xù)性或者間斷性腹痛、惡心、嘔吐等，更有甚者間歇性腹痛長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月［9］。本研究中大部分患者因攝入時(shí)間較長(zhǎng)，就診時(shí)已出現(xiàn)腸梗阻，因此臨床表現(xiàn)以腹痛及惡心嘔吐為主，1例出現(xiàn)血便患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腸扭轉(zhuǎn)。若異物滯留于口咽部、食管內(nèi)，還可出現(xiàn)拒食、流涎、易激惹、哭鬧不安等癥狀；有報(bào)道異物造成周圍軟組織腫脹并壓迫氣管，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀［3，10］。

臨床接診消化道異物患者，應(yīng)詳細(xì)了解異物攝入數(shù)量、時(shí)間以及是否分次吞入等情況，這對(duì)診斷及治療十分重要。由于患者年齡較小，大部分不能準(zhǔn)確描述病史，且部分家長(zhǎng)在得知患者吞入磁力珠后認(rèn)為會(huì)像其他異物一樣正常排出而延誤診治［11］。本研究中僅有2例得知誤食磁力珠后當(dāng)日就診，5例已知病史卻在出現(xiàn)臨床癥狀后才就診，增加了患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。消化道磁力珠異物患者早期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多在正常水平，僅有個(gè)別病例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高。本研究7例入院24 h內(nèi)手術(shù)的患者存在腸穿孔，其中4例C反應(yīng)蛋白正?；蚵愿?；3例合并腸扭轉(zhuǎn)的患者C反應(yīng)蛋白升高明顯，其中2例血清降鈣素原檢查提示膿毒癥。目前有文獻(xiàn)報(bào)道血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）可用于早期診斷腹腔感染，并與其嚴(yán)重程度相關(guān)，監(jiān)測(cè)血清PCT有助于評(píng)估患者病情、判斷預(yù)后和指導(dǎo)抗菌藥物的使用［12］。血清PCT檢查是否可用于早期發(fā)現(xiàn)消化道磁力珠所致腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。腹部X線正側(cè)位片可顯示1個(gè)或多個(gè)金屬密度影伴腸管擴(kuò)張和氣液平。值得注意的是，即使成像時(shí)只看到一個(gè)金屬密度影，也應(yīng)考慮方形磁力珠吸附的可能［14］。消化道穿孔是一個(gè)慢性過程，X線片中常無游離氣體征象，但這并不意味著沒有腸穿孔的發(fā)生［9］。本組10例手術(shù)治療患者腹部X線平片未見膈下游離氣體影，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例存在小腸或結(jié)腸穿孔，這是由于磁力珠對(duì)腸壁的撞擊以及進(jìn)行性侵蝕引起，而穿孔部位被纖維蛋白、大網(wǎng)膜或相鄰腸管覆蓋，進(jìn)而限制了腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腹腔［13］。因此即使實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果都為陰性，也不能忽略消化道磁力珠異物導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。

臨床上診斷消化道異物并不難，如何治療是關(guān)鍵。Naji等［7］認(rèn)為無論有無癥狀，誤食多枚磁性異物的患者都應(yīng)積極手術(shù)治療，因此提出針對(duì)消化道磁性異物的標(biāo)準(zhǔn)化處理方案：當(dāng)疑似或已明確誤食磁性異物時(shí)應(yīng)盡快完善腹部X線平片檢查；若觀察為位于幽門前的單個(gè)磁性異物，可嘗試內(nèi)窺鏡下取出，若位于幽門后則需連續(xù)復(fù)查腹平片；觀察到異物位置移動(dòng)時(shí)可等待其自行隨糞便排出體外，若異物位置不變或患者出現(xiàn)癥狀及體征應(yīng)急診手術(shù)治療；若為多個(gè)磁性異物，如位于幽門前則嘗試內(nèi)窺鏡下取出，位于幽門后或內(nèi)鏡取出失敗者則行急診手術(shù)治療［14］。本組病例誤食磁力珠數(shù)量均超過1個(gè)，僅1例為分次吞入磁力珠，其余均一次性吞入。3例入院時(shí)無臨床表現(xiàn)及腹部陽性體征，入院前后腹部X線正側(cè)位片對(duì)比可見磁力珠異物位置變化，膈下未見游離氣體影，未見擴(kuò)張腸袢及氣液平面；1例雖自述攝入至就診時(shí)間僅3 h，但入院時(shí)腹部平片提示磁力珠已達(dá)第3、4腰椎前方，考慮在小腸內(nèi)，嘗試保守治療，每日動(dòng)態(tài)觀察腹部X線片，注意磁力珠位置變化。其余2例分別于入院第4、5天排出；1例腹部X線平片見異物位置固定，予急診手術(shù)治療；1例為分次吞入，在胃鏡下嘗試取出失敗后，第2天復(fù)查腹平片見原距離較遠(yuǎn)的2個(gè)磁力珠吸附，且腹部X線片見珠體壓迫腸管，患者也出現(xiàn)了腹痛癥狀，遂行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分腸管未全層穿孔。2例分別因凝血功能異常及家屬拒絕手術(shù)而嘗試保守治療，每日復(fù)查腹部正側(cè)位X線片，觀察異物位置變化，改善凝血功能，最后因串聯(lián)的磁力珠閉合成串珠樣或異物位置固定而急行手術(shù)治療，術(shù)中見腸穿孔壞死或瘺管形成伴梗阻；其余7例均在入院后24 h內(nèi)行胃鏡探查或急診手術(shù)治療，但術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)消化道損傷。總結(jié)這類出現(xiàn)并發(fā)癥患者的共同點(diǎn)，雖然年齡、性別各異，但均存在吞入磁力珠數(shù)量較多或攝入至就診時(shí)間、就診至手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)的情況，這說明消化道并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與磁力珠數(shù)量及攝入至手術(shù)時(shí)間有關(guān)。Wang等［15］回顧性分析了近十年中國(guó)9所大型兒童醫(yī)院診治的74例消化道磁力珠異物患者臨床資料，該研究是目前國(guó)內(nèi)樣本量最多的一項(xiàng)研究報(bào)告，提出此類患者的診療應(yīng)依照北美兒科胃腸病學(xué)-肝病學(xué)-營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童磁鐵異物處理共識(shí)意見［4］。該共識(shí)指出，誤食多枚磁性異物且異物位于胃以下的患者若無癥狀，腹部X線平片無穿孔或梗阻等跡象，可間隔6～12 h動(dòng)態(tài)觀察腹部X線片［14］。但事實(shí)證明，即使臨床癥狀和腹部X線片無異常，患者也可能已經(jīng)出現(xiàn)消化道損傷。

總之，磁力珠是一種新興而特殊的消化道異物，屬于磁性異物，好發(fā)于6歲以下兒童。此年齡段患者病史采集困難，且磁力珠體積小、可塑性大，不易嵌頓于食管，多以腹痛和惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，早期癥狀及體征不典型，易延誤治療。因此醫(yī)務(wù)人員在接診過程中要仔細(xì)詢問病史。實(shí)驗(yàn)室檢查除血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白外，可以增加血清PCT幫助診斷消化道磁力珠異物并發(fā)癥導(dǎo)致的腹腔感染；腹部X線正側(cè)位片不僅可以診斷消化道磁力珠異物，還可以動(dòng)態(tài)觀察磁力珠異物的位置變化，但膈下無游離氣體征象不等于消化道無穿孔。輔助檢查明確診斷后，應(yīng)根據(jù)攝入磁力珠的數(shù)量及時(shí)間、患者年齡、癥狀及體征、檢查結(jié)果來選擇合適的治療方式。對(duì)于上消化道異物應(yīng)嘗試內(nèi)窺鏡取出，對(duì)于下消化道異物的治療選擇雖然有爭(zhēng)議，但結(jié)合本研究中病例診治經(jīng)驗(yàn)，年齡小、攝入數(shù)量多、就診時(shí)攝入時(shí)間長(zhǎng)者，無論是否分次吞入、有無臨床表現(xiàn)，自行排出的可能性都較小，建議入院后24 h內(nèi)手術(shù)治療，避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生或加重；對(duì)于年齡大、攝入數(shù)量少、就診時(shí)攝入時(shí)間短、非分次吞入磁力珠且無臨床表現(xiàn)及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無異常、腹部X線平片未見磁力珠壓迫腸管或穿孔等并發(fā)癥征象者，可以嘗試保守治療，每6～12 h復(fù)查一次腹部X線片以觀察異物位置變化。但無論是保守、內(nèi)窺鏡還是手術(shù)治療，都對(duì)患者消化道有一定程度的損傷。家長(zhǎng)應(yīng)提高看護(hù)意識(shí)，避免兒童接觸此類危險(xiǎn)物品，糾正兒童隨便把雜物放入口中的不良習(xí)慣，從根源上杜絕消化道異物的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開展健康教育，提醒家長(zhǎng)在發(fā)現(xiàn)兒童誤吞磁力珠后，及時(shí)就診。