王會(huì)明，謝 滿，李 丹，張恩榮，李志敏

(黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000)

隨著社會(huì)老齡化的日益加重，老年人所占比例越來(lái)越高。年齡的增長(zhǎng)加重多器官功能的衰減，導(dǎo)致身體機(jī)能綜合能力日趨下降，增加了老年人住院率，給醫(yī)護(hù)人員工作提出了更高的要求，同時(shí)由于老年病患者住院周期較長(zhǎng)，加上高昂的陪護(hù)費(fèi)用和家屬因工作繁忙而沒(méi)有時(shí)間陪護(hù)，多數(shù)家庭選擇居家康復(fù)治療的方式，但由于家屬對(duì)護(hù)理知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致一些出院患者病情惡化，因此做好出院隨訪工作，在處理病患急需的護(hù)理問(wèn)題和指導(dǎo)家屬護(hù)理操作對(duì)于提升老年患者出院后的生存質(zhì)量顯得尤為重要。為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度，確?；颊呔蛹铱祻?fù)的順利實(shí)施和效果。筆者結(jié)合自己的工作實(shí)際，就如何加強(qiáng)對(duì)出院患者隨訪工作具體措施做如下探索。

1 完善隨訪工作制度，確保隨訪工作有序開(kāi)展和實(shí)施效果

1.1 建立居家康復(fù)病人健康檔案 具體內(nèi)容為：患者姓名、出生年月、工作單位、聯(lián)系電話和家庭地址，診斷、治療用藥和居家康復(fù)情況等，健康檔案由住院期間的管床護(hù)士建立。

1.2 明確隨訪對(duì)象范圍 結(jié)合科室患者情況，卒中患者、慢性病患者等在隨訪范圍內(nèi)。

1.3 明確隨訪內(nèi)容和形式 內(nèi)容包括：居家康復(fù)情況、病情恢復(fù)及是否復(fù)發(fā)，指導(dǎo)病人和家屬用藥安全以以及居家康復(fù)護(hù)理的措施及注意事項(xiàng)等。形式包括微信視頻、電話、上門等。

1.4 明確隨訪時(shí)間 對(duì)居家康復(fù)的病人，隨訪時(shí)間一般根據(jù)患者的病情結(jié)合患者及家屬的實(shí)際情況來(lái)定，對(duì)危重患者、使用藥物反應(yīng)較為強(qiáng)烈者應(yīng)隨時(shí)隨訪。其他慢性病人或者儲(chǔ)運(yùn)疾病恢復(fù)期的患者，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)隨訪1次，此后每一季度隨訪1次即可。

1.5 明確隨訪工作組成員及職責(zé) 隨訪工作組成員的組成主要是結(jié)合患者的實(shí)際情況來(lái)確定，一般由科室護(hù)士長(zhǎng)、治療組長(zhǎng)和管床護(hù)士組成，如果需要對(duì)患者進(jìn)行技術(shù)性的操作，可以邀請(qǐng)科室相關(guān)技術(shù)人員和醫(yī)生同行。第一責(zé)任人員為管床護(hù)士，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)管床護(hù)士的隨訪工作記錄情況進(jìn)行監(jiān)督，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)整個(gè)隨訪工作進(jìn)行全程跟蹤和指導(dǎo)，確保隨訪工作及時(shí)開(kāi)展，必要時(shí)向科室主任匯報(bào)，共同制定下一步工作。

2 強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，摸清工作底細(xì)，確保隨訪工作質(zhì)量

2.1 科室住院對(duì)象分析 本科室收治的病人主要以老年人為主，病種以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，病情輕重比例為：重癥患者較多，輕中度度患者較少。因此出院患者主要以后者居多，個(gè)別為重癥患者。

2.2 科室隨訪工作人員職稱分析 科室護(hù)理人員職稱結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師3人，護(hù)師11人，護(hù)士4人，其中科室大多數(shù)護(hù)理人員先后分批次到華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病?？谱o(hù)理和中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？七M(jìn)修，進(jìn)一步確保隨訪工作開(kāi)展。在隨訪人員的職稱結(jié)構(gòu)上做出明確的規(guī)定，隨訪主體責(zé)任人要求主管護(hù)師及以上職稱，隨訪第一責(zé)任人要求護(hù)師及以上職稱。這樣能在技術(shù)支持方面有所保障，更好開(kāi)展各項(xiàng)隨訪工作。

2.3 科室隨訪工作人員年齡結(jié)構(gòu)分析 科室人員年齡結(jié)構(gòu)為20～29歲4人，30～39歲15人。隨訪人員年齡主要在25～40歲，因?yàn)檫@個(gè)年齡段的工作人員大部分已經(jīng)成家，工作責(zé)任心較強(qiáng)，懂得從社會(huì)—家庭—專業(yè)等不同角度去與患者溝通交流，考慮問(wèn)題全面而細(xì)致。

3 結(jié)合科室工作實(shí)際成效，探索隨訪工作的重要意義

3.1 對(duì)病患進(jìn)一步康復(fù)的意義 對(duì)于老年病患來(lái)說(shuō)長(zhǎng)時(shí)間疾病的困擾，嚴(yán)重影響了他們的日常生活，特別是一些腦卒中的患者，出院后如果不能積極進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理，復(fù)發(fā)或者病情的加重導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，最終因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩p而死亡。如果能及時(shí)在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助下，開(kāi)展出院后的居家康復(fù)治療，對(duì)于患者病情的緩解和提高生活質(zhì)量有重要意義，一方面可以降低患者的住院費(fèi)用，減輕家庭的負(fù)擔(dān)和壓力；另一方面可以得到更加細(xì)致的照顧，因?yàn)榧覍佼吘故腔颊咦钚湃蔚娜?，他們的照顧?duì)患者心理和生理上的幫助都是其他人員不能及的。

3.2 對(duì)患者家屬的意義 為了生計(jì)，不得不努力工作的中青年人，沒(méi)有更多的時(shí)間在醫(yī)院陪護(hù)生病的家人，就目前病房住院治療的老年病患日常護(hù)理的情況來(lái)分析，大多數(shù)情況下家屬都是選擇出錢請(qǐng)陪護(hù)對(duì)親人進(jìn)行照顧，而家屬通常只是一周或者一個(gè)月才能來(lái)看望病患一次，這樣無(wú)形增加了患者心理上的失落感，從而失去康復(fù)的信心，對(duì)于家屬來(lái)說(shuō)更是一種身心的折磨和考驗(yàn)。通過(guò)隨訪開(kāi)展對(duì)家屬日常護(hù)理工作的指導(dǎo)，以及居家康復(fù)訓(xùn)練技能的培訓(xùn)，這樣在下班后家屬就可以及時(shí)開(kāi)展對(duì)病患的日常護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者的康復(fù)效率起到了事半功倍的功效，通過(guò)與大多數(shù)家屬的交流，認(rèn)為隨訪是十分必要和有著重要意義的。

3.3 對(duì)醫(yī)院和科室持續(xù)發(fā)展的意義 人口老年化的加劇，無(wú)疑給社會(huì)帶來(lái)了一系列的壓力，尤其給醫(yī)院帶來(lái)了更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，本科室病房大多數(shù)老年人情況比較不樂(lè)觀，插管、長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管、氣管切開(kāi)、壓瘡等也給醫(yī)護(hù)工作人員繁重的工作任務(wù)。但醫(yī)護(hù)人員能克服困難，以熱情周到、細(xì)致、全方位的延續(xù)服務(wù)，讓無(wú)數(shù)家庭看到了希望，讓無(wú)數(shù)病患安享幸福的晚年生活。對(duì)科室全年出院患者隨訪滿意度調(diào)查，10%認(rèn)為一般，主要是不方便隨訪；25%認(rèn)為滿意，可以指導(dǎo)患者和家屬居家康復(fù)治療；65%認(rèn)為非常有必要而且意義重大，可以在出院后得以延續(xù)康復(fù)護(hù)理，同時(shí)在突發(fā)事件的處理方面較為滿意。

3.4 對(duì)醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)的意義 隨訪工作要求具備的不僅是精湛的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，同時(shí)也體現(xiàn)了工作人員的溝通交流能力。要做好每一次隨訪任務(wù)，必須得提前做好精心準(zhǔn)備，分別對(duì)病人、家屬和隨行成員進(jìn)行綜合的協(xié)調(diào)，全方位思考，因?yàn)檫@是一名醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，以及對(duì)一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作實(shí)力和服務(wù)態(tài)度的體現(xiàn)，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)的承諾體現(xiàn)。通過(guò)隨訪，讓醫(yī)患關(guān)系得到了緩解，病人和家屬對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的工作給予了大力支持和理解，同時(shí)護(hù)理人員能力也得到鍛煉和提升。