馮曉延 賀松柳 熊榮生 許可 朱向平 王浩

摘要：目的：探討保留自主呼吸喉罩麻醉在單孔胸腔鏡肺大炮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：研究納入2020年3月至2021年11月收治的行單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療的40例患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組20例予以雙腔氣管插管全麻，觀察組20例予以保留自主呼吸喉罩麻醉。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、呼吸循環(huán)指標(biāo)情況，比較術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組喉罩/插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比，明顯縮短（P<0.05），觀察組術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組肺葉切除術(shù)時(shí)MAP、HR、PaCO2明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后1h的MAP、HR和PaCO2比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：保留自主呼吸喉罩麻醉在單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中安全可行，且更利于患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者呼吸循環(huán)功能影響小。

關(guān)鍵詞：保留自主呼吸;喉罩麻醉;氣管插管;單孔胸腔鏡;肺大泡切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）14-02

自發(fā)性氣胸是臨床常見(jiàn)急癥，發(fā)病多與肺大泡相關(guān)，該癥以體型瘦長(zhǎng)的青年男性為高發(fā)群體。臨床治療自發(fā)性氣胸以電視胸腔鏡（VATS）為首選方案，研究表明，相較雙孔VATS肺大泡切除術(shù)，單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)有出血少、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]。雙腔氣管插管全麻是VATS常用麻醉方式，但其易引起循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，反復(fù)調(diào)整插管深度時(shí)易引起術(shù)后咽部疼痛、氣道損傷等。近年，隨著“整體微創(chuàng)理念”提出，要求麻醉與手術(shù)方式均微創(chuàng)化。保留自主呼吸喉罩麻醉具有操作簡(jiǎn)單、氣道損傷小、麻醉起效迅速等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在臨床各科應(yīng)用較廣[2]。本研究將保留自主呼吸喉罩麻醉應(yīng)用于單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中，并對(duì)圍術(shù)期、呼吸循環(huán)及術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行觀察分析，旨在探討該麻醉方式的可行性及安全性，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)，選取2020年3月至2021年11月收治的40例自發(fā)性氣胸患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合自發(fā)性氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）均因肺大泡破裂致病，經(jīng)胸部CT或X線檢查結(jié)果提示肺壓縮≥30%;（3）均行單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù);（4）首次發(fā)病;（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）為I～I(xiàn)I級(jí);（6）患者及家屬簽署《手術(shù)知情同意書(shū)》;（6）研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等;（2）伴持續(xù)性咳嗽或呼吸道異常;（3）凝血功能異常;（4）禁食時(shí)間<6h;（5）合并心、腎、肝等臟器功能障礙?；颊呓?jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組20例，男13例，女7例;年齡23～64歲，平均（43.25±0.56）歲;氣胸部位：左肺12例，右肺8例。觀察組20例，男15例，女5例;年齡25～63歲，平均（43.56±0.75）歲;氣胸部位：左肺11例，右肺9例。兩組患者臨床資料相近（P>0.05），有可比性。

1.2方法

患者入室開(kāi)放靜脈通道，予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)前15min按0.4ug/kg劑量靜脈泵注右美托咪定，同時(shí)按0.01mg/kg劑量肌肉注射阿托品。觀察組采用保留自主呼吸喉罩麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg，靜脈注射;靶控輸注丙泊酚，靶濃度3.5ug/ml;靶控輸注雷米芬太尼，靶濃度3.0ng/ml，使BIS<60，根據(jù)患者體重選擇適宜型號(hào)喉罩佩戴，30～50kg選擇3號(hào)，50～70kg選擇4號(hào)。麻醉維持：按4～5mg·kg-1·h-1靜脈泵注丙泊酚，0.1～0.2ug·kg-1·h-1雷米芬太尼，吸入1%七氟烷，使BIS維持在40～60。整個(gè)手術(shù)期間，不使用肌松藥，保持自主呼吸。對(duì)照組采用雙腔氣管插管全麻，采用丙泊酚和雷米芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量與觀察組相同，靜推0.1mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，肌肉松弛后置入雙腔支氣管導(dǎo)管，借助纖維支氣管鏡定位，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚和雷米芬太尼進(jìn)行麻醉維持，劑量同觀察組，術(shù)中維持BIS在40～60，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前30min停止追加。

1.3觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組喉罩/插管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛程度，總分10分，得分越高則疼痛越明顯。（2）呼吸循環(huán)功能：記錄術(shù)前、肺葉切除時(shí)及術(shù)后1h平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)。（3）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥，包括聲嘶、咽喉疼痛、嗆咳、胃腸道反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均用SPSS22.0軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn);組間正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組喉罩/插管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組呼吸循環(huán)功能對(duì)比

肺葉切除術(shù)時(shí)，觀察組MAP、HR、PaCO明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后1h的MAP、HR、PaCO2對(duì)比，無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3.討論

自發(fā)性氣胸指胸膜腔內(nèi)異常積氣狀態(tài)，患者多伴刺激性咳嗽、呼吸困難及胸痛癥狀，該癥雖為良性病變，但疾病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身體健康及日常生活。VATS是臨床公認(rèn)治療自發(fā)性氣胸的可靠術(shù)式，其有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)VATS多采用雙孔法或三孔法操作，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平提高，以及微創(chuàng)器械不斷改進(jìn)，臨床外科醫(yī)生開(kāi)始追求更為微創(chuàng)的單孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)相較雙孔法、三孔法更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快。

雙腔氣管插管全麻是單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)常規(guī)麻醉方法，其可確保手術(shù)安全性。研究表明，傳統(tǒng)雙腔氣管插管全麻存在一定缺陷，如氣管插管易損傷氣道，甚至導(dǎo)致氣道破裂，拔管后可能出現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳等術(shù)后并發(fā)癥[4]。近年，隨著“整體微創(chuàng)理念”提出，如何實(shí)現(xiàn)手術(shù)與麻醉的“整體微創(chuàng)”已成為胸外科學(xué)者的研究熱點(diǎn)。相關(guān)學(xué)者指出，VATS肺大泡切除術(shù)作為一種用時(shí)短、操作簡(jiǎn)單的手術(shù)，在保留患者自主呼吸情況下完成手術(shù)，能減少肺容積及肺泡壓力過(guò)高造成的肺損傷，尤其在雙側(cè)肺大泡患者中，能降低對(duì)側(cè)肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全性[5]。本研究中，將保留自主呼吸喉罩麻醉應(yīng)用于單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中，結(jié)果顯示，觀察喉罩/插管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后VAS評(píng)分和住院費(fèi)用方面亦優(yōu)于對(duì)照組，提示保留自主呼吸更利于患者恢復(fù)。喉罩作為一種聲門(mén)上的通氣裝置，其具有放置成功率高、操作簡(jiǎn)單、通氣可靠等優(yōu)點(diǎn)，由于其無(wú)需侵入氣管，因此刺激小;而氣管插管則虛借助纖維支氣管鏡定位，調(diào)整插管深度，一方面延長(zhǎng)了插管時(shí)間，另一方面也增加了術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者不適感較強(qiáng)。實(shí)施雙腔氣管插管，為達(dá)肌肉松弛，防止插管過(guò)程中患者出現(xiàn)咽喉反射，麻醉維持需達(dá)一定深度，在麻醉維持過(guò)程中仍需使用肌松藥[6]。因此，手術(shù)結(jié)束后患者機(jī)體內(nèi)可能存在肌松藥殘余作用，從而延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。喉罩屬于非侵入性操作，不影響氣管黏膜及纖毛運(yùn)動(dòng)，對(duì)術(shù)后排痰有益，加之麻醉過(guò)程中未使用肌松藥，為患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)有益，繼而促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

本研究結(jié)果提示采用保留自主呼吸喉罩麻醉在單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中，能最大程度減小對(duì)患者呼吸循環(huán)功能的影響，其結(jié)果與宋直雷[7]等研究結(jié)論相符。雙腔氣管插管全麻使用的雙腔管硬度大、管徑粗，插管時(shí)在纖支鏡輔助下調(diào)整插管深度，易損傷氣道，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、咽痛等并發(fā)癥。

綜上所述，臨床實(shí)施單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)時(shí)可采用保留自主呼吸喉罩麻醉，該麻醉方式對(duì)患者呼吸循環(huán)功能影響小，且有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少優(yōu)點(diǎn)。

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基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)健委自籌課題，項(xiàng)目編號(hào)Z20180553