葉冠成，張春艷，張澤涵，陳佳祺，黃小娟，馬姝楠，趙 歆*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 風濕科，北京 100029）

痹證是當前一種較為常見的風濕類疾病，與西醫(yī)的類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等有著相似之處[1]。該病往往以肢體、關節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主要癥狀，病程較長，且纏綿難愈容易復發(fā)，對患者的生活帶來各種不便[2]。葉天士乃清代新安醫(yī)家的代表人物，祖籍安徽徽州歙縣，出生于江蘇吳縣，其不僅完善了中醫(yī)的溫病理論體系，對于各類雜病的治療亦造詣頗深。葉氏門人弟子整理其學術思想與醫(yī)案，編為《臨證指南醫(yī)案》《種福堂公選良方》《種福堂醫(yī)案》《類正普濟本事方》《未刻本葉氏醫(yī)案》等書，集中反映了葉氏的學術思想。葉氏對于痹證的治療獨具特色，在繼承前人經(jīng)驗的基礎上善于化裁經(jīng)方進行治療，對仲景學說有著獨到的發(fā)揮，在用藥方面也特色鮮明，以此為治則入手療效顯著，本文通過閱讀醫(yī)案，對葉氏經(jīng)方特色一一探討。

1 葉氏論治痹證理論特色

縱觀葉氏醫(yī)書，在病機層門，葉氏在繼承了前人對痹證的理論基礎上，認為痹證不離風寒濕熱虛瘀，并創(chuàng)造性地將痹證的病機融入絡病理論，以經(jīng)絡學說加以解釋，如《臨證指南醫(yī)案》“大凡邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡為痿”。為此在治療層面，葉氏重視講究依據(jù)病機之變化，分型論證，從不同臟腑和經(jīng)絡入手加以論治，尤重肺肝脾腎，并且重視恢復人體經(jīng)絡氣血的正常輸布，總而言之不離“流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通脈絡諸法”。

1.1 疏風宣肺，解表散邪 仲景《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》篇中，對于風客皮毛，有著詳細論述，如“風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。肺位最高，外邪首犯；肺又主皮毛，為一身之表，肺氣不足，衛(wèi)外不固，故風邪乘虛而入，因而脈浮。肺虛腠理不密，因而汗出?！鹅`樞·百病始生》有言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛。留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉，其痛之時息，大經(jīng)乃代。留而不去，傳舍于經(jīng)，在經(jīng)之時，灑淅喜驚。留而不去，傳舍于輸，在輸之時，六經(jīng)不通四肢，則肢節(jié)痛，腰脊乃強。留而不去，傳舍于伏沖之脈，在伏沖之時，體重身痛?！笨芍L寒濕痹，早期在于肺氣虛損，外邪由皮毛肌表而入。故仲景對于痹證早期往往注重發(fā)表宣肺，有麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯等方，治療大法遵“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。方中常有麻黃發(fā)表之藥，以開宣肺氣，疏表以達氣機，肺之宣肅正常則氣機得以通調(diào)，并得以開達腠理，汗出則風寒濕邪自去。同時仲景亦提出相應外治法加以治療，如《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》“濕家病，身痛發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中而愈”，可見濕痹之人，風寒濕邪由上焦清竅進犯人體，壅于骨節(jié)肌肉，故一身疼痛，頭痛鼻塞。因飲食如常，故腹中無病，此頭痛鼻塞乃肺氣被寒濕所郁不得宣發(fā)所致，故仲景以納藥鼻中之外治法，鼻為肺竅，其意在疏散風寒濕邪，亦為解表之理，從而骨節(jié)經(jīng)絡氣血得以正常輸步，鼻塞緩解。葉氏對此亦有研究，在《類正普濟本事方》中，葉氏治“一貴家婦人遍身走注疼痛，至夜則發(fā)，如蟲嚙其肌”，予麻黃散一方治療，葉氏認為此為歷節(jié)痹痛，故方中以麻黃、羌活辛溫透表散邪，又以黃芪補肺固表，寓發(fā)汗解表，外邪自去而不傷正氣之意?？梢娙~氏對于痹證的治療，若表證明顯或痹證初期，往往基于肺與皮毛論治，通過疏風宣肺以散邪，使外邪由皮毛而出，疼痛緩解。

1.2 補益中焦，健脾燥濕 脾在體合肉，主四肢，因此四肢關節(jié)之疾患可責之于脾。風寒濕三氣合而為痹，其中較為重要的便是濕邪，如《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名中濕，亦曰濕痹”。究其病機，其核心在于土虛不能運化水濕，故濕郁關節(jié)則發(fā)為痹痛，又濕困清陽，清陽不能升發(fā)，故脈沉。為此仲景治各類痹證，以疏風散寒祛濕為法，雖以肺經(jīng)之藥疏表以散寒濕，但不忘健脾以補中，如麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯等方，方中常用白術、甘草、薏苡仁、黃芪等健脾之藥，補益中焦而燥脾土之濕。因濕邪在痹證的發(fā)病中往往較為重要，脾為生濕之本，故葉氏治痹，非常重視脾胃的作用，并認為祛濕應上中二焦兼顧，如《臨證指南醫(yī)案》葉氏門人華岫云以比喻的方式論述祛濕之法：“濕為重濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之，然霧露雨濕，亦必由地氣上升所致”[3]154。引申至痹證之濕，其意在說明祛濕宜上中兼顧，重在安中焦脾胃，脾強則水濕得運，濕邪自去。如葉氏治李某醫(yī)案，其人“脈小弱，當長夏四肢痹痛，一止之后，筋骨不甚舒展。此衛(wèi)陽單薄，三氣易襲。先用陽明流暢氣血方”[3]219，葉氏以黃芪、生白術、漢防己、川獨活、薏苡仁、茯苓為方。此方有仲景防己黃芪湯之意，長夏暑濕為重，三氣以濕為大，患者四肢痹痛，乃濕邪郁阻關節(jié)，痛勢纏綿，疼痛雖止但筋骨不得舒展，此為濕邪仍在。其脈小弱，可知脾胃不足，衛(wèi)陽不足，則外邪易犯。故治療宜重在扶正，健運中焦以祛濕，中焦健運則濕邪自去，衛(wèi)氣充盛，機體固護。方中黃芪、白術、薏苡仁、茯苓健脾以燥濕，防己祛風利水止痛，黃芪又可固表，可謂扶正以祛邪，正勝則邪退。

1.3 溫腎壯督，散寒祛濕 痹證之病機，在臟腑層面往往離不開腎，在經(jīng)絡層面離不開督脈。督脈走行于后背，《靈樞·營氣》云“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”，可知以脊柱關節(jié)炎等為代表的疾病，由于其屬于廣義的痹證范疇，加之發(fā)病部位又位于脊背，故往往歸咎于督脈。督脈為陽脈之海，統(tǒng)率一身之陽經(jīng)，而痹證不離風寒濕三邪，其中寒邪于濕邪均為陰邪，陰邪最易侵襲陽經(jīng)，故督脈易受邪。督脈絡腎，連接命門，督脈之充養(yǎng)需要腎所藏先天之精的供給，需要腎之元陰元陽的滋潤，故督脈受寒，氣血不暢經(jīng)絡不通，發(fā)為痹證，在治療上宜溫腎壯督，散寒通絡。仲景對于寒濕所致的痹證，往往以大辛大熱之藥加以論治，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，《傷寒論》“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。寒濕之痹證，久聚關節(jié)而不散，當以溫陽為法，腎主骨，腎陽為全身陽氣之根源，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”；督脈絡腎，總攬全身之陽經(jīng)，故溫陽以溫腎壯督為法。烏頭與附子乃同類之藥，均屬大熱之物，善溫內(nèi)寒以補火助陽，如《傷寒論》“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，附子湯主之”，可見督脈之陽虛，其源在下焦腎水之寒，下焦虛冷則陰寒凝滯，附子補火助陽，入腎經(jīng)，故又可溫腎，從而助全身之陽。葉氏在痹證的治療中，對于溫陽有豐富的臨證經(jīng)驗，如葉氏治某患者醫(yī)案，“濕痹，脈絡不通，用苦溫滲濕小效。但汗出形寒，泄瀉，陽氣大傷，難以濕甚生熱例治。通陽宣行，以通脈絡，生氣周流，亦卻病之義也”[3]219，以白術、附子、狗脊、薏苡仁、茯苓、萆薢為方。此有仲景附子湯之意，濕痹日久，濕遏陽氣，加之失治后汗出、泄瀉，更傷陽氣。腎為陽氣之根，督脈為陽脈之海，陽氣不足則寒邪無以溫化，進而凝滯經(jīng)絡骨節(jié)。故此類痹證之治當以溫腎壯督，散寒通絡祛濕為法，附子為補火助陽之大辛大熱之藥，為回陽要藥，狗脊性溫，可溫腎通督，臟腑經(jīng)絡同治，使全身陽氣充足，離照當空，使寒濕自去。并佐白術、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕之藥，此為釜底抽薪，直入生濕之根源。

2 葉氏痹證治療用藥特色

2.1 妙用芪術，肺脾雙補 將《臨證指南醫(yī)案·痹》全部內(nèi)容進行分類，并按納入標準納入，共有醫(yī)案87則，處方119 首，其中芪術同用醫(yī)案14 則。葉氏用芪術之意，如其門人鄒滋九所言“有衛(wèi)陽疏，風邪入絡而成痹者，以宣通經(jīng)脈，甘寒去熱為主。有經(jīng)脈受傷，陽氣不為護持而為痹者，以溫養(yǎng)通補，扶持生氣為主”[3]224。衛(wèi)陽不足，則邪氣易犯，痹證之核心病機不離外邪，故以黃芪肺脾雙補。又衛(wèi)氣來源于水谷精微所化生，水谷來源于脾胃之腐熟運化，故合補脾之白術，共奏衛(wèi)氣化生，肺脾雙補，固表祛邪之功。治痹芪術同用，濫觴于仲景，仲景以防己黃芪湯治療風濕犯表之癥，風行稀疏，且善行，故往往侵犯全身多個關節(jié)經(jīng)絡臟腑。肺位最高，為華蓋，因而固表當補肺，肺氣之宣發(fā)肅降正常，衛(wèi)氣方可敷布皮毛肌腠，機體得護[4]。方中芪術肺脾雙補，補中而燥土濕，合防己以祛風除濕，外邪由肌表而出。葉氏在應用時對此進行了發(fā)揮，在芪術肺脾雙補基礎上，又佐風藥，祛風與補益肺脾雙管齊下，使肺氣充盛，脾健衛(wèi)氣得以化生，進而托邪外出。如葉氏治王某醫(yī)案，“努力，經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入，風濕阻遏經(jīng)隧，為腫為痛。大汗連出，痛仍不止，而大便反滑。其濕邪無有不傷陽氣者，固衛(wèi)陽以卻邪，古人正治，以濕家忌汗耳”，故以白術、防風根、生黃芪、片姜黃、桂枝木、海桐皮、羌活、獨活為方。此病乃失治，患者衛(wèi)陽本疏，又邪之所湊，其氣必虛，因而風濕乘虛而入以壅塞經(jīng)絡骨節(jié)而為痹痛，可知其病性為本虛標實。風濕痹證原以發(fā)汗為法，但患者陽氣不足，發(fā)汗過度以致“大汗連出，大便反滑”，可知原本已虛之陽氣再次受到功伐，陽氣不足則腠理大開而汗出，下焦虛冷則大便反滑，正如《傷寒論》言“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也”。為此葉氏以芪術之物固表止汗，益氣健脾，又可合風藥防風以祛風解表，勝濕止痛，使原本已大開之腠理毛竅得以固護。又佐羌活獨活之風藥，增強祛風除濕通痹之功，加桂枝以溫通經(jīng)脈，全方多管齊下，故療效顯著。

2.2 重用寒涼，清熱除濕 痹證之病因往往較為復雜，寒熱并不單獨出現(xiàn)，很多患者常見寒熱錯雜之象，較多患者之痹證病機往往是寒邪郁積于體內(nèi)而化熱，故治療過程中不僅需要散寒，亦需清熱。仲景在瘧病篇有相應的描述，《金匱要略·瘧病脈證并治第四》“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。溫瘧乃風寒之邪伏藏于體內(nèi)，至夏季感受暑熱而發(fā)，如《素問·瘧論》“先傷于風，而后傷于寒，故先熱而后寒也，亦以時作，名曰溫瘧”。溫瘧之人，冬季寒邪入里郁而化熱，又外感風寒之邪，故外寒而內(nèi)熱。在里之熱邪流注于骨節(jié)，又可暗耗腎水，腎主骨生髓，腎水虧虛亦可導致骨節(jié)疼煩，故后世醫(yī)家將白虎加桂枝湯應用范圍拓展至濕熱痹。方中重用石膏，配合知母以清陽明實熱，粳米以健脾生津，桂枝以疏解表邪，又可引經(jīng)，引內(nèi)熱以達皮毛。石膏乃葉氏治痹常用藥之一，其用不拘泥于仲景《傷寒雜病論》原文，有大量醫(yī)案表明葉氏使用了原本用于治療痰飲咳喘的木防己湯。如《臨證指南醫(yī)案》葉氏治毛氏醫(yī)案，“風濕相摶，一身腫痛，周行之氣血為邪阻蔽。仿仲景木防己湯法”[3]221，以木防己、石膏、杏仁、川桂枝、威靈仙、羌活為方。木防己湯原用以宣通，以痰濕阻滯氣機而化熱，故以防己祛風散邪，石膏清金化熱，風濕之人，風濕二邪阻滯經(jīng)絡而發(fā)為痹痛，故以石膏清已生之熱，合防己、桂枝、威靈仙等藥以通絡散邪，其意大抵如此。又葉氏以石膏伍寒水石，二者本為相似之物，以增強清熱瀉火之功，在熱痹之中常用，如治金某醫(yī)案，“風濕熱走痛，二便不通，此痹證也”，以杏仁、木防己、寒水石、郁金、生石膏、木通為方。石膏甘寒，清肺胃之火；寒水石咸寒，又可入腎涼血。三焦火毒熱盛，濕熱不得宣發(fā)而入血絡，阻礙氣機，氣機不暢為痹，故以二者合用增強清熱涼血之效。

2.3 溫藥壯督，柔陽滋潤 仲景治寒痹，常以烏頭、附子等較為峻猛之藥以溫陽散寒，葉氏對此雖有應用，但更多使用諸如肉蓯蓉、狗脊、牛膝、仙靈脾等力緩之藥以溫腎壯督。可能與其行醫(yī)的人文與自然背景有關，葉氏行醫(yī)與江浙，南方之人腠理疏松，純寒之象較少，且不耐峻猛之藥。附子等峻補之藥易助陽生火，使相火妄動以致“壯火食氣”，如葉氏所言“桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈……剛則愈劫脂矣”，故以柔陽滋潤，緩緩圖之。如《臨證指南醫(yī)案》治金某醫(yī)案，“痹痛在下，重著不移，論理必系寒濕。但左脈搏數(shù)，經(jīng)月遺泄三四，痛處無形，豈是六淫邪聚？然隧道深遠，藥餌未易奏功，佐以艾灸，冀得效靈”，以枸杞子、肉蓯蓉、虎骨膠、麋角膠、杜仲、桑椹、天冬、沙苑子、茯苓為方。痹痛在下，又有重著之感，按理屬于寒濕。但有遺精，痛處無形，可知病性屬虛，有腎陽虛之象。腎陽不足，骨節(jié)失養(yǎng)，故發(fā)為不榮則痛之痹痛，以枸杞子、肉蓯蓉、虎骨膠、麋角膠、杜仲等溫補腎陽之藥，補腎填精以養(yǎng)骨節(jié)?；⒐悄z、麋角膠為血肉有情之品，按其本人之意乃“五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)”“夫精血之有形，以草木無形之物為補益，聲氣必不相應”。肉蓯蓉為補陽之柔劑，補而不燥，其性從容，為此葉氏在痹證與痿證患者中多有應用。督脈絡腎，與腎氣相通，故與生殖關系密切。該患者遺精頻發(fā)，可見督脈虛冷，內(nèi)服方藥雖有壯督之功，然其力必不及直接作用于督脈之艾灸，故配合督脈灸，以期內(nèi)外合治，溫腎壯督。

3 小結

葉氏平生精勤不倦，對各類雜病的中醫(yī)病因病機和治療具有獨特的心得體會，《臨證指南醫(yī)案》及其他相關之書是對葉氏學術思想的具體體現(xiàn)。葉氏對于經(jīng)方高度重視并傳承創(chuàng)新，在痹證的治療中重視脾肺腎督等臟腑經(jīng)絡功能，重視風寒濕熱等病機的演變與轉化，及時調(diào)整用藥和思路，早期當發(fā)表，中后期當治里，將經(jīng)方靈活化裁，用藥如用兵。葉氏善用芪術及合理應用寒熱之藥等用藥心得，反映了中醫(yī)三因制宜的價值觀，對當今臨床診療都具有較高的指導價值。本文通過對葉氏活用經(jīng)方治療痹證的思想進行探究，以期拓展經(jīng)方的臨證應用范圍。在未來的研究中，應對葉氏痹證論治特點進行深入地研究，以期更深入地探究痹證的病機，并為痹證的治療提供思路借鑒與基礎研究，提升對各類風濕性疾病的治療水平，并促進病人的后期康復。