王學明 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 （天津 301800）

內容提要：膽囊癌是臨床常見病癥，在膽囊惡性腫瘤中占首位，原發(fā)性膽囊癌在臨床較為少見，發(fā)病率約1%左右，且常與膽囊良性疾病同時存在，以合并膽囊結石最為常見，結石的慢性刺激是引起膽囊癌的高危因素。膽囊癌早期常見癥狀為右上腹疼痛、消化不良、噯氣和發(fā)熱等，晚期可出現(xiàn)黃疸、乏力、皮膚瘙癢和消瘦等癥狀，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時就已發(fā)展至晚期，惡性程度高，預后較差。因此，臨床認為早診斷、早治療，是改善膽囊癌患者預后的關鍵。近年來，腹腔鏡技術被廣泛應用于膽囊癌診斷、治療和分期等方面，并取得了重要進展。現(xiàn)對膽囊癌診治中腹腔鏡技術的應用進展進行綜述。

膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，分為類癌、息肉惡變、鱗狀細胞癌和腺癌等，其中腺癌所占比例最高，為70%～90%[1]。報道顯示，我國所有消化道惡性腫瘤中膽囊癌發(fā)病率位于第五位，在所有因膽囊結石切除膽囊的患者中，膽囊癌發(fā)病率為0.5%～1.5%。由于膽囊癌的惡性程度較高，且生物學性質惡劣，早期易發(fā)生局部轉移和浸潤，早期發(fā)現(xiàn)難度較大，且對化療藥物不敏感，多數(shù)患者預后極差，5年存活率<5%，中位生存時間僅有9個月[2]。目前，手術仍是治療膽囊癌的首選手段，報道顯示，行RO切除的膽囊癌患者，總體5年生存率可提高至21%～69%。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，因其具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢，已被臨床應用于多數(shù)腹部手術，對于早期胃癌、膽囊疾病等，已成為治療金標準。對于膽囊癌的診治，即便臨床還存在一定爭議，但已得到顯著進展。

1.膽囊癌診斷中腹腔鏡技術的應用

即便臨床對膽囊癌已展開長期研究，但目前對于膽囊癌的病因仍尚未明確，而膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，導致該疾病的早期診斷存在較大困難，等到癥狀出現(xiàn)病情常已進入中晚期。目前，臨床用以診斷中晚期膽囊癌的檢查方法包括腹部MRI檢查、腹部CT檢查、正電子發(fā)射計算機體層成像-CT（PET-CT）和腹部超聲檢查等。腹部超聲是臨床診斷膽囊癌的常用手段，在超聲下早期膽囊癌可表現(xiàn)為低回聲占位或不規(guī)則等回聲。有研究資料顯示，應用超聲診斷膽囊癌的敏感度約為85%，診斷準確率為80%[3]。應用腹部CT對膽囊癌進行診斷，可準確判斷腫瘤部位、大小和形態(tài)等，并準確探查腫瘤是否對肝臟造成侵犯，還可用于臨床分期，但對于淋巴結轉移、腹膜轉移等敏感性較低，僅有63%～79%，易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。最新研究報道指出，膽囊癌診斷應用多源CT可將臨床診斷準確率提高至81%～86%。相較于腹部CT檢查，膽囊癌應用腹部MRI檢查，可準確判斷腫瘤是否侵犯門靜脈、肝十二指腸韌帶及局部淋巴結等[4]。應用PET-CT診斷膽囊癌，可幫助臨床判斷腫瘤是否發(fā)生遠處轉移，并明確遠處轉移分期和淋巴結，但由于該種檢查方式的價格昂貴，臨床尚未普及。由此，即便臨床上各種檢查方式用于膽囊癌診斷，可顯著提高膽囊癌的診斷準確率，但對于疾病的定位診斷和定性診斷等均存在一定局限性。臨床上也時常出現(xiàn)剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉移或肝臟轉移，而被迫終止手術治療的情況，增加了患者痛苦，給患者造成損傷，同時也延長患者住院時間，并提高了手術并發(fā)癥風險。

腹腔鏡技術用于診斷膽囊癌，可有效彌補以上檢查方法的不足，對于是否存在肝臟或腹膜轉移的判斷、膽囊癌分期及是否具有手術指征的確定等，均具有一定優(yōu)勢。在腹腔鏡輔助下，可通過轉動鏡頭對患者腹腔進行全面探查，其放大效應可顯著提高探查準確性。有研究資料顯示，在影像學判斷可行切除術治療的膽囊癌患者中，約有30%～35%的患者經腹腔鏡檢查后，確定腫瘤行切除治療，因此避免不必要的剖腹手術[5]。其次，于腹腔鏡輔助下還可對腫瘤進行活檢，提高臨床診斷的準確性，及早明確腫瘤類型和性質，不僅能減少手術創(chuàng)傷，還能縮短手術時間和住院時間，以促進患者及早恢復，提高患者生存質量。此外，腹腔鏡技術還具有操作簡單、微創(chuàng)等特點，可滿足膽囊癌診斷需要。由此，相較于開腹手術，對于中晚期膽囊癌的診斷，應用腹腔鏡技術進行腹腔探查具有更高臨床應用價值，不僅能準確判定腫瘤分期，避免不必要的剖腹探查，還可快速明確病理診斷，進而改善患者預后[6]。

2.腹腔鏡意外膽囊癌的處理

腹腔鏡膽囊切除術現(xiàn)已成為臨床治療膽囊良性疾病的標準術式，但在術中病理檢查或術后病理檢查中，常意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌變的情況，這類因治療膽囊良性疾病而發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱之為意外膽囊癌，該疾病發(fā)病率<1%，且歐美國家發(fā)病率顯著低于亞洲國家，多數(shù)患者臨床分期分T1期和T2期。所有經腹腔鏡技術切除的膽囊標本，均應對其進行檢查，以確定是否存在可疑病灶。若術中病理檢查就已發(fā)現(xiàn)病灶，可通過冰凍切片病理檢查方法，明確病灶性質，并以此為標準，對手術范圍進行評估，判斷是否需實施擴大根治術，或僅實施膽囊切除術[7]。但通常情況下，多數(shù)膽囊癌在肉眼下僅表現(xiàn)為膽囊壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚情況，類似于膽囊炎的臨床表現(xiàn)，有研究報道顯示，膽囊癌約有10%～37%無法通過肉眼識別。若膽囊切除術后才行病理檢查并發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變，如何采取下一步治療，較為棘手。一般情況下，臨床醫(yī)師需依據(jù)手術切緣和腫瘤對膽囊壁的侵犯深度，以確定下一步的治療方案。

對于膽囊癌分期為T1a期的患者，其預后較為良好，可通過單純膽囊切除術治愈。對于臨床分期為T1b期的患者，目前治療仍未有統(tǒng)一意見。Toyonaga等[8]在研究中指出，若膽囊癌患者缺乏淋巴結轉移的證據(jù)，也可實施單純膽囊切除術治療。但也有學者主張實施擴大根治術，這是由于T1b期患者的腫瘤細胞發(fā)生淋巴結轉移的可能性高達16%，而腫瘤細胞侵犯神經、淋巴管和靜脈的可能性高達50%。若膽囊管切緣結果呈現(xiàn)出陽性，臨床建議再次行手術切除，通常以切除膽總管或膽囊管殘端為主，再行膽道重建。對于腫瘤細胞已侵犯結締組織的膽囊癌患者，若腫瘤細胞未突破漿膜層，膽囊根治術也是必要的，這是由于T2期患者實施單純膽囊切除術后，切緣陽性率為24%，而淋巴結轉移率高達39%～54%。也有學者建議，對所有T2期的膽囊癌患者實施切除肝外膽管系統(tǒng)治療，再行膽道重建。還有學者主張切除腹腔鏡套管周圍的組織，以避免切口種植[9]。

由于T3期和T4期的膽囊癌患者預后較差，為延長患者生命，根治性手術治療是唯一選擇。為完整切除患者腫瘤組織，常需實施擴大根治術，肝臟切除至少需切除IVb段和V段，再依據(jù)腫瘤細胞的侵犯范圍，擴大的肝三葉切除術和肝中葉切除術均是必要的。臨床不建議行減瘤手術治療，因為該種術式對患者預后不具有任何幫助，而手術治療僅能在可能實現(xiàn)RO切除的情況下才可實施。

3.膽囊癌治療中腹腔鏡技術的應用

腹腔鏡技術現(xiàn)已被廣泛應用于膽囊癌治療中，但該種技術是否適用于膽囊癌根治術，需取決于腹腔鏡技術能否達到根治性切除所要求的切除范圍，及是否存在較多弊端等。對于手術范圍選擇，以AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）所制定分期標準為依據(jù)，目前臨床一致認為對腫瘤局限于黏膜層的0期及IA期膽囊癌僅行單純膽囊切除術即可，而針對IB期膽囊癌患者，需加做肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術，以達到根治切除目的，報道顯示，5年生存率可提高至82.6%～100%。國際上對于II期膽囊癌的外科治療現(xiàn)階段已達成共識，認為需實施根治切除術，以提高5年生存率。切除范圍包括區(qū)域淋巴結清掃與部分肝臟的腫瘤整塊切除聯(lián)合治療，針對分期為IIIA期患者，手術方式主要選取膽囊癌根治性切除，也就是解剖性肝切除及區(qū)域淋巴結清掃術聯(lián)合治療，但若患者膽囊癌對肝外其他臟器產生侵犯，需聯(lián)合臟器切除術，手術方式選擇為膽囊癌擴大根治性切除。針對分期為IIIB期患者來說，腹腔鏡手術治療需于IIIA期基礎上更強調區(qū)域淋巴結清掃。對于分期為IV期患者，腹腔鏡手術需行膽囊癌擴大根治術，但由于該類患者病情已發(fā)展至晚期，出現(xiàn)多處臟器侵犯及遠處淋巴結轉移、其他臟器轉移等，多數(shù)患者預后較差。大量研究顯示，膽囊癌對于腹腔鏡手術是一個絕對的手術禁忌，原因在于膽囊癌診斷時常已發(fā)展至晚期。為取得RO切除，以改善患者預后，延長患者生存時間，需行擴大根治術，如IVb段+V段切除、擴大右半肝切除和肝臟膽囊床鍥形切除等，該種術式較為激進，若膽囊管切緣結果為陽性，還需將患者肝膽外道切除，甚至行肝臟+胰十二指腸切除術治療，而這些手術既往是難以在腹腔鏡下完成的[10]。其次，對于淋巴結清掃來說，腹腔鏡技術用以肝十二指腸淋巴結清掃的徹底性受到了較多質疑。此外，考慮到膽囊癌的生物學性質，惡性程度較高，若手術治療過程中膽囊出現(xiàn)破損情況，可引起腹膜轉移和切口種植，不利于改善患者預后。

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除已不再成為腹腔鏡手術的盲區(qū)，國內外也先后公布了腹腔鏡肝臟切除的指南。于腹腔鏡輔助下可完成膽囊癌根治相關的IVb段+V段切除、右半肝切除和肝臟膽囊床鍥型切除等。同時，腹腔鏡輔助下的淋巴結清掃也被廣泛應用于胃癌和結腸癌的淋巴結清掃。在腫瘤學上，腹腔鏡淋巴結清掃的有效性和安全性均得到了充分證明。此外，對于早期的膽囊癌pT1a期患者來說，單純行膽囊切除術即可治愈，而對于pT1b和pT2期膽囊癌患者來說，臨床推薦實施膽囊切除術聯(lián)合淋巴結清掃治療，但是否切除肝臟膽囊床，臨床仍然未能達成統(tǒng)一意見。對于切口腫瘤種植的擔憂，在其他實體瘤的腹腔鏡治療及開腹手術中同樣存在，但術中強調無瘤原則，可降低戳孔轉移的發(fā)生率。手術治療過程中，通過精細的手術操作，可減少術中對于腫瘤細胞的直接接觸，以避免膽囊破損發(fā)生，防止腫瘤在腹腔發(fā)生種植轉移，腹腔徹底沖洗、切除標本裝袋后取出均是嚴格遵循無瘤標準，可避免腫瘤細胞在穿刺孔種植。最新研究報道也顯示，腹腔鏡手術治療膽囊癌，并不會提高切口種植轉移率[11]。當前，腹腔鏡肝切除技術已發(fā)展成熟，腹腔鏡淋巴結清掃的有效性也得到了臨床證實，同時可有效控制切口種植率，在這樣的背景下，腹腔鏡手術能否作為早期膽囊癌手術治療的常用方法，膽囊癌是否繼續(xù)作為腹腔鏡手術的絕對禁忌，均需要臨床進一步研究和探討。

目前，國內外學者均不斷深入探索腹腔鏡膽囊癌切除術。有研究報道腹腔鏡下膽囊癌根治術的一些經驗，共4例膽囊癌患者行手術方式治療，1例實施單純膽囊切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴清掃，其余3例均行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃聯(lián)合肝臟鍥型切除術治療，術后分期為T2N0M0-T4N1M0，隨訪平均時間為15個月，結果顯示，手術結果與開放手術并無明顯差異。韓國學者Cho等也開展了臨床研究，選取18例膽囊癌患者，均實施膽囊切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，術后隨訪時間平均為27個月，未見切口轉移和腫瘤復發(fā)情況。但若認為腹腔鏡手術可完全替代開放手術，成為臨床治療膽囊癌的金標準，目前還為時尚早。由于目前針對腹腔鏡手術治療膽囊癌的研究，僅限于單中心和個例報道等，因此還需進一步研究，以期出現(xiàn)更多高循證級別的研究，為臨床決策提供可靠依據(jù)。

4.結束語

膽囊癌的早期診斷較為困難，惡性程度高，必須提高其早期診斷準確率，加強對膽囊癌的警惕性，根治性切除術仍是唯一有望治愈膽囊癌的方法。無論是早期膽囊癌的腹腔鏡根治術及中晚期膽囊癌的腹腔鏡探查，還是腹腔鏡意外膽囊癌的治療及明確膽囊癌分期和活檢等方面，腹腔鏡技術均不斷體現(xiàn)出其微創(chuàng)性、預后好和準確的應用價值。相信在外科手術領域不斷發(fā)展的趨勢下，未來臨床對膽囊癌診治中，腹腔鏡技術將越來越發(fā)揮出自身優(yōu)勢，進而滿足多種類型膽囊癌患者實際需要。