王沙沙 陶瑞 韓雪飄 魏麗彥 張婷婷 王志坤

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一組臨床綜合征，主要指因胃和十二指腸功能紊亂引起的，臨床癥狀為餐后飽脹感、早飽、中上腹痛及中上腹燒灼感等，檢查無器質(zhì)性病變的疾病[1]。調(diào)查資料顯示，隨著人們的生活水平提高，我國FD的發(fā)病率逐步上升，占胃腸病門診患者的一半左右[2]，已經(jīng)成為困擾現(xiàn)代人的重要疾病之一。從中醫(yī)學(xué)角度來看，可以將FD歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“痞滿”“積滯”“胃脘痛”的范疇，對FD進行治療具有相當(dāng)重要的臨床意義。劉啟泉教授是全國名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師和博士后導(dǎo)師，致力于脾胃病的臨床研究40年，對于FD的治療有獨到的見解。劉啟泉教授結(jié)合自身臨床的多年實踐，在治療本病之時，能夠全面統(tǒng)籌整體觀念和辨證施治的理念，獨出心裁，認(rèn)為從心論治療效確切，形成了獨具特色的經(jīng)驗理論?，F(xiàn)將劉啟泉教授“從心論治”FD的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 從心論治的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為功能性消化不良的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，情志不暢而致肝郁，木郁在先，肝氣不疏，橫逆犯胃；木旺則克土，脾失健運，故脾胃功能失常引發(fā)諸癥，此乃實證。但久病必虛，后期則以脾虛為本，土虛而為木所乘，耗氣傷陰則成為虛實共見、寒熱錯雜之證。肝郁脾虛，胃氣不和，脾胃升降失司為其基本病機。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標(biāo)，故論治多從肝與脾胃入手。鄧貴成主任[3]認(rèn)為FD病機為胃失和降, 治療上采用理氣和胃、辛開苦降、分消走泄、溫中和胃、養(yǎng)陰和胃等法，以消除病理因素。丁霞教授[4]認(rèn)為情志因素是FD發(fā)病與復(fù)發(fā)的主要病因,治療FD多在病證結(jié)合辨證論治基礎(chǔ)上，以調(diào)理脾胃氣機為核心，多由從肝論治入手，調(diào)理氣血，和胃通降。

劉啟泉教授在多年臨床實踐中認(rèn)為FD的形成除了肝脾胃的原因之外，還與心密切相關(guān)，臨床治療常從心論治，療效確切。從中醫(yī)學(xué)來看，心和胃的關(guān)系密切，一方面心主神明，為君主之官，主明則下安，主不明則十二官危。中醫(yī)學(xué)的藏象之“心”，主要功能是“主血脈”和“藏神”，“心”的含義不僅有“心臟”，也有“心神”。心氣不足，血脈不榮，血流不暢，影響及胃故不榮則痛；或心的氣血瘀滯，血脈不利，影響及胃故不通則痛。另一方面，心與胃經(jīng)絡(luò)相通，心經(jīng)的病理變化可以影響到胃。

1.1 火土相生，位置相近

明代趙獻可《醫(yī)貫·五行論》[5]曰：“若夫土者，隨火寄生，即當(dāng)隨火而補，然而補火，有至妙之理，陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者補心火?！鼻宕愂胯I《石室秘錄》[6]曰：“膻中為脾胃之母，土非火不生，心火不動。必得相火之往來以生之，而后胃氣能入，脾氣能出也?！笨梢娕R床醫(yī)家常以火土相生來論治脾胃之病。心為君主之官，與脾、胃聯(lián)系密切。脾胃屬中土，為水谷之海，按照五行生克制化規(guī)律，相生的次序為“火生土”，對應(yīng)其臟腑即為“心生脾胃”，此種臟腑相生關(guān)系體現(xiàn)了心與脾胃生理上母子之間的密切聯(lián)系，心的氣血陰陽對脾胃具有促進和滋生作用，從而可維系脾、胃正常生理功能的發(fā)揮。另外二者位置相近，如《素問·平人氣象論篇》[7]38云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！逼洹疤摾铩痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于心尖搏動處。心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，僅一膜之隔，因此生理病理常相互影響。

1.2 血脈相資，神志相關(guān)

心主神明、主血脈，脾胃為氣血生化之源、水谷之海, 二者共同完成人體血脈的運行，維持人體精神狀態(tài)的正常。《傷寒雜病論》[8]曰：“谷入于胃，脈道乃行，水入于經(jīng)，其血乃成”，二者功能相互聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)，主次分明。心主神志功能正常，則胃氣暢達(dá)，受納、腐熟水谷的功能正常。心胃功能相互影響，相互為患。心臟功能失司，脾胃失去血液的營養(yǎng)和滋潤作用，從而引起脾失健運，脾氣虛弱。心神失常，脾胃之氣機失調(diào)，氣機壅滯，引起胃脘脹滿，《脾胃論》[9]50曰：“心脈者, 神之舍……若心生凝滯, 而脈中唯有火矣……唯在調(diào)和脾胃……蓋胃中之元氣得舒伸故也”，強調(diào)了養(yǎng)心和胃在調(diào)理脾胃中的重要性。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

目前普遍認(rèn)為FD發(fā)病機制與胃腸動力、內(nèi)臟敏感性、精神心理、腸道免疫與微生態(tài)等多種因素有關(guān)。隨著近年來對FD的研究，眾多學(xué)者認(rèn)為腦—腸軸在FD的發(fā)病中起著重要作用[10]。消化系統(tǒng)器官的機能與皮層高級神經(jīng)活動及情緒變化密切相關(guān)。抑郁和焦慮的軀體化表現(xiàn)可以是胃腸功能性疾病，胃腸功能性疾病又加重了患者不良的精神狀態(tài)。心臟可以通過參與調(diào)節(jié)人體精神思維活動而間接實現(xiàn)對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用[11]。

2 劉啟泉從心論治FD治法方藥特色

2.1 補益心氣，益氣養(yǎng)胃

脾胃失運，氣血化源不足，而致心血不足；思慮勞倦，則耗血傷神，心血虧耗，心神失養(yǎng)，終致心脾兩虛之證。此類FD患者表現(xiàn)為胃脘痞滿或脹痛、納呆、疲乏、舌淡、苔薄、脈細(xì)弱。劉啟泉教授在治療此證時亦倡導(dǎo)健脾養(yǎng)心之法，常用黃芪、茯苓、白術(shù)補脾，酸棗仁、遠(yuǎn)志用之養(yǎng)心而補母，以心脾同調(diào)，氣血并治，脾胃健運，如有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神情志異常者，常于本方中加用合歡皮、合歡花等，尤喜用合歡皮，此藥入心肝二經(jīng)，解郁安神。

2.2 清心降火，清熱和胃

《脾胃論》[9]8有云：“脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干、舌干、咽干，蓋心主火，小腸主熱，火熱來乘土位，乃濕熱相合，故煩躁悶亂也。”此類型FD患者常見胃脘灼痛，口干口苦，心煩不安等癥狀，蓋由火土之郁，而氣有不得伸舒，則見胃脘痛，心火不降、心氣不行，壅滯于陽明中土，導(dǎo)致氣機升降失司，則見口苦口干。劉啟泉教授認(rèn)為治宜清降心火，清化胃熱，令陽明壅滯得解，配以苦寒燥濕，太陰濕熱得除。常用連翹、黃連、梔子、淡竹葉，除心經(jīng)客熱，清少陰之熱，胃中熱氣亦除，濕重者加佩蘭、藿香化濕。

2.3 通心開竅，化濕和胃

《醫(yī)學(xué)正傳》[12]曰：“其證或兼噯氣，或兼痞滿，或兼惡心，漸至胃脘作痛，乃痰火之為患也?！贝祟愋虵D患者常見胃脘脹滿，噯氣，惡心或嘔吐，虛煩不眠等癥，緣于胃不和則聚濕生痰，痰熱上擾則見心神不寧。劉啟泉教授常治以通心開竅，化濕和胃。常用石菖蒲、郁金、白豆蔻、砂仁等，取“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”之意。其中石菖蒲、郁金為對藥，石菖蒲味苦、辛，大溫，歸心肝經(jīng)，《本草經(jīng)疏》云此藥“辛能四達(dá)以散邪結(jié)，此通利心脾二經(jīng)之要藥也。陽氣開發(fā)，芬芳輕揚，氣重于味，辛兼橫走，故能下氣開心”[13]，郁金辛散苦瀉，性寒清熱，入心、肺、肝經(jīng)，《本草備要》曰：“行氣，解郁，泄血，破瘀，涼心熱，散肝郁?！比魸駸嶂卣呒佑锰J根、白茅根以清熱化濕[14]。

2.4 溫養(yǎng)心陽，行氣和胃

《素問·至真要大論篇》曰：“太陽之勝，凝栗且至……寒厥入胃，則內(nèi)生心痛……太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！盵7]214-215心陽虛衰，瘀血停胃，脾胃失運，此類FD患者臨床多兼見胃脘疼痛，畏寒喜暖，劉啟泉教授常治以溫補心陽，活血化瘀，臨床上藥用郁金、甘松、丹參、姜黃等，溫散行氣，化瘀止痛，心陽得振，瘀血得去。

2.5 滋補心陰，養(yǎng)陰益胃

《石室秘錄》[6]曰：“膻中為脾胃之母，土非火不生，心火不動。必得相火之往來以生之，而后胃氣能入，脾氣能出也?！边€記載“心火，本生胃土也，而心火畏腎水之侵，不敢去生胃土，則胃氣轉(zhuǎn)虛不能制腎水之勝，而水益侵胃土”。此類FD患者臨床多兼見胃脘部隱痛、嘈雜、饑不欲食等癥，劉啟泉教授治療以滋補心陰，養(yǎng)陰益胃為法，臨床上用百合、石斛、麥冬等，使虛熱得除，胃陰得滋，如有心陰不足而出現(xiàn)心煩失眠、多汗等癥狀，可選用酸棗仁、茯苓、知母等滋陰養(yǎng)心安神。

3 典型病例

患者，女，38歲，2020年8月20日初診?；颊咂剿匦郧榧痹辏?年前與人爭吵后出現(xiàn)胃脘堵悶疼痛，為間斷性隱痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血尿淀粉酶正常，考慮為急性腸胃炎，予奧美拉唑、左氧氟沙星注射液靜脈滴注后癥狀緩解，但此后時有胃脘堵悶疼痛，未予系統(tǒng)治療。5日前因情緒激動，出現(xiàn)胃脘脹滿、早飽、無食欲、噯氣，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖大致正常，電子胃鏡未見明顯異常，為求進一步中醫(yī)藥診治，就診于我院門診?，F(xiàn)主癥：胃脘脹滿，煩躁易怒，早飽感，噯氣，口干，口苦，無反酸，無惡心、嘔吐，納少，夜寐欠安，大便每日1次，質(zhì)可，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬心火上炎，肝胃郁熱，治宜疏肝和胃，清心降火。處方：石菖蒲30 g、郁金12 g、連翹20 g、黃連5 g、冬凌草12 g、紫蘇葉12 g、香附20 g、佛手15 g、生地20 g、牡丹皮10 g、蒲公英20 g、合歡皮20 g，共7劑，囑患者調(diào)節(jié)心情。

2020年9月17日二診，患者胃脹減輕，噯氣較前減少，食欲稍增，口干口苦較前減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，醒后入睡困難，大便每日1次，質(zhì)可。于上方中加入百合12 g、烏藥6 g、焦麥芽12 g，繼服。

2020年10月15日三診，患者胃脘脹滿癥狀基本消失，偶有噯氣，食欲較前明顯增加，口干口苦不明顯，偶有夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，于上方中加入夜交藤15 g、炒酸棗仁30 g，繼服14劑?；颊叻幗Y(jié)束后來電訴噯氣基本消失，食欲恢復(fù)如常，無明顯胃脘不適，夜寐安。囑其停藥，避風(fēng)寒，調(diào)情志，節(jié)飲食，不適隨診。

按 本案為中年女性，平素性情急躁易怒，此次發(fā)病有明顯情志不暢，氣機運行不暢，郁滯日久化火，心為火臟，母病及子，火土郁結(jié)，胃絡(luò)失于和降，而發(fā)胃脹，早飽，噯氣。治療單從疏肝解郁出發(fā)，以疏肝理氣，和降胃氣為主，收效欠佳?；鹜林簦瑥男恼撝?，起到了很好的治療效果。方中石菖蒲，通九竅，下氣開心；郁金芳香宣達(dá)，善散郁滯，二藥相合，取菖蒲郁金湯之義，開心竅，散邪郁，共為君藥；百合歸心肺經(jīng)，安神益智，滋養(yǎng)陰津；烏藥開郁散寒，舒暢經(jīng)氣，二藥一靜一動，潤而不滯。患者心煩易怒，口干口苦，心火旺盛，加連翹、黃連瀉心經(jīng)客熱，清心降火，加生地、丹皮滋陰瀉火；失眠多夢則加合歡皮、夜交藤解郁安神，酸棗仁寧心安神；配以香附、佛手疏肝行氣，加冬凌草、蒲公英清熱解毒。并囑患者平素調(diào)養(yǎng)可以蓮子、龍眼、百合、大棗等寧心安神，滋養(yǎng)心血之品食療，共奏清心降火，疏肝和胃之效，而癥自除。