《傷寒雜病論》仲景腹診學(xué)術(shù)特色探究

董碩 周可林 陳家旭

中醫(yī)腹診之法首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論篇》記載：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也”，是中醫(yī)腹診的最早記載[1]，在此基礎(chǔ)上，《難經(jīng)》豐富了腹診分區(qū)、診察動氣及積聚等方面的內(nèi)容，至《傷寒雜病論》將腹診發(fā)展成為一種獨特的診斷方法，將望、聞、問、切四診綜合運用于腹部的診斷。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上形成了自己的腹診學(xué)術(shù)創(chuàng)新，對腹診內(nèi)容有所補充，擴大了腹診的區(qū)域、增加了腹證的辨證方法，完善了腹診的內(nèi)容和診斷方法，并且強調(diào)了腹診的臨床意義，尤其是張仲景將腹診、腹證與病證、方藥有機地聯(lián)系起來，利用腹診及腹證明診斷、判病性、尋病位、審病因、析病機、定治法、處方藥，將腹診融入到了中醫(yī)診療的全過程，形成了與四診并重的獨特的腹診體系，并將腹診推廣應(yīng)用于六經(jīng)辨證、八綱辨證中，使腹診腹證和理法方藥緊密結(jié)合，使腹診腹證的臨床運用有法可依、有方可用，開創(chuàng)了依據(jù)腹診、腹證結(jié)果辨證論治、處判方藥的先河，完善了中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，提高了臨床診斷的準確性[2]。因而張仲景的腹診學(xué)術(shù)創(chuàng)新對中醫(yī)腹診體系的形成有巨大的貢獻，對中國中醫(yī)、日本漢方醫(yī)的腹診都有著深遠的影響。

1 腹診的部位及腹證的內(nèi)容

張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腹部九分區(qū)的腹診部位的基礎(chǔ)上發(fā)展擴大腹診部位。研究發(fā)現(xiàn)[3]，《傷寒雜病論》的腹診部位是整個胸腹部，并將胸腹部重新劃分為胸脅、脅下、心下、大腹、少腹、臍等部位。

張仲景將腹證分為主管癥狀和客觀癥狀兩種。主觀癥狀即患者自覺癥狀，屬腹診中的問診范疇；客觀癥狀屬于醫(yī)生望、聞、觸診的范疇。相比而言，客觀癥狀要較主觀癥狀多，而且有更重要的臨床診斷價值。以心下腹證為例：心下腹證的主觀癥狀有心下痛、心下悸、心下結(jié)等；屬于客觀體征的有心下硬、按之心下堅、心下堅大如盤、按之心下悸等；二者兼有者如按之心下滿痛、心下堅滿、心下痞堅、心下滿、心下滿而硬、心下痞硬、心下痞等。

2 腹診的內(nèi)容

張仲景將《內(nèi)經(jīng)》中以切按為主的腹部診法發(fā)展成為望、聞、問、切四種診斷方法同時應(yīng)用于腹部、對腹部進行綜合診斷的腹診方法，并在《傷寒雜病論》中將腹診的診斷內(nèi)容總結(jié)為觀外形、按腹力、測腹溫、觸痞硬、揣拘急、診壓痛、視絡(luò)脈、探癥塊、捫動悸等[4]。

2.1 腹部望診

張仲景所說的腹部望診包含兩種含義，一種是患者解衣，醫(yī)者望診患者胸腹部皮膚出現(xiàn)的異常腫塊、皮疹等，例如：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》記載：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”中的“上沖皮起，出見有頭足”所說的腹部隆起，形狀像有頭足的塊狀物，以及《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》記載：“陰狐疝氣者，偏有大小，時時上下”中的“陰狐疝氣者，偏有大小”所說的疝氣導(dǎo)致的有大有小的腹部凸起物。以上條文所用的腹診都是通過患者暴露腹部，醫(yī)者對患者的腹部進行直接的望診，通過觀察患者腹部的腫塊、凸起物、皮疹等腹部表現(xiàn)在外的異物以判斷患者的病證；另外一種是醫(yī)者通過觀察患者異常動作表現(xiàn)，例如：《傷寒論》第64條記載：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”中的“其人叉手冒心”所說的患者以手按在心胸部位，這是患者的一種異常動作，通過這一動作可以推測患者心胸中陽虛的病證，這就是醫(yī)者通過望診患者作用于胸腹部的異常的動作來判斷患者的病證，也屬于腹部望診的內(nèi)容。

2.2 腹部聞診

聞診是通過聽聲音和嗅氣味以了解患者的健康情況，腹部聞診主要是醫(yī)者對患者腹部的聽診，通過聽診患者腹部的腸鳴音等聲音來判斷患者的病證。例如：《傷寒論》第157條：“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴”中所記載的“腹中雷鳴”、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中記載：“水走腸間，瀝瀝有聲”中的“瀝瀝有聲”都是醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)的患者腹部病變聲響，以此可以判斷患者腸間有水飲，這些都是通過腹部聞診判斷患者的病證。

2.3 腹部問診

腹部問診是醫(yī)者通過詢問患者有關(guān)腹部的癥狀、感覺等問題來了解患者腹部的情況。例如《傷寒論》第76條記載：“虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂”、《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中記載：“懷娠六七月……其胎愈脹，腹痛惡寒”，上述條文中所記載的“不得眠”“反復(fù)顛倒，心中懊儂”及“腹痛惡寒”等腹部的病理反應(yīng)癥狀及患者的感覺，主要是通過患者的主訴或醫(yī)者問診所得，對臨床的診斷有非常重要的意義，因此，腹部問診也是腹診的主要內(nèi)容之一。

2.4 腹部切診

腹部切診是醫(yī)者通過切按患者腹部，了解其寒熱、軟硬、脹滿、壓痛、腫塊以及臟器情況，從而推斷臟腑病變情況及患者的病證[5]。例如：《傷寒論》第137條記載：“從心下至少腹硬滿而痛，不可近”、第375條記載：“按之心下濡”以及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“心下堅，大如盤，邊如旋杯”等，這些條文所記載的觸而知之的腹證就是腹部切診的主要內(nèi)容。

綜上所述，張仲景的腹診體系是將望、聞、問、切四診巧妙地應(yīng)用于腹部，用以診察疾病反應(yīng)與胸腹部的癥狀和體征，為辨證論治提供可靠的客觀依據(jù)。

3 腹診腹證的臨床意義

張仲景非常重視腹診，突出強調(diào)腹診的重要性，張仲景對于腹診腹證的運用包括分析病因病機、診斷和鑒別診斷疾病、確定病位病性、指導(dǎo)立法論治、選方遣藥及判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸等整個中醫(yī)診治疾病的全過程中[6]，并將腹診的意義發(fā)展為判斷疾病的病位病性、闡述疾病的病因病機、明確疾病的治法治則及禁忌以及判斷疾病的預(yù)后療效等多方面[7]。

3.1 判斷疾病的病位、病性

腹診因為其特殊的診斷部位，相比于四診法具有明確病位的優(yōu)勢，通過腹診可以直接明確腹部臟腑疾病所在的位置，從而明確診斷、進行針對性的治療[8]。

張仲景利用腹診判斷病位有兩種情況，一方面是通過分析腹診分區(qū)、臟腑經(jīng)絡(luò)所屬皮部等臟腑在腹部反應(yīng)區(qū)以明確疾病所屬臟腑。例如：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水在心，心下堅筑”“水在肝，脅下支滿”“水在腎，心下悸”以及《傷寒論》第65條記載：“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚”、第355條記載：“心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中”等條文，上述條文張仲景都是通過說明何臟何部有病，必然會在腹部出現(xiàn)何臟或相應(yīng)部位出現(xiàn)何種情況的腹證，因此在臨床診斷中發(fā)現(xiàn)患者有如此的腹證，就可以判斷患者相對應(yīng)的臟腑及其所屬部位、經(jīng)絡(luò)等必有病理變化，如果患者體內(nèi)的水飲所處位置位于心下、肝、腎的位置，就會出現(xiàn)相應(yīng)的“心下堅筑”“脅下支滿”“心下悸”的腹證，通過腹診既可以明確病位、針對性的“辨位施治”，也有利于相似疾病的鑒別診斷。

另一方面，張仲景應(yīng)用腹診明確病位的學(xué)術(shù)思想不僅僅局限于腹部臟腑疾病的診斷，張仲景還提出利用腹診判斷邪氣在表在里的病位診斷[9]，例如《傷寒論》第152條記載：“其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也”中通過“漐漐汗出”可以判斷表邪已經(jīng)隨汗出而解，而患者出現(xiàn)了“心下痞硬滿，引脅下痛”的腹證表明脅下有水氣的凝結(jié)，水邪淫于胃，胃氣上逆則干嘔；水邪注于肺，肺氣不利，所以短氣、汗出還不惡寒，所以通過“心下痞硬滿，引脅下痛”的腹證可以明確邪氣在里，通過其余癥狀輔助診斷可以明確此病是表邪已解、水飲內(nèi)結(jié)，因此需要用十棗湯逐水；再如《傷寒論》第208條記載：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也”中的“腹?jié)M而喘”提示了患者內(nèi)有實邪，結(jié)合其余癥狀判斷表邪已解，因此張仲景認為需要攻里以祛內(nèi)邪[10]，這些都是利用腹診的結(jié)果判斷邪氣的病位，也就是判斷邪氣在表在里。

此外，腹診對于疾病屬性的診斷也有指導(dǎo)作用[11]，例如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》記載：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移”，通過腹診腫塊的活動度就可以明確區(qū)分積聚的屬性；再如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中：“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實”，就通過腹診來明確疾病的虛實屬性。

3.2 闡述疾病的病因病機

張仲景非常重視腹診在疾病病因病機診斷中的應(yīng)用，在《傷寒雜病論》中很多條文均有類似的癥狀，通過癥狀無法明確病因病機，張仲景提出利用腹診明確病機的學(xué)術(shù)思想。例如《傷寒論》第244條記載：“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也”，文中提及的寸脈緩、關(guān)脈浮、尺脈弱，發(fā)熱、汗出、復(fù)惡寒、不嘔等癥狀都是太陽中風(fēng)證的主要表現(xiàn)，但是張仲景并未采用解表法，因為張仲景發(fā)現(xiàn)患者心下痞悶堵塞，并且根據(jù)這一腹證推斷此證是因為醫(yī)生誤下導(dǎo)致?lián)p傷患者胃氣，表邪內(nèi)陷于里并結(jié)于心下所致，所以張仲景指明：“但心下痞者，以醫(yī)下之也”。再如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”、《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》記載：“婦人少腹?jié)M如敦狀……此為水與血俱結(jié)在血室也”以及《傷寒論》第124條記載：“以熱在下焦，少腹當硬滿……瘀熱在里故也”、第241條記載：“腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也”、第340條記載：“小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”等條文均是張仲景利用腹證明確病因的典型例子。

再例如，《傷寒論》第138條記載：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者小陷胸湯主之”、第135條記載：“結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，上述2條條文皆有結(jié)胸的癥狀，而各自應(yīng)用的方藥并不完全一致，就是張仲景以腹證的部位及腹證的程度辨析各證的病機，并根據(jù)病機處判方藥。條文中的小陷胸湯證的病機是邪熱與痰飲互結(jié)于心下，程度較輕，所以它的腹證是“正在心下”，疼痛程度也是“按之則痛”；大陷胸湯證為水熱互結(jié)于胸腹，水熱的嚴重程度較小陷胸湯證嚴重，所以它的腹證是“心下痛，按之石硬”，張仲景通過腹證不同，從而明析病因病機，指導(dǎo)辨證施治。

3.3 明確疾病的治法治則及禁忌

張仲景不僅利用腹診確定病位、辨別病性、明確病因、分析病機，還利用腹診確立治法治則并提出治療禁忌。例如《傷寒論》第356條所論述：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯”，傷寒出現(xiàn)厥逆而且有心下悸動的癥狀，張仲景通過“心下悸”的腹診判斷有水飲停留，并明確治則“宜先治水”，因此先給予茯苓甘草湯溫胃化飲以治水。

此外，張仲景還據(jù)腹診腹證明確治療的禁忌，例如《傷寒論》第205條記載：“陽明病心下硬滿者，不可攻”，雖然陽明病大多屬于腑實證，可用攻下之法治之，但張仲景根據(jù)患者“心下硬滿”的腹診結(jié)果，發(fā)現(xiàn)邪氣結(jié)于上，尚未發(fā)展成為實證，因此提出“不可攻”的禁忌。

3.4 判斷疾病的預(yù)后及療效

3.4.1 辨疑難證及死證 在《傷寒雜病論》全書中有很多死證和難治病，是張仲景對后世醫(yī)家的警示，但是這些疑難病癥的很多癥狀與其他疾病難以區(qū)分，對此張仲景提出通過腹診的方法鑒別。例如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》記載：“其腹脹如水狀……此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治”，這是以腹診來鑒別女勞和水腫腹脹的方法，女勞病雖也有“腹脹如水狀”的腹形癥狀，但其腹按之不堅，壓之無凹陷，振之無水聲，若女勞出現(xiàn)“腹?jié)M”的情況就屬于難治疾病了。

再如《傷寒論》第167條記載：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結(jié)，死”，本條通過寫明臟結(jié)的腹診癥狀，指明了結(jié)胸與臟結(jié)的不同腹證。病人平時脅下、臍旁就可以觸及寒凝導(dǎo)致的痞滿腫塊，當出現(xiàn)臍旁至少腹的劇烈疼痛，甚至能夠痛引陰筋的癥狀，此時是肝脾腎三臟均陽虛無以溫化寒凝，所以預(yù)后不良，多為死證?！秱摗返?33條記載：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死”明確指出了結(jié)胸證的預(yù)后情況?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“結(jié)胸證悉具，謂滿而痛，結(jié)在膈之上下也。悉具者，謂胸之下，少腹之上，左右兩，無不滿而有痛也”，說明了“結(jié)胸證悉具”是指腹診心下或從心下至少腹，左右兩側(cè)均是硬滿而痛、拒按、脈沉緊等腹證，此時出現(xiàn)煩躁的癥狀，表明正氣消散、邪盛正衰，正氣不足以抵抗邪氣，所以預(yù)后兇險，張仲景謂之死證。

3.4.2 辨疾病的發(fā)展和療效 臟腑氣血盛衰的變化，可以通過所屬經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣的盛衰情況反應(yīng)在經(jīng)絡(luò)所屬的皮部，同時會在胸腹有所反映。因此，張仲景認為可以通過腹診推測疾病的發(fā)展和預(yù)后。例如《傷寒論》第65條記載：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”此處的“臍下悸”是“發(fā)汗后”出現(xiàn)的腹證，此證本為膀胱蓄水證，應(yīng)以利小便治之，但是醫(yī)者予以汗法，發(fā)汗后患者陽氣隨汗而出，此時出現(xiàn)“臍下悸”說明體內(nèi)心陽虧損，腎水欲上逆，如果腎水上逆則為奔豚，所以此證通過腹證可預(yù)測將要“欲作奔豚”[12]。再如《傷寒論》第339條記載：“傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”，此條說明傷寒病至厥陰階段，指頭寒是厥微熱少的表現(xiàn)，默默不欲食煩躁是邪熱開始傳里的表現(xiàn)，如果患者數(shù)日之后，小便色白，則證明里熱已經(jīng)消除，欲得食則證明為胃氣已和，那么疾病向愈、預(yù)后良好；如果患者厥逆而且嘔吐，并伴有胸脅煩滿的癥狀，則證明厥陰熱邪未解，厥陰經(jīng)肝臟主藏血，熱邪既不祛又不能夠外泄，肯定會損傷經(jīng)絡(luò)、迫血妄行，所以推測“其后必便血”。

此外，張仲景還利用腹診對患者接受治療后療效進行判斷?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，張仲景對此診斷為“水飲所作”，治之以健脾行水的枳術(shù)湯，患者服藥后如果出現(xiàn)“腹中軟”的腹證就說明水飲已散，治療有效。

4 張仲景腹診學(xué)術(shù)特色

4.1 將腹診應(yīng)用于內(nèi)傷、外感病的診斷

張仲景非常重視腹診在臨床診斷中的應(yīng)用，同時張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上進行發(fā)展[13]，將腹診不僅應(yīng)用于內(nèi)傷疾病中，在外感病中也大量應(yīng)用腹診輔助診斷。《傷寒論》主要針對外感病進行辨證論治，張仲景在書中首開外感病腹診運用的先河，《傷寒論》全書中在六經(jīng)病證的診斷和鑒別診斷中大量運用了腹診，如太陽篇的蓄血證、結(jié)胸證、痞證、臟結(jié)；陽明病的胃家實諸證；少陽病的脅下硬滿證；三陰病的腹痛等證，均需借助腹診以明確診斷[14]。而且《傷寒論》全書關(guān)于腹診的論述及應(yīng)用僅略少于脈診的應(yīng)用，可見張仲景認為腹診亦是外感病六經(jīng)辨證的重要診斷依據(jù)之一[15]?！督饏T要略》以臟腑辨證為綱領(lǐng)，主要論述內(nèi)傷雜病的辨證論治，張仲景在內(nèi)傷雜病中將腹診作為辨證論治的一項重要依據(jù)[16]，甚至是唯一診斷依據(jù)，并據(jù)此處判方藥和選穴用針[17]，由此可見腹診在張仲景的內(nèi)傷病診斷學(xué)術(shù)體系中的重要地位。據(jù)統(tǒng)計[18]《傷寒論》《金匱要略》兩書中，共有方劑240余首，其中提出腹證的有80余首，占1/3之多；《傷寒論》397條中，論及腹證的有114條，約占全書的1/4；《金匱要略》22篇中，重點論述腹證的條文有10篇，約占全書的1/2，由此可見張仲景不僅將腹診應(yīng)用于內(nèi)傷的診療過程中，在診斷外感疾病時張仲景也將腹診作為主要診斷方法之一。

4.2 四診、腹診并重

張仲景提出將四診與腹診并重，在臨床中提倡四診與腹診合參以明確診斷。例如《傷寒論》中提到的結(jié)胸三大主癥：心下痛、按之石硬、脈沉緊，張仲景將腹診的“心下痛、按之石硬”作為臨床辨證要點與脈診并重，足見張仲景對腹診重視程度；此外，《傷寒論》中很多疾病的診斷都是根據(jù)腹診、腹證來確定的，甚至以腹診、腹證作為唯一的診斷標準或者辨證要點，例如：痞證、結(jié)胸證、臟結(jié)證等。由此可見，腹診、四診合參，更能全面掌握疾病的本質(zhì)、深入了解疾病的病因病機，腹診、四診相得益彰，相互取長補短[19]。

張仲景提倡腹診輔助四診以明確治則治法、治療禁忌和加減用藥。張仲景在診治疾病的過程中始終遵循著“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則明確治則治法并處判方藥，其中就強調(diào)要根據(jù)腹診所得的腹證輔助治則治法的確立，并據(jù)此開創(chuàng)了依據(jù)腹診結(jié)果加減用藥之先河[20]，例如《傷寒論》中“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”是少陽病典型的癥狀，張仲景提出以小柴胡湯主之，在小柴胡湯的加減中張仲景就突出了腹診、腹證在遣方用藥的加減中的重要性，張仲景提出如果患者腹痛，就要去掉苦寒的黃芩，增加芍藥以柔肝緩急止痛[21]；如果患者脅下痞硬，就要去掉甘味的大棗，加牡蠣以軟堅散結(jié)；如果患者心下悸，小便不利，就要去掉具有苦寒之性的黃芩，加茯苓以淡滲利水[22]?！秱摗贰督饏T要略》兩書中類似于這樣的以腹證作為主要依據(jù)加減藥物的例子不勝枚舉，可見張仲景對于腹診的重視。

5 討論

張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腹診的基礎(chǔ)上，對腹診內(nèi)容有所補充，擴大了腹診的區(qū)域、完善了腹診的內(nèi)容和診斷方法，尤其是張仲景把腹診、腹證與病證、方藥有機地聯(lián)系起來，將腹診融入到了中醫(yī)診療的全過程，形成了能與四診比肩并重的獨特的腹診體系，并將腹診推廣應(yīng)用于六經(jīng)辨證、八綱辨證中，在內(nèi)傷病和外感病中都推崇腹診作為主要診斷方法之一，將腹診腹證和理法方藥緊密結(jié)合，使腹診的臨床運用有法可依、有方可用，在中醫(yī)診斷過程中提倡腹診和四診并重，將腹證與四診之證互參以明確治則治法、治療禁忌和加減用藥，完善了中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，提高了臨床診斷的準確性。因而張仲景腹診學(xué)術(shù)創(chuàng)新對中醫(yī)腹診體系的形成有巨大的貢獻，對中國中醫(yī)、日本漢方醫(yī)的腹診[23]都有著深遠的影響。