基于“肝體陰用陽”淺析五臟皆體陰用陽

強(qiáng)睿 呂文良

“肝體陰用陽”源出葉天士，成為體用學(xué)說分析臟腑物質(zhì)與功能的代表，后世不斷得到豐富和發(fā)展，是臨床應(yīng)用最廣泛且較完備的臟腑體用理論，“五臟皆體陰用陽”是“肝體陰用陽”理論的延伸和擴(kuò)展，也反映了中醫(yī)學(xué)對五臟生理特點(diǎn)和病理變化的精確詮釋。五臟共同的生理功能是化生和貯藏精氣，特點(diǎn)為“藏精氣而不瀉”，主內(nèi)守而歸陰；五臟的功能活動是動態(tài)的、變化的，主外護(hù)而屬陽，陰為體、陽為用，五臟用陽者體必陰，體用互存，不得相異，互制互滋?！拔迮K皆體陰用陽”理念的提出對于闡釋五臟物質(zhì)與功能關(guān)系，把握五臟陰陽平衡，兼顧整體，指導(dǎo)臨床診療具有非常重要的意義。

1 肝體陰用陽的源流和內(nèi)涵

1.1 釋理詮意

葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)·華岫云按》載：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升”。肝之“體陰”指肝居膈下，為陰位，內(nèi)藏陰血，形質(zhì)陰柔，早在《靈樞·本神》及《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中均已明確提到“肝藏血”，明代秦郵袁《證治心傳》言：“夫肝體固賴陰血為養(yǎng)肝之”，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言：“血者，皆肝所主”，且肝屬于五臟之一，其性質(zhì)歸陰，葉天士言“肝為至陰之臟”。肝之“用陽”指肝的功能以疏泄氣機(jī)、調(diào)暢氣血津液運(yùn)行為主，朱丹溪在《格致余論》中首次論述了肝的疏泄功能，曰“司疏泄者肝也”。清代魏之繡在《柳州醫(yī)話》中提出“七情之病，必由肝起”。肝為將軍之官，在五行屬木，應(yīng)春氣，為剛臟，內(nèi)寄相火，主升主動，性喜條達(dá)而惡抑郁，“五臟之氣生發(fā)于肝”，葉天士曰：“上升之氣，自肝而出”，《素問·五運(yùn)行大論篇》言肝“其用為動”，任其縱橫，無敢當(dāng)之者。明代盧之頤《本草乘雅半偈·椿樗》云“肝以能生為體，榮華為用……肝以藏血為體，疏泄為用”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家秦伯未也提出[1]“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽?！卞X英[2]認(rèn)為肝的組織結(jié)構(gòu)是肝陰和肝血，而生理功能具體表現(xiàn)則為肝陽和肝氣，前者為肝體，后者為肝用。后世醫(yī)家均認(rèn)同“肝主藏血，其體為陰；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，性喜條達(dá)而為用陽”這一觀點(diǎn)[3]。清代醫(yī)家尤在徑云“以辛補(bǔ)之，是補(bǔ)其用。以酸補(bǔ)之，是補(bǔ)其體”，葉天士用陰藥、靜藥以補(bǔ)體，用陽藥、動藥以補(bǔ)用，均從遣藥組方的角度解釋了肝體陰用陽的內(nèi)涵。臨床上諸多疾病都有從“肝體陰用陽”研究的相關(guān)論述[4-9]。生理狀態(tài)下，喜柔喜潤屬陰之肝體與喜動喜暢屬陽之肝用消長平衡[9]。

1.2 體用失調(diào)、陰陽不和及臨床治療

病理上，肝用陽，陽病多實(shí)，易亢奮失制，升動失控而病[10]，臨床常見肝風(fēng)易動，肝氣易逆，肝陽易亢等“肝用有余”之證，清代名醫(yī)王旭高認(rèn)為“肝風(fēng)、肝氣、肝火三者同出而異名”，《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“其性條達(dá)而不可郁，其氣偏于激暴易怒，故其為病多逆”。肝體陰，陰病多虛，易損而難生，臨床常見肝陰、肝血等有形之質(zhì)的虛損。陽用易亢、陰體易虧、體病及用、用病累體，體用失調(diào)，陰陽不和，氣血失度均可互病為患。臨床治療肝病時需注意體用之別，針對肝體不及者，宜滋之、柔之、養(yǎng)之、補(bǔ)之、益之、潤之，合肝體之性，常用一貫煎、芍藥甘草湯、甘麥大棗湯、滋血湯、四物湯、補(bǔ)肝湯、二至丸、杞菊地黃丸、暖肝煎等，正如近代名醫(yī)丁甘仁云：“肝為剛臟，非柔養(yǎng)不克”。肝用太過者，宜平之、清之、潛之、鎮(zhèn)之、抑之，瀉之、涼之、舒之、調(diào)之、達(dá)之、緩之、攝之，合肝用之求，常用小柴胡湯、逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、金鈴子散、龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，如葉天士言：“為肝用太過，宜制其用”，臨證或治體為主、或治用為先、或體用同治，疏養(yǎng)相合。

2 “五臟皆體陰用陽”是“肝體陰用陽”的延伸發(fā)展

2.1 “體用”與“陰陽”的理論內(nèi)涵

陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也；動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合?！端貑枴毭握撈吩疲骸叭松行?，不離陰陽”，從天地自然到生物個體再到疾病本源，皆不離陰陽[11]，人體每一臟亦有陰陽兩面，《內(nèi)經(jīng)》中首次提出“四時五藏陰陽”的理論，治療上宜“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”張景岳云：“五臟皆有氣血”“臟腑同有陰陽”“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”[12]。臟陰是指五臟之氣中具有涼潤、寧靜等作用的部分，臟陽是指五臟之氣中具有溫煦、興奮、推動、升散等作用的部分，臟陰、臟陽是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，孤陰不生，獨(dú)陽不長，臟陽促進(jìn)臟陰的化生，衛(wèi)護(hù)于外，使臟陰不致耗散；臟陰藏精充足，安守于內(nèi)，使臟陽生化有源，陽倡陰隨，陽施陰受，營養(yǎng)周身。五臟既有陰陽之異，又有體用之分[13]，《醫(yī)源》曰：“人身五官百骸，有表里則有陰陽，有陰陽則有體用，以陽為體者則以陰為用，以陰為體者則以陽為用。此體用相資之道也，內(nèi)而臟腑，莫不皆然。臟實(shí)而處內(nèi)，以陰為體者也”。五臟之“體”“用”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝生筋，在體為筋；心生血，在體為脈；脾生肉，在體為肉；肺生皮毛，在體為皮毛；腎生骨髓，在體為骨”“肝，其用為動，心，其用為燥，脾，其用為化，肺，其用為固，腎，其用為藏?！迸K“體”是指實(shí)體、形體、組織器官，為基；臟“用”是指作用、功能、屬性，為征。崔憬言：“凡天地萬物，皆有形質(zhì)。就形質(zhì)之中，有體有用。體者即形質(zhì)也，用者即形質(zhì)上之妙用也?！睂?shí)體可以變化成功用，功用之外無實(shí)體可言，國醫(yī)大師任繼學(xué)亦提出體為用之基，用為體之象，二者不相離。

2.2 五臟皆體陰用陽

《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸霸趦?nèi)者，五臟為陰”，《臨證指南醫(yī)案》載：“五臟皆陰，藏蓄為體”，五臟共同的生理功能是化生和貯藏精氣，特點(diǎn)為“藏精氣而不瀉，滿而不能實(shí)”，具體來說包括“心藏脈”“肺藏氣”“脾藏營”“肝藏血”“腎藏精”，闡明五臟之體屬陰，不僅包括五臟及其附屬的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，更包涵了其藏之精、氣、血等物質(zhì)。五臟表現(xiàn)于外的功能是敷布傳輸精氣至四肢九竅百骸以供養(yǎng)人體生命活動，其用屬陽。清代醫(yī)家吳瑭《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》云：“臟屬陰，其數(shù)五者，陰反用奇也；腑屬陽，其數(shù)六者，陽反用偶也……陽用偶而陰用奇，互也。故五臟六腑體陰者，用必陽；體陽者，用必陰。”五臟的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能屬性各顯其用，雖各有特點(diǎn)、各不相同，但本質(zhì)上是與肝相似的，五臟之本體有形可征，以藏蓄為性，是靜態(tài)的、凝集的，和陰的性質(zhì)相符；五臟之功能是形質(zhì)所擁有的作用，無形抽象，是變化的、運(yùn)動的，與陽的性質(zhì)相符[14]。五臟之功能表現(xiàn)為向上、溫暖、活躍的狀態(tài)，而維持這種功能需要向下、清涼、寧靜為主的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟之“體”“用”具備陰陽屬性對立互根、互生互化、相輔相成的特點(diǎn)，故體陰用陽非獨(dú)肝也?！毒霸廊珪吩唬骸靶姆巍庴w而陽用也，大腸小腸……陽體而陰用也。”康玉斗等提出心體陰用陽[15]；張?jiān)F[16]主張脾體陰用陽；何流等認(rèn)為腎體陰用陽[17]，因此在肝體陰用陽的基礎(chǔ)上闡釋發(fā)揮出“五臟皆體陰用陽”，在疾病診療中體陰者，必思陽；體陽者，必思陰。

2.3 “體用”與“陰陽”的關(guān)系

萬物負(fù)陰而抱陽，陰成形，陽化氣，陰為陽體，陽為陰用；陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也；陰制陽動，陽固陰平，陽動陰靜，陽剛陰柔，體用一源，不得相異，互資互制，消長平衡；孤“體”不生，獨(dú)“用”不長，正所謂“即體即用，即用即體，用以體成，體待用存”，是維持人體生理功能的根本保證。若陰陽異位，則體用失常，反之如體用失調(diào)，則陰陽不和。

3 心脾肺腎亦體陰用陽

3.1 心體陰用陽

吳鞠通創(chuàng)提“心體陰用陽”并言：“心為手少陰，心之體主靜，本陰也，其用主動，則陽也”，清代周巖《本草辯思錄》亦云：“蓋脈生于營，營屬心，心體陰而用陽”。心為五臟之一，主血脈，“諸血者，皆屬于心”，《丹溪心法·驚悸怔忡》言“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血”，五臟、六腑、九竅、四肢、百骸、皮毛肌腠皆有賴于心血的濡養(yǎng)，其所主血液性質(zhì)屬陰，故心體屬陰；心位于胸腔之內(nèi)，膈之上，居上焦，在五行屬火，為陽中之陽，主一身之陽氣，心陽有溫煦、興奮、溫養(yǎng)全身臟腑器官的作用，心火能行陽氣而制陰于下；其次心為“君主之官”“生之本”，五臟六腑之大主，通神明，即人體功能能夠正常發(fā)揮，均受到心的調(diào)節(jié)和制約，故心的功能活動屬于“用陽”的范疇。海派名醫(yī)顧仁樾認(rèn)為“ 心體陰而用陽 ”是對心之臟器結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系的高度概括[18]，國醫(yī)大師顏德馨主張心居陽位，體陰而用陽，心陰是心之活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而心之氣陽衰弱即心的正常功能衰退[19]。

病理上，吳鞠通曰：“心用恣而心體虧也”，提示心之病宜分體病和用病；魏執(zhí)真以“ 心體陰用陽 ”論治心律失常[20]；劉勁松等認(rèn)為高血壓左心室肥厚是心之體(心肌肥厚)及心之用(心之君火+心包相火)局部代償失衡所致[21]；岳美中主張“ 心體陰而用陽”是心痛胸痹治療的要點(diǎn)[22]；石志超教授指出[23]“心衰由心之本體受損，功用失司，氣血陰陽皆傷所致?！痹谥委熒弦搜a(bǔ)益心陰、心血、心精，使精溫而能藏，以充養(yǎng)心體；補(bǔ)益心氣、心陽，使神清而善發(fā)，以達(dá)心用；用藥上也分體用兩類，“補(bǔ)陰者補(bǔ)其體也，如阿膠、萸肉、鱉甲、牡蠣類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如當(dāng)歸、郁金、降香、香附之類?！?/p>

3.2 脾體陰用陽

脾體陰用陽之論述最早見于《醫(yī)門法律·中寒門方·論附子理中湯》載：“人身脾胃之地，總名中土，脾之體陰而用則陽，胃之體陽而用則陰”。朱丹溪曰：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職”，是脾陰之說的最早出處，葉天士言：“太陰濕土得陽始運(yùn)”，言明脾為陰土，《靈樞·本神》言：“脾藏營”，營歸陰，脾又屬五臟之一，故其體屬陰為柔臟。脾的功能活動包括消化吸收、轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)物質(zhì)、生化氣血、運(yùn)化水液、升清、統(tǒng)血等，這些生理功能的實(shí)現(xiàn)需要脾氣的運(yùn)動來完成，氣運(yùn)行于周身而屬陽，故脾的功能活動屬于用陽的范圍?！端氖バ脑础吩疲骸捌⒁约冴幎枤?，有陽則升”“脾以陰體而抱陽氣，陽動則升”，脾體本陰，依賴陽升則健，脾的陽用，又依賴于陰體，脾陰和脾陽通過消長運(yùn)動，對脾臟之生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。脾陰可促進(jìn)脾之濡養(yǎng)、寧靜、收攝和制約陽熱之功能；脾陽則有促進(jìn)脾氣之推動、上升、四散和溫煦之作用。

病理上，脾的體用之病表現(xiàn)為脾陰虛證、脾陽虛證。脾陽虛則脾用不達(dá)，虛而不運(yùn)，生化乏源，濕蘊(yùn)不去，五臟不安，四肢百骸，頭面諸竅失養(yǎng)；脾之升清、升舉、統(tǒng)血失職，唐宗海云“脾陽虛則不能統(tǒng)血?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸芭K真濡于脾”，有臟腑真元寓于脾陰之意，脾陰虛多為脾中水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等精微物質(zhì)的不足，《素問·厥論篇》曰：“脾……陰氣虛則……不營其四肢也”，《癥因脈治》言：“脾陰虛者，脾血消耗，虛火上炎”，脾體屬陰，同氣相求最易病脾，易被寒、濕、痰飲、濁毒等陰邪所襲。在治療上，虛則宜補(bǔ)，當(dāng)分陰陽。陳修園云：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也?！弊唐㈥幰诉x甘淡平調(diào)之藥，《素問》言“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡?！盵24]甘以入脾，淡以利陰，無使滋膩，如山藥、白芍、薏苡仁、蓮子、芡實(shí)、白扁豆、茯苓、甘草、石斛、麥冬、竹葉、沙參等，補(bǔ)脾陽宜選甘溫之品，如干姜、生姜、炙甘草、白術(shù)、黨參、黑順片、半夏、厚樸、桂枝等，姚亦陶言“脾陽衰者，術(shù)附必投”。

3.3 肺體陰用陽

五臟皆可分陰陽體用，肺臟亦不例外[25]?！毒霸廊珪吩疲骸靶姆巍w陰而用陽也”，吳鞠通言：“肺為手太陰，主降，本陰也；其用主氣，則陽也?！狈螢槿A蓋，肺葉嬌嫩，喜潤惡燥，《醫(yī)貫》云“蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳”，其性輕清、寧靜、滋潤、肅降，易損難耐，屬五臟之一，故肺體為陰。肺功能之正常發(fā)揮，是以肺之陰體為基礎(chǔ)，因肺陰滋潤肺臟，肺陰充足則肺陽不亢，肺陰如常則人身之精氣納入與廢氣排出維持平衡狀態(tài)。“肺為氣之主”，以氣為本，司呼吸，呼出濁氣、吸入清氣；肺氣屬陽主升主散，宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，司腠理肌膚之開合，陽者衛(wèi)外固；肺氣推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，為“水之上源”；肺氣治理調(diào)節(jié)血脈的營運(yùn)，助心行血；可見，肺的功能活動與陽的性質(zhì)相似。陰者主體而陽者主用，肺亦體陰而用陽。

肺體用之病主要表現(xiàn)為肺陰虛證、肺陽虛證，由于肺葉嬌嫩，喜潤惡燥的生理特性，易出現(xiàn)燥邪傷肺，以陰虛肺燥證常見，治宜養(yǎng)陰潤肺、補(bǔ)益肺體，如《金匱要略》之麥門冬湯，主治肺陰虛而火逆上氣，其他如百合、沙參、玉竹、天冬、石斛、枇杷葉、烏梅、枸杞子、西洋參、女貞子、鱉甲、龜板等亦可滋養(yǎng)肺陰；臨證肺陽虛證亦不少見，孫思邈首提“肺虛冷”，即為肺陽虛之意，《金匱要略》對肺中冷也有描述，“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，《圣濟(jì)總錄》云：“肺虛則生寒”，唐容川云：“肺陽布護(hù)，陰翳自消，一切寒怯虛悸之癥自除?！逼演o周提出“五臟皆有陽虛陰虛之別，肺陽虛易感冒?！狈侮柼撃朔螝馓撝疂u，患者見體虛易感，膚冷形寒，治宜補(bǔ)肺氣溫肺陽，常用玉屏風(fēng)散、保元湯、洋參保肺丸等，其他如黃芪、白術(shù)、茯苓、桂枝、防風(fēng)等也適合對肺氣虛、陽虛進(jìn)行輔助治療。鄭潔認(rèn)為無陽則肺無以生化，無陰則肺無以潤養(yǎng)[25]，《高注金匱要略》載“肺中陰陽自和，則下降清華以應(yīng)甘露?！?/p>

3.4 腎體陰用陽

清代羅美《內(nèi)經(jīng)博議》言：“腎在人身為陰中之少陰……其性流行，又體陰而用陽。”姚止奄云：“命門俱兩腎之中，體陰而用陽，與右腎同功。”腎為五臟之一，位居下焦，處陰位，為陰中之陰臟，腎者主水、主津、主潤下，主生殖，又為封藏之本，精之處，是五臟六腑、肢體百骸衍化的基礎(chǔ)[26]，精觀之有物，言之有形，屬陰類，《素問·水熱穴論篇》言：“腎者，至陰也；至陰者，盛水也”，葉天士基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“精血主臟，臟體屬陰”[27]；腎內(nèi)藏元陰，又稱之為腎陰、真陰，有滋養(yǎng)、潛降的作用，全身臟腑之陰全賴腎陰以濡之，腎陰是一身陰氣之本，故有云：“五臟之陰氣，非此不能滋”[28]，故腎之本質(zhì)為陰。腎內(nèi)藏元陽，元陽屬火，又稱之為腎陽、真陽，具有溫煦、化氣、升散的功效，五臟的功能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)都有賴于命門真陽的溫養(yǎng)，腎陽是一身陽氣之根，故云：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”[28]，故腎其用為陽。《類經(jīng)附翼》言：“命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為生死之竇……此謂性命之大本”，故有“水為其體，火為其用”之說，五臟之陰陽根于腎，水火互藏，陰陽交體，腎中之精、氣互滋互化，形需氣化，氣需形載，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。

病理上，腎體用之病分為腎陰虛證、腎陽虛證；腎陰虛乃元陰、真陰不足，常用藥物如鹿角、枸杞子、丹皮、何首烏、熟地黃、鱉甲、龜板、玄參、山茱萸、旱蓮草、女貞子等，《難經(jīng)》云：“損其腎者，益其精”；腎陽虛乃腎氣不足之漸，常用藥物如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、仙茅、杜仲、干姜、肉桂，附子等；張介賓創(chuàng)左歸丸、右歸丸，左歸飲、右歸飲以補(bǔ)益命門之真陰真陽。因腎內(nèi)寄陰陽，陰虛可致陽虛，陽虛可致陰虛，后期見陰陽并損，國醫(yī)大師任繼學(xué)言[29]“腎氣受害，腎精受傷，久則腎之體用俱損?！惫手委熒喜豢蓡斡米剃幩幓驕仃査?，宜育陰涵陽、陰陽并調(diào)，體用兼?zhèn)洌赃_(dá)“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”之目的，最合腎性。

4 結(jié)語

陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也；動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合。“肝體陰用陽”源出葉天士，后世得到不斷豐富與發(fā)展，“五臟皆體陰用陽”是“肝體陰用陽”理論的延伸和拓展，五臟的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能屬性雖各不相同、各有特點(diǎn)，但本質(zhì)上是與肝相似的，五臟均以陰為體、以陽為用，也反映了中醫(yī)學(xué)對五臟生理特點(diǎn)和病理變化的精確詮釋。五臟的生理功能決定了其病理變化以“臟病多虛”為特點(diǎn)，又有陰陽之別。治療上李時珍提出宜以“氣味、主治、附方，著其體用也”?！拔迮K皆體陰用陽”理念的提出對于闡釋五臟物質(zhì)與功能關(guān)系，把握五臟陰陽平衡，兼顧整體，指導(dǎo)臟病診療具有非常重要的意義。