梁 曼，余桂珍

國際助產(chǎn)服務(wù)理念提倡為孕期婦女提供孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后必要的護(hù)理支持和咨詢，全方位實(shí)施連續(xù)母嬰監(jiān)護(hù)服務(wù)[1]。助產(chǎn)士門診是助產(chǎn)專業(yè)服務(wù)的新模式，可有效彌補(bǔ)國內(nèi)傳統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)模式的不足，實(shí)現(xiàn)助產(chǎn)士為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后連續(xù)性、無縫隙的全程護(hù)理[2]。澳大利亞最早以助產(chǎn)士門診形式為孕產(chǎn)婦提供健康指導(dǎo)、分娩計(jì)劃及產(chǎn)后照護(hù)[3]，疏導(dǎo)孕期不良情緒，改善分娩結(jié)局[4]。中國香港伊麗莎白醫(yī)院在2002年也嘗試挑選精英助產(chǎn)士組成小組，負(fù)責(zé)一系列的正常懷孕產(chǎn)婦的照護(hù)工作，包括門診產(chǎn)前檢查、待產(chǎn)照顧、接生和產(chǎn)后看護(hù)及檢查等[5]。2006年內(nèi)地首家助產(chǎn)士門診建立[6]，之后隨著孕產(chǎn)婦及家庭日益增長的圍生期保健的服務(wù)需求及?？谱o(hù)理工作的重視，各醫(yī)院也陸續(xù)對助產(chǎn)士門診模式進(jìn)行了實(shí)踐與探索[7-10]。目前，我國助產(chǎn)士門診已經(jīng)形成一定規(guī)模，總體呈現(xiàn)良好的發(fā)展態(tài)勢。本研究綜述目前我國助產(chǎn)士門診實(shí)踐研究現(xiàn)狀，分析及評價(jià)其服務(wù)效果，以期為后續(xù)助產(chǎn)士門診的發(fā)展及改進(jìn)提供思路和參考依據(jù)。

1 助產(chǎn)士與助產(chǎn)士門診準(zhǔn)入

助產(chǎn)士不是傳統(tǒng)概念上的接生護(hù)士，國際助產(chǎn)士聯(lián)盟(International Confederation of Midwives，ICM)在2011年就對助產(chǎn)士給出了明確的定義，并且指出助產(chǎn)士提供婦女整個孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后必要的支持、護(hù)理和咨詢，其工作場所可以包括家庭、社區(qū)、醫(yī)院和診所等[11]。在歐美部分國家助產(chǎn)士主導(dǎo)模式(midwife-led models of care)下的孕期保健早已經(jīng)成為主流，且培訓(xùn)及考核合格后的助產(chǎn)士享有基本的檢查、藥物處方權(quán)。目前，在全球范圍內(nèi)有22個國家的護(hù)士有處方權(quán)，如英國、新西蘭、美國、澳大利亞、加拿大、瑞典等，且這些數(shù)量在逐年上升[12]。尤其是瑞典、芬蘭等國家，助產(chǎn)士不僅擁有處方權(quán)，還可以進(jìn)行常規(guī)的孕期隨訪、檢查及分娩的全程管理[13]。國外許多國家如美國等助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)可以是醫(yī)院、家中、診所及生產(chǎn)中心等[14]。在我國香港地區(qū)，助產(chǎn)士進(jìn)行?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)，也可以擁有與醫(yī)生同樣的?？萍夹g(shù)職務(wù)資格，獲得相應(yīng)的處方權(quán)，如掌握B超技術(shù)，為孕婦作產(chǎn)前超聲波檢查[5]。然而，受各種條件限制，我國內(nèi)地圍生期的照護(hù)模式仍多以產(chǎn)科醫(yī)生為主導(dǎo)[15]，助產(chǎn)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和范圍在一定程度上還較局限于產(chǎn)房及產(chǎn)婦的分娩階段[16]。即使是助產(chǎn)士于助產(chǎn)士門診獨(dú)立出診，由于沒有處方權(quán)，在需要時(shí)必須轉(zhuǎn)診到醫(yī)生門診開具處方，這在一定程度上限制了助產(chǎn)門診的發(fā)展。迄今為止，我國內(nèi)地也并沒有醫(yī)院對助產(chǎn)士開放處方權(quán)權(quán)限的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。對助產(chǎn)士門診的出診人員資質(zhì)國家并沒有統(tǒng)一的崗位準(zhǔn)入要求及標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院對出診人員的要求也有所不同，目前大多數(shù)研究提及助產(chǎn)士門診的出診資格包括職稱、工作年限、專科能力及?？谱o(hù)士資質(zhì)等。多數(shù)醫(yī)院都是由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士出診，要求至少10年及以上助產(chǎn)?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱，且具有良好的溝通能力及豐富的助產(chǎn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等[17-20]。一項(xiàng)調(diào)查顯示大部分孕婦認(rèn)為應(yīng)該由副主任護(hù)師及以上職稱的人來擔(dān)任助產(chǎn)士門診的工作[21]。然而目前國內(nèi)助產(chǎn)士整體偏向年輕化，職稱和學(xué)歷普遍較低，大多數(shù)還是主管護(hù)師及以下，這與孕婦的期望存在一定的距離。為滿足日益增長的孕婦及其家屬的需求，解決其與助產(chǎn)人員經(jīng)驗(yàn)相對不足的矛盾，助產(chǎn)士需要不斷提高自身知識和技能。醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)助產(chǎn)士的培訓(xùn)，創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)和晉升機(jī)會，使助產(chǎn)士這個特殊的群體迅速成長起來。目前，隨著助產(chǎn)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的增加，有調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)院將護(hù)理門診作為?？谱o(hù)士的主要工作職責(zé)之一[22]，因此取得省級衛(wèi)生行政部門以及相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體如護(hù)理學(xué)會、護(hù)士協(xié)會等助產(chǎn)?？瀑Y格認(rèn)證，成為大多數(shù)醫(yī)院門診準(zhǔn)入通行的做法[23]。針對我國目前尚無統(tǒng)一的護(hù)理?？崎T診崗位準(zhǔn)入要求這一情況，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范助產(chǎn)士門診的出診資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，使助產(chǎn)士門診成為更多優(yōu)秀助產(chǎn)士的職業(yè)平臺。

2 助產(chǎn)士門診實(shí)踐模式及內(nèi)容

助產(chǎn)士門診的實(shí)踐模式是以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的照護(hù)模式。研究證明助產(chǎn)士主導(dǎo)的模式，尤其是那些提供連續(xù)護(hù)理的模式，可以產(chǎn)生巨大的收益，并且可節(jié)約成本，同時(shí)也不會出現(xiàn)不良效應(yīng)[24-26]。我國助產(chǎn)士門診開展主要包括責(zé)任制和團(tuán)隊(duì)制兩種。責(zé)任制是指一名孕產(chǎn)婦主要從一名助產(chǎn)士或其后備助產(chǎn)士處接受產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一對一的連續(xù)性照護(hù)；團(tuán)隊(duì)制是指一名孕產(chǎn)婦接受來自助產(chǎn)團(tuán)隊(duì)中數(shù)名助產(chǎn)士的照顧，且團(tuán)隊(duì)大小不定[27-28]。Benjamin等[29]表示助產(chǎn)士主導(dǎo)的核心理念是連續(xù)性照護(hù)，而責(zé)任制更能體現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)的特點(diǎn)，因此認(rèn)為其優(yōu)于團(tuán)隊(duì)制。目前我國助產(chǎn)士門診也以責(zé)任制為主，由有資格的助產(chǎn)士坐診，為低危孕產(chǎn)婦提供各項(xiàng)服務(wù)[4]。助產(chǎn)門診服務(wù)范圍廣泛，主要以提供咨詢指導(dǎo)、健康宣教及護(hù)理干預(yù)為主[30]。涵蓋孕前、孕期和產(chǎn)后3個時(shí)期，其中，最主要的工作內(nèi)容為孕期咨詢與指導(dǎo)[31]。具體實(shí)踐內(nèi)容有孕前咨詢、孕期飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、體重管理、運(yùn)動指導(dǎo)、自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、分娩方式宣教、分娩計(jì)劃制定、妊娠疾病預(yù)防和護(hù)理、生活指導(dǎo)、產(chǎn)褥期護(hù)理、新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，助產(chǎn)士針對孕產(chǎn)婦不同的需求及個體差異，給予個性化指導(dǎo)及干預(yù)措施。但與國外連續(xù)性照護(hù)模式不同，我國大多數(shù)助產(chǎn)士門診還是采用產(chǎn)前咨詢模式[4]，研究涉及孕前、孕早期和產(chǎn)后的連續(xù)性保健服務(wù)較少[32]。且近年來，隨著護(hù)理門診工作的增加及細(xì)化，新生兒護(hù)理門診[33]、母乳喂養(yǎng)門診[34]等?？谱o(hù)理門診的建立，我國助產(chǎn)士門診的產(chǎn)后部分工作職能更是被取代和弱化。為了改變國內(nèi)缺乏連續(xù)性這一現(xiàn)狀，也有學(xué)者進(jìn)行了連續(xù)性護(hù)理模式如群組圍生保健模式[32，35]和系統(tǒng)化管理模式[10]等在助產(chǎn)士門診的應(yīng)用研究，由助產(chǎn)士產(chǎn)前咨詢?yōu)橹鲗?dǎo)，分階段以群組圍生保健模式或系統(tǒng)化管理模式進(jìn)行孕期保健知識評估指導(dǎo)，同時(shí)延伸至產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理。這很好地體現(xiàn)了助產(chǎn)門診服務(wù)的連續(xù)性,具備一定的參考價(jià)值。但是干預(yù)開始時(shí)間及產(chǎn)后延續(xù)時(shí)間各有不同，內(nèi)容也各有特色。由此可見，我國助產(chǎn)士門診的實(shí)踐模式仍不統(tǒng)一，且我國助產(chǎn)士門診以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的連續(xù)性管理模式仍有待進(jìn)一步發(fā)展。

3 助產(chǎn)士門診實(shí)踐效果

3.1 改善分娩方式，減少不良分娩結(jié)局 剖宮產(chǎn)率一直是備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，降低剖宮產(chǎn)率是全球關(guān)注的熱點(diǎn)，這也促使醫(yī)護(hù)人員采取有效措施幫助產(chǎn)婦順產(chǎn)。助產(chǎn)士門診在改善分娩方式及減少不良分娩結(jié)局方面的作用，隨著助產(chǎn)士門診研究的廣泛開展，得到了充分的肯定。一項(xiàng)Meta分析綜合了多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)的普通門診與常規(guī)的孕婦學(xué)校，助產(chǎn)士門診的開展能夠提高初產(chǎn)婦的自然分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[36]。朱佳蕾等[10]的研究也有相同的研究結(jié)果。國外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果也顯示,擁有助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理模式的婦女更有可能發(fā)生自發(fā)性陰道分娩，同時(shí)能夠減少人工破膜、會陰切開等干預(yù)的比例[24]。另外，也有不少研究顯示，助產(chǎn)士門診對普通經(jīng)產(chǎn)婦及瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦也同樣有提高自然分娩率、縮短產(chǎn)程及改善分娩結(jié)局的作用[37-39]。但各項(xiàng)研究的助產(chǎn)門診的干預(yù)內(nèi)容和措施均有所不同，具體何種更好，仍有待研究。

3.2 控制體重增長，減輕不良并發(fā)癥 近年來，Barker[40]在1995年提出的“成人慢性疾病起源于胎兒”的假說被越來越多的研究者所證實(shí)，圍產(chǎn)保健工作尤其是孕期營養(yǎng)與體重管理越來越受到關(guān)注和重視，這也使?fàn)I養(yǎng)與體重管理在近年來成為我國助產(chǎn)士門診開展的一個主要目的之一[4]。體重增長是反映孕婦營養(yǎng)狀況的最實(shí)用的直觀指標(biāo)，孕期增重速度與妊娠結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián),不合理的孕期增重速度可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[41]。助產(chǎn)士門診可以使孕婦獲得一對一的、詳細(xì)全面的孕期膳食及運(yùn)動管理，并動態(tài)監(jiān)測孕期體重，從而使孕婦體重增長趨于平穩(wěn)水平，有效管理了孕婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)。研究顯示通過助產(chǎn)士門診在孕期不同階段進(jìn)行營養(yǎng)分析與指導(dǎo)，可明顯降低孕期體重的增加，并降低巨大兒發(fā)生率和新生兒低體重率[42]。周倩等[18]的研究也顯示助產(chǎn)士門診進(jìn)行孕期良好的體重管理，可降低剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、產(chǎn)程延長或停滯及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，對妊娠結(jié)局有良好的促進(jìn)作用，同時(shí)還能降低妊娠期糖尿病及高血壓的發(fā)生率。但是總體來說助產(chǎn)士門診在體重管理方面，多集中在孕中晚期進(jìn)行[18，42-44]，對孕早期的研究干預(yù)較少。孕早期能量攝入過多所導(dǎo)致孕婦孕早期體重增長過多，是孕期體重增長過多的重要原因[45]，可明顯增加妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[46-47]。國外也有學(xué)者提出“妊娠第l周的重要性”理論[48]，建議在確定妊娠的第一時(shí)間把相關(guān)孕期增重及膳食營養(yǎng)建議提供給孕婦，從而避免早孕期增重過多。因此，建議助產(chǎn)士門診加強(qiáng)在孕早期體重管理方面的重視。

3.3 減輕不良情緒，提升正性體驗(yàn) 妊娠是女性一生中重大的應(yīng)激生活事件，它會使孕婦產(chǎn)生一系列心理變化,臨床研究已證實(shí),產(chǎn)婦心理狀態(tài)是決定其能否順利分娩的重要影響因素之一[49]。而不良情緒影響產(chǎn)婦的自我認(rèn)知能力，如果沒有良好的應(yīng)對方式，將產(chǎn)生不良后果。多項(xiàng)研究顯示助產(chǎn)士門診通過個體化、全面、系統(tǒng)的分娩教育，可以有效減輕孕婦不良情緒，提升產(chǎn)婦正性體驗(yàn)，并起到預(yù)防情緒性難產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率的作用[50-52]。助產(chǎn)士門診為孕產(chǎn)婦提供分娩教育和心理支持，需要助產(chǎn)士掌握一定的心理學(xué)知識和技能，并應(yīng)用其對孕婦實(shí)施個體化的個體服務(wù)，這是婦產(chǎn)科學(xué)與心理學(xué)的融合，能更加有效地干預(yù)負(fù)性情緒，同時(shí)這也是對助產(chǎn)士門診提出的更高要求。

3.4 提升哺乳技能，提高母乳喂養(yǎng)率 母乳是嬰兒最佳的天然食物，母乳中含有6個月以下嬰兒所需要的各種能量和營養(yǎng)素[53]，可以降低6個月以下嬰兒的患病率和病死率[54]。朱佳蕾等[10]通過助產(chǎn)士門診系統(tǒng)化管理，在孕期即開始對產(chǎn)婦實(shí)施乳房護(hù)理指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)知識宣教，并于產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)早吸吮、早接觸，產(chǎn)后出院前1 d使用LATCH[含接(L)、可見的吞咽(A)、T(乳頭類型)、C(舒適)、H(抱姿)]哺乳技能評估量表評估產(chǎn)婦哺乳技能，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士門診干預(yù)組得分明顯高于非干預(yù)組，且出院后42 d產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率也明顯較高，表明助產(chǎn)士門診有助于提高產(chǎn)婦的哺乳技能及出院后的純母乳喂養(yǎng)率。其他學(xué)者的研究也表明助產(chǎn)士門診有助于提高母乳喂養(yǎng)率[38,55]。除了提高母乳喂養(yǎng)率之外，周立平等[9]的研究還顯示助產(chǎn)士門診有助于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后乳脹的發(fā)生。由此可見，助產(chǎn)士門診在母乳喂養(yǎng)方面也發(fā)揮了不小的作用。

3.5 減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)助產(chǎn)士職業(yè)認(rèn)同感 目前國內(nèi)產(chǎn)前門診仍以產(chǎn)科醫(yī)生為主，等待時(shí)間長及看診時(shí)間短往往是影響產(chǎn)婦滿意度的因素之一。研究顯示，助產(chǎn)士產(chǎn)前門診干預(yù)能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人之間的有效溝通，提高了服務(wù)滿意率[56]。在門診量飽和的狀態(tài)下助產(chǎn)士門診可在很大程度上減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并且參與助產(chǎn)士門診的產(chǎn)婦每次往往可以得到30～40 min甚至更長時(shí)間的指導(dǎo)，這在另一方面也加強(qiáng)了助產(chǎn)士與產(chǎn)婦之間的聯(lián)系。助產(chǎn)士借助產(chǎn)士門診這個平臺，為孕產(chǎn)婦提供全程的、連續(xù)的咨詢和指導(dǎo)，這對助產(chǎn)士的要求也很高，需要助產(chǎn)士掌握更全面的知識、技能及溝通能力等。因此，它同時(shí)也是促進(jìn)助產(chǎn)士發(fā)展的一個很好平臺，可使助產(chǎn)士的才能和優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，這可增強(qiáng)助產(chǎn)士的職業(yè)認(rèn)同感。

4 不足與展望

我國助產(chǎn)士門診的實(shí)踐無統(tǒng)一的崗位準(zhǔn)入要求及標(biāo)準(zhǔn)、無統(tǒng)一的實(shí)踐模式與內(nèi)容，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化及連續(xù)性，仍有待進(jìn)一步規(guī)范。助產(chǎn)士相關(guān)法律的缺失及處方權(quán)的限制是助產(chǎn)士門診發(fā)展的障礙，助產(chǎn)士從事的工作局限于產(chǎn)房正常接生和執(zhí)行醫(yī)囑，部分孕期及產(chǎn)后保健職能被產(chǎn)科護(hù)士、醫(yī)生所取代，造成了助產(chǎn)士即使在國內(nèi)接受了全面的助產(chǎn)教育和培訓(xùn)，也未能充分發(fā)揮其作用[13]。非常值得欣慰的是目前已經(jīng)有研究開始對我國助產(chǎn)士處方權(quán)進(jìn)行了探索[57]。并且，隨著國家生育政策的調(diào)整、全民健康需求的日益增長及國務(wù)院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的印發(fā)，助產(chǎn)士孕產(chǎn)婦保健服務(wù)能力的培養(yǎng)得到了各醫(yī)院的重視，助產(chǎn)士的工作場所逐漸擴(kuò)展至門診及家庭，助產(chǎn)士門診的開展及其研究也越來越多。開設(shè)助產(chǎn)士門診的醫(yī)院不僅有三級甲等綜合醫(yī)院或省、市婦幼保健院，也有部分基層醫(yī)院[58]?，F(xiàn)今，助產(chǎn)士門診迎來了良好的發(fā)展機(jī)遇，這對助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)范圍提供了發(fā)展機(jī)會、平臺和挑戰(zhàn)。但是另一方面助產(chǎn)士?？扑脚c醫(yī)生水平的差異或?qū)鉀Q問題方法的不同，又是助產(chǎn)士門診的難點(diǎn)。因此，希望國家能夠盡快出臺助產(chǎn)士相關(guān)法律法規(guī)及開放相應(yīng)處方權(quán)，促進(jìn)助產(chǎn)士及助產(chǎn)門診的發(fā)展，也希望相關(guān)部門能夠重視助產(chǎn)士的培養(yǎng)，拓展助產(chǎn)士素質(zhì)。助產(chǎn)士也應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升自身的能力。但總體而言，助產(chǎn)士門診仍朝向良好的方向發(fā)展，隨著各醫(yī)院的不斷實(shí)踐和探索，相信我國助產(chǎn)士門診會更加的規(guī)范、系統(tǒng)及具備連續(xù)性。