楊思銳，王小青，曹亞雨，溫賢秀

腎移植(renal transplantation,RT)是治療晚期腎臟疾病包括尿毒癥的有效手段，但腎移植術(shù)后還需要更進(jìn)一步地關(guān)注病人的排異反應(yīng)、康復(fù)情況，以保證治療效果。因此，腎移植術(shù)后護(hù)理成為腎移植康復(fù)治療中的重點內(nèi)容。延續(xù)護(hù)理是眾多護(hù)理方式中的一種，它通過一系列的行動設(shè)計，確保病人在不同的健康照護(hù)場所包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等接受連續(xù)性、協(xié)作性的照護(hù)。延續(xù)護(hù)理是從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的延續(xù)，對指導(dǎo)病人術(shù)后心理、行為上的康復(fù)具有重要的意義。相關(guān)研究表明，腎移植術(shù)后良好的延續(xù)護(hù)理能夠保障病人恢復(fù)以往的生活質(zhì)量，具備良好的自我管理能力，有助于移植腎的存活[1]。通過檢索近年來國內(nèi)腎移植延續(xù)護(hù)理的研究文獻(xiàn)，將當(dāng)前國內(nèi)腎移植延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展綜述如下。

1 腎移植延續(xù)護(hù)理的模式

延續(xù)護(hù)理即連續(xù)護(hù)理，是將病人的康復(fù)護(hù)理服務(wù)延續(xù)至病人出院后一種不間斷性的護(hù)理措施。延續(xù)護(hù)理的模式有多種類型，包括遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)[2]、個案管理模式[3]、出院計劃模式[4]、家庭-社區(qū)模式[5]等。國內(nèi)對延續(xù)護(hù)理的這些模式的研究還處于探索階段，包括具體的干預(yù)方法、干預(yù)時間等的標(biāo)準(zhǔn)制定。以往國內(nèi)延續(xù)護(hù)理的模式大多采用電話隨訪形式，而如今隨著我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，QQ、微信、在線講堂等模式逐漸出現(xiàn)并得到應(yīng)用。

針對腎移植延續(xù)護(hù)理，我國近年來也探索出了多樣化的延續(xù)護(hù)理模式。李瑛等[6]探討了腎友之家利用微信群對中青年腎移植病人進(jìn)行出院隨訪延續(xù)護(hù)理的效果，研究中觀察組除參加健康教育講座外，在出院后加入微信群，實施出院隨訪延續(xù)護(hù)理，比較兩組病人術(shù)后相關(guān)知識的掌握程度，得出微信群隨訪延續(xù)護(hù)理模式有助于加強病人依從性，幫助病人避免影響腎移植術(shù)后長期存活的各種危險因素。郝旭麗[7]利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建立腎移植病人隨訪信息庫并實施延續(xù)護(hù)理，經(jīng)過6個月的干預(yù)，得出該延續(xù)護(hù)理模式下的病人生活質(zhì)量總分及各維度評分均較高，因此認(rèn)為基于HIS對腎移植病人實施延續(xù)護(hù)理可提升病人出院后生活質(zhì)量。盛夢丹等[8]采用信息管理為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理模式，探討該模式對腎移植病人生命質(zhì)量及滿意度的影響，健康調(diào)查簡表(SF-36)評分顯示，該模式下的病人生命質(zhì)量評分較高，多維記憶評估量表(MMAS)評分顯示該模式下的病人免疫抑制劑治療依從性例數(shù)及評分均較高，從而驗證了以信息管理為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理模式能有效提高腎移植病人的生命質(zhì)量。楊嬌弟等[9]也探討了基于微信的延續(xù)護(hù)理模式對腎移植病人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量水平的影響，在研究中延續(xù)護(hù)理小組采用微信平臺進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，干預(yù)后得出干預(yù)組病人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量水平明顯提升，驗證了微信延續(xù)護(hù)理模式有效性。陳紅霞等[10]探討了門診隨訪結(jié)合QQ群平臺模式在慢性腎病延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，研究中建立專職的慢性腎病管理護(hù)士來負(fù)責(zé)病人的各類信息的管理，同時建立QQ群，由本人或家屬加入QQ群，利用QQ群追蹤隨訪管理和病人教育工作。這一模式實施3個月后收到了良好的效果，病人對疾病的認(rèn)知也有了明顯提高。梁小玲等[11]探討了網(wǎng)絡(luò)視頻健康教育在腎移植延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，通過分析兩組病人自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評分、健康測量量表(SF-36)評分、血肌酐(Scr)、血清尿素氮(BUN)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys C)值，得出網(wǎng)絡(luò)視頻健康教育有助于提升腎移植延續(xù)護(hù)理病人的自我護(hù)理能力水平和生活質(zhì)量，對臨床指標(biāo)優(yōu)化具有一定的指導(dǎo)性。此外，家庭護(hù)理干預(yù)也是延續(xù)護(hù)理的一部分。腎移植病人出院后脫離了醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)護(hù)，其在家中的自我康復(fù)訓(xùn)練、飲食習(xí)慣、服藥情況、心理素質(zhì)等都會對術(shù)后腎功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。詳細(xì)、系統(tǒng)的家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)有助于及早發(fā)現(xiàn)或減少慢性排異反應(yīng)，對延長移植腎的存活時間、提高受者生活質(zhì)量都具有重要的意義[12]。研究表明，腎移植術(shù)后病人實施心理疏導(dǎo)、預(yù)防感染、自我監(jiān)測、定期復(fù)查等家庭護(hù)理能提升腎移植受者的生活質(zhì)量，延長移植腎存活時間[13]。家庭護(hù)理干預(yù)下腎移植受者受到家庭其他成員的監(jiān)督與照顧，以及來自醫(yī)院的家庭電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)健康講座等的合理指導(dǎo)，其心理、生理上都得到了舒緩，這對病人康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。

2 腎移植延續(xù)護(hù)理的效果

2.1 腎移植延續(xù)護(hù)理對受者自我效能的影響 自我效能感是對人們組織和執(zhí)行實現(xiàn)既定行為目標(biāo)所需的行為過程能力的判斷。改善腎移植受者的自我效能可以改善腎移植接受者的健康狀況，并通過改善健康行為和控制負(fù)性情緒改善其生活質(zhì)量。

相關(guān)研究證明，延續(xù)護(hù)理干預(yù)在提高慢性病病人自我效能方面具有促進(jìn)作用[14]。張美芬等[15]探討了腎移植受者出院后的自我管理行為與自我效能間的關(guān)系，得出腎移植受者出院后的自我管理行為需要改善，自我管理行為與自我效能關(guān)系密切，可通過健康教育提高病人的自我效能，進(jìn)而改善其自我管理行為。周志紅等[16]通過實施團(tuán)體活動式的延續(xù)護(hù)理，探討了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病腎移植病人的自我效能。干預(yù)后團(tuán)體活動式延續(xù)護(hù)理病人的自我效能得分高于對照組，驗證了延續(xù)護(hù)理改善腎移植病人的自我效能感的作用。田靜靜[17]在采用慢性病自我效能量表測量了延續(xù)護(hù)理腎移植受者自我效能得分，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組自我效能得分及各維度得分均高于對照組，因此認(rèn)為延續(xù)護(hù)理能提高腎移植受者的自我效能水平。這一研究指出了腎移植受者的疾病管理的特殊性，認(rèn)為綜合延續(xù)護(hù)理措施應(yīng)用于腎移植受者有助于病人身體、心理和經(jīng)濟(jì)方面的情緒管理，幫助病人通過康復(fù)逐步過渡到正常人的生活。孫瑩瑩等[18]觀察對腎移植病人采用常規(guī)護(hù)理的對照組和采用延續(xù)護(hù)理的觀察組效果，結(jié)果顯示觀察組自我效能得分高于對照組(P<0.05)，認(rèn)為腎移植受者實施延續(xù)護(hù)理能改善病人自我管理效能。

2.2 腎移植延續(xù)護(hù)理受者的自我管理 病人的自我管理主要是針對慢性病病人來說的，它是指慢性病病人在應(yīng)對疾病過程中自身對疾病癥狀、治療情況的了解和管理以及自身生理、心理的管理，以促進(jìn)其自身在疾病過程中的社會交往能力、生活能力的積極轉(zhuǎn)變[19]。針對腎移植受者，其自我管理是指使用解決問題的能力來處理由疾病引起的身體、心理和社會問題，開展自我保健活動，并與看護(hù)人結(jié)成伙伴關(guān)系，共同承擔(dān)疾病管理的責(zé)任，以便實現(xiàn)個人理想的生活目標(biāo)。

國內(nèi)研究表明，在接受延續(xù)護(hù)理的腎移植受者中其自我管理能力明顯高于常規(guī)護(hù)理病人。唐萌[20]對觀察組病人出院后增加延續(xù)護(hù)理，并調(diào)查10個月后兩組病人自我管理能力評分及服藥依從性、并發(fā)癥入院的概率以及病人滿意度，得出觀察組病人自我管理能力評分、服藥依從性、滿意度均高于對照組，而并發(fā)癥入院率低于對照組，驗證了院外延續(xù)護(hù)理方式對提高腎移植病人自我管理能力的有效性。馮艷慧[21]也在研究中采用了相同的護(hù)理方式與評分，得出了與之相同的結(jié)論。李曉靜[22]也通過對照性試驗研究得出，實施延續(xù)護(hù)理的病人，出院時(干預(yù)前)和出院6個月后(干預(yù)后)生活質(zhì)量評價和自我管理能力評價得分均高于對照組，得出延續(xù)護(hù)理有助于改善病人自我管理能力的結(jié)論。瞿婷[23]通過觀察病人運動鍛煉評分、癥狀管理評分、心理調(diào)適評分等自我管理能力評分，得出采用延續(xù)護(hù)理腎移植術(shù)后病人在以上評分上均明顯高于采用常規(guī)護(hù)理的腎移植術(shù)后病人，因此認(rèn)為腎移植延續(xù)護(hù)理能提升病人的自我管理能力。

2.3 腎移植延續(xù)護(hù)理受者的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的變化，慢性病病人生活質(zhì)量成為研究的重要內(nèi)容。生活質(zhì)量已成為人們健康狀況和疾病改善效果的重要指標(biāo)。腎臟病病人的疾病一旦發(fā)展到5期，即尿毒癥期，病人必須腎臟移植來維持生命。這時病人無法參加正常工作，不能維持有意義的社會和家庭角色。高昂的醫(yī)療費用以及多種身體、心理和經(jīng)濟(jì)上的壓力會導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量下降。

有研究指出，腎移植延續(xù)護(hù)理受者術(shù)后生活質(zhì)量水平有一定程度的提高[24-27]。田靜靜等[24]通過對出院腎移植病人實施6個月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，評價兩組腎移植受者生活質(zhì)量及肺部感染情況得出，延續(xù)護(hù)理干預(yù)后觀察組腎移植受者生活質(zhì)量明顯高于對照組，說明延續(xù)護(hù)理能提高出院后腎移植受者生活質(zhì)量，并預(yù)防并發(fā)癥及降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。史又文等[25]通過探討延續(xù)護(hù)理對腎移植病人術(shù)后服藥依從性及生活質(zhì)量的影響，得出觀察組干預(yù)3個月后服藥依從性和生活質(zhì)量各維度評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，因此認(rèn)為延續(xù)護(hù)理干預(yù)腎移植術(shù)后病人可提高其服藥依從性，改善其生活質(zhì)量水平。王薇薇等[26]探討了延續(xù)護(hù)理對心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)腎移植病人生存質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，采用簡明健康調(diào)查表(SF-36)各項評分觀察得出，采用延續(xù)護(hù)理的病人出院1年后，其生理功能、活力、心理健康、情感功能、社會功能、總體健康評分均高于采用常規(guī)護(hù)理的病人；而匹茲堡睡眠質(zhì)量得分、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均低于常規(guī)護(hù)理病人。由此得出對DCD腎移植病人實施延續(xù)護(hù)理可提高病人的生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量[26]。盧志賢等[27]選擇86例腎移植病人，經(jīng)6個月的隨訪，延續(xù)護(hù)理組相較于常規(guī)護(hù)理組，其SF-36量表因子評分明顯更高，因此證實延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于腎移植病人護(hù)理中，能夠有效提高病人生活質(zhì)量，明顯改善護(hù)患關(guān)系。

3 腎移植延續(xù)護(hù)理效果影響因素

腎移植延續(xù)護(hù)理效果受到多種因素的綜合影響，包括：病人自身的心理因素、康復(fù)行為、遵醫(yī)行為、生活習(xí)慣；護(hù)理本身的方式、程度以及外界環(huán)境因素等。吳絲絲等[28]在研究中指出，腎移植延續(xù)護(hù)理受者生活質(zhì)量水平受到多種因素的影響，而其中遵醫(yī)行為的差異是影響的最重要因素之一。曾旭婧[29]采用中文版Connor-Davidson心理彈性量表測量了腎移植受者出院后的心理彈性及其影響因素，得出大多數(shù)腎移植受者心理彈性位于中等水平，認(rèn)為延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)針對不同的影響因素提供多途徑的干預(yù)措施提高腎移植受者的心理彈性水平。

4 小結(jié)

國內(nèi)腎移植延續(xù)護(hù)理在模式上呈現(xiàn)多樣化，各類模式的應(yīng)用效果得到了肯定的驗證，但各類模式所收到的效果與程度不得而知。在腎移植延續(xù)護(hù)理的效果上，國內(nèi)研究者主要從受者的自我效能、自我管理以及生活質(zhì)量3個方面進(jìn)行探討。近幾年的文獻(xiàn)研究表明，腎移植延續(xù)護(hù)理有助于改善受者的自我效能，能夠提升受者自我管理能力和生活質(zhì)量。但腎移植延續(xù)護(hù)理效果影響因素研究方面相對籠統(tǒng)，不夠精細(xì)，這也是不同腎移植延續(xù)護(hù)理模式效果對比研究所缺乏的主要原因。這類研究的繼續(xù)深入或?qū)⒂兄谘永m(xù)護(hù)理措施的更進(jìn)一步細(xì)化。