劉 星

傳統(tǒng)的藝術(shù)治療是以對心理治療的分析性理解為基礎(chǔ)并作為這種治療形式的補(bǔ)充來實(shí)踐[1]。表達(dá)性藝術(shù)(expressive arts)將非言語的表達(dá)形式認(rèn)為是人類交流的重要組成部分[2]。表達(dá)性藝術(shù)治療(expressive art therapy)是一種綜合多種藝術(shù)形式的治療方法，為人們的成長、發(fā)展和康復(fù)服務(wù)[3]。近幾十年來表達(dá)性藝術(shù)治療逐漸在各專業(yè)領(lǐng)域?qū)嵺`應(yīng)用?，F(xiàn)將表達(dá)性藝術(shù)治療臨床應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 表達(dá)性藝術(shù)治療概述

表達(dá)性藝術(shù)治療作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域，起源于20世紀(jì)70年代早期。20世紀(jì)80年代末，相關(guān)的培訓(xùn)課程在歐洲和北美逐漸開展。國際表達(dá)藝術(shù)治療協(xié)會(IEATA)成立于1994年，它鼓勵(lì)教育者、藝術(shù)家和治療師成為其會員，并為表達(dá)性藝術(shù)治療師設(shè)計(jì)了專業(yè)注冊流程。1996年歐洲開始提供該專業(yè)的碩士學(xué)位[4]。表達(dá)性藝術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵特征是多模式的藝術(shù)過程與心理療法相整合[4]。在表達(dá)性藝術(shù)治療中可使用想象、儀式和創(chuàng)造性的過程，運(yùn)用繪畫、雕塑、舞動(dòng)、音樂、戲劇、詩歌或散文等藝術(shù)形式[3]。表達(dá)性藝術(shù)治療與藝術(shù)治療有所不同。在藝術(shù)治療中，藝術(shù)表現(xiàn)是主要的焦點(diǎn)。而在表達(dá)性藝術(shù)治療中，治療師根據(jù)參與者的情況選擇最佳的藝術(shù)形式，可使用一種或一系列藝術(shù)形式，可使用任何藝術(shù)形式的組合[4]。在表達(dá)性藝術(shù)治療中，藝術(shù)表達(dá)的過程本身就被認(rèn)為具有治愈的潛力，利用各種藝術(shù)形式，從不同角度探索情感或身體體驗(yàn)[1]。表達(dá)性藝術(shù)治療專注于創(chuàng)造過程，幫助人們以適當(dāng)?shù)慕鉀Q方式處理和整合創(chuàng)傷性感受、減輕壓力[3]。它非常靈活，可在較小的空間內(nèi)，用簡單的材料實(shí)施，投資相對較少，應(yīng)用廣泛，即使對身體活動(dòng)受限的病人也可能有所幫助[5]。在表達(dá)性藝術(shù)實(shí)施過程中創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境非常重要。治療師不去解釋或評判藝術(shù)作品，任何作品都是受歡迎的，參與者彼此尊重對方的作品。在表達(dá)藝術(shù)治療的實(shí)踐中，需要考慮如即興創(chuàng)作、審美、空間、時(shí)間和身心聯(lián)結(jié)等諸多因素。其中，最重要是對治療對象需求的敏感度。此外，主體間的理解、支持、深度傾聽、給予空間的意愿、容忍混亂或不可預(yù)測狀態(tài)的能力以及同理心是治療互動(dòng)的重要因素[6]。

2 表達(dá)性藝術(shù)治療臨床應(yīng)用

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，表達(dá)性藝術(shù)治療在美國[3,7-8]、加拿大[9]、挪威[1-2]、巴西[5]、南非[10]、阿拉伯[11]等國家和地區(qū)已逐漸應(yīng)用。近年來，國內(nèi)有研究開始嘗試[12-13]。表達(dá)性藝術(shù)治療不僅適用于精神健康相關(guān)的病人，發(fā)展與學(xué)習(xí)困難領(lǐng)域，社會性需求者等，也適用于一般人群[14]。表達(dá)性藝術(shù)治療已在不同臨床領(lǐng)域進(jìn)行實(shí)踐，如乳腺癌[14]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、兒童性虐待、精神心理疾病、藥物濫用、帕金森病、阿爾茨海默病、厭食癥[11]、產(chǎn)科[13]以及臨終關(guān)懷[15]等。

2.1 在兒童及青少年中的應(yīng)用 住院兒童的護(hù)理包括關(guān)注其心理情感需求、發(fā)展需求和社會功能。多數(shù)兒童在住院時(shí)會有各種擔(dān)憂，包括與父母和家庭成員分離、應(yīng)對不熟悉的環(huán)境、忍受各種檢查和治療等?；純嚎赡軙?jīng)歷與住院相關(guān)的情境恐懼、焦慮和抑郁，表現(xiàn)為睡眠或飲食問題、行為異常[9]等。在美國的一項(xiàng)針對住院患兒的研究中實(shí)施了以手工創(chuàng)作為主要形式的表達(dá)性藝術(shù)治療，結(jié)果顯示患兒將手工作品視為代表內(nèi)在自我的伙伴和盟友，通過敘述和想象反映其內(nèi)在欲望，促進(jìn)表達(dá)，有助于改善情緒，減輕壓力[3]。在加拿大一項(xiàng)表達(dá)性藝術(shù)治療研究中通過以小組為單位的即興創(chuàng)作戲劇短劇的形式，為患兒提供機(jī)會，表達(dá)對自己健康狀況的看法、對住院治療的擔(dān)憂以及失去家庭朋友支持的擔(dān)心等，幫助患兒緩解其恐懼和焦慮，結(jié)果患兒的憤怒、退縮及恐懼行為均有改善，提高了患兒處理情感問題的能力[9]。

兒童和青少年的性虐待對其情緒、軀體、行為、認(rèn)知和關(guān)系發(fā)展都可能產(chǎn)生破壞性后果，并與心理障礙有關(guān)，導(dǎo)致如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥、廣泛性焦慮、反社會行為、藥物濫用、飲食失調(diào)和自我毀滅等行為[9]。南非的一項(xiàng)研究顯示，表達(dá)性藝術(shù)治療為遭受性虐待兒童和青少年提供了一個(gè)安全的空間，進(jìn)行自我探索和情感表達(dá)[10]。通過開展手工制作、拼貼畫、音樂治療、詩歌創(chuàng)作等形式的表達(dá)性藝術(shù)治療，能緩解其孤立感，有助于改善其自我意識、自尊和人際關(guān)系，可作為遭受性虐待青少年的替代治療策略。

難民兒童因復(fù)雜的創(chuàng)傷經(jīng)歷，處于發(fā)生心理障礙的高風(fēng)險(xiǎn)中。挪威的一項(xiàng)研究顯示，通過舞動(dòng)、冥想等形式的表達(dá)性藝術(shù)干預(yù)，幫助人們關(guān)注資源和創(chuàng)造力，重建價(jià)值以及與他人的聯(lián)結(jié)，有助于難民兒童應(yīng)對創(chuàng)傷癥狀，提高其生活滿意度，為未來發(fā)展建立希望[2]。

由于不良童年經(jīng)歷及長期在貧困、恥辱和有限的社會支持下養(yǎng)育子女，未成年母親的心理困擾普遍存在且嚴(yán)重。美國的一項(xiàng)研究探討了在未成年母親中實(shí)施以舞動(dòng)、戲劇表演、音樂、講故事等形式的表達(dá)性藝術(shù)治療。通過聽覺、視覺、動(dòng)覺和觸覺的體驗(yàn)，未成年母親將身心聯(lián)結(jié)，與他人建立聯(lián)系，分享生活故事，與自我及他人的內(nèi)在生活相協(xié)調(diào)。研究結(jié)果提示將表達(dá)性藝術(shù)與支持性同伴群體相結(jié)合，對減輕未成年母親的焦慮和創(chuàng)傷癥狀有一定作用，能提高其對自身優(yōu)勢的認(rèn)識，并促進(jìn)其與孩子的積極聯(lián)系[7]。

2.2 在家庭暴力受害者中的應(yīng)用 家庭暴力損害配偶關(guān)系和親子關(guān)系。目擊家庭暴力的孩子可能會表現(xiàn)出漠不關(guān)心、過分黏人或更嚴(yán)重的行為問題，影響個(gè)人成長。表達(dá)性藝術(shù)治療已被用于家庭暴力影響的干預(yù)中。在一項(xiàng)研究中受虐待的母親及其子女運(yùn)用角色扮演、角色逆轉(zhuǎn)、鏡像、獨(dú)白及其他心理劇技巧來呈現(xiàn)記憶，通過繪畫創(chuàng)作表達(dá)創(chuàng)傷，反思個(gè)人優(yōu)勢并構(gòu)想未來新的家庭生活。研究結(jié)果提示表達(dá)性藝術(shù)治療建立了安全、可信賴的環(huán)境，母子共同參與藝術(shù)創(chuàng)作，促使他們嘗試不同的親子互動(dòng)策略，幫助其發(fā)現(xiàn)個(gè)人優(yōu)勢，重新審視并處理家庭暴力，更有自主權(quán)地去整合和創(chuàng)建未來[16]。

2.3 在精神心理疾病病人中的應(yīng)用 精神病病人可能經(jīng)歷幻覺和妄想、思維模式和行為紊亂，常表現(xiàn)出行為的改變。在一項(xiàng)挪威開展的針對精神病病人的研究中使用了如繪畫、黏土創(chuàng)作以及寫作等多種形式的表達(dá)性藝術(shù)治療，研究結(jié)果提示病人能夠建立一個(gè)安全的群體并以支持的方式進(jìn)行互動(dòng)[1]。藝術(shù)探索有助于病人對疾病的認(rèn)知理解，幫助病人以更好的方式應(yīng)對疾病。

抑郁癥是一種常見的心境障礙，具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺率等特點(diǎn)。未經(jīng)治療或者未痊愈的病人中存在殘留癥狀，使抑郁癥慢性化，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使病人生活質(zhì)量和社會功能嚴(yán)重受損。一項(xiàng)針對抑郁癥病人的研究中，實(shí)施了以舞蹈治療、音樂治療、繪畫治療及戲劇(電影)為主要形式的表達(dá)性藝術(shù)治療，結(jié)果顯示在藝術(shù)創(chuàng)作過程中病人將自己潛意識中的情緒、沖突、價(jià)值觀及愿望等投射到作品上，釋放創(chuàng)造潛能，激發(fā)生命活力，能明顯改善殘留的抑郁和焦慮情緒[12]。

2.4 在癌癥病人中的應(yīng)用 癌癥不僅給病人造成明顯的生理影響，還會帶來心理壓力[17]。病人容易產(chǎn)生抑郁和焦慮，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[18]。臨床上已越來越多地使用補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)(complementary and alternative medicine)，幫助病人減輕癥狀、改善生活質(zhì)量及應(yīng)對壓力。非藥物治療的相關(guān)研究正在逐步增加，包括以藝術(shù)為基礎(chǔ)的治療[19]。巴西的一項(xiàng)研究探討了表達(dá)性藝術(shù)治療對癌癥化療病人感受以及幸福感的影響[5]。研究結(jié)果顯示：團(tuán)體表達(dá)性治療有助于恢復(fù)病人的幽默感，表達(dá)自我感受，緩解癥狀，改善人際關(guān)系，激發(fā)病人的創(chuàng)造力。美國的一項(xiàng)研究針對乳腺癌病人開展了以舞動(dòng)、視覺藝術(shù)和創(chuàng)造性寫作為主要形式的表達(dá)性藝術(shù)治療[8]。研究結(jié)果顯示乳腺癌病人的生活質(zhì)量在定量和定性方面都有改善。一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果表明，表達(dá)性藝術(shù)治療有助于乳腺癌病人緩解焦慮，與他人產(chǎn)生共鳴，找回自我能力感，使病人在安全的過程中重拾控制感，非常適用于不習(xí)慣直接表露情感的華人女性[20]。

2.5 在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用 產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠分娩的特殊時(shí)期，由于生理心理的變化，產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮、抑郁負(fù)性情緒的發(fā)生率較高，不僅給產(chǎn)婦造成痛苦，影響其人際交往及社會關(guān)系，還可能對新生兒帶來不良影響。一項(xiàng)研究探討了表達(dá)性藝術(shù)治療對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦負(fù)性情緒作用，結(jié)果提示通過開展以繪畫、音樂、舞蹈等形式的表達(dá)性藝術(shù)治療，有助于產(chǎn)婦自我表達(dá)，增加其社會交流，緩解產(chǎn)婦負(fù)性情緒，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

3 表達(dá)性藝術(shù)治療的進(jìn)展

3.1 人員培訓(xùn)方面 表達(dá)性藝術(shù)治療由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和注冊的藝術(shù)治療師引導(dǎo)。藝術(shù)治療師是接受包括藝術(shù)、精神分析理論、職業(yè)和康復(fù)治療、精神病學(xué)和心理學(xué)等培訓(xùn)的專業(yè)人員[13]。治療師必須與聲音、意象、動(dòng)作、戲劇和文字互動(dòng)，以面對治療對象的需要。隨著表達(dá)性藝術(shù)治療逐漸推廣應(yīng)用，對于大多數(shù)健康和社會保健服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，僅僅由治療師實(shí)施表達(dá)性藝術(shù)治療可能并不實(shí)際。而進(jìn)行表達(dá)性藝術(shù)治療的基礎(chǔ)培訓(xùn)可能是最可行和最實(shí)際的舉措[15]。有研究開展了以工作坊為形式的、針對健康照顧者的短期培訓(xùn)，對學(xué)員進(jìn)行表達(dá)性藝術(shù)治療概念以及不同藝術(shù)形式的應(yīng)用實(shí)踐等培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示短期培訓(xùn)有助于學(xué)習(xí)者了解服務(wù)對象，提高非藥物癥狀管理、基于循證的社會心理護(hù)理等多種能力[15]。學(xué)習(xí)者通過在安全和非評判的環(huán)境中，進(jìn)入服務(wù)對象的內(nèi)心世界，改善治療關(guān)系，成為富有同理心的從業(yè)者。短期培訓(xùn)有助于多學(xué)科合作，幫助護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員了解表達(dá)性藝術(shù)，有利于表達(dá)性藝術(shù)治療的臨床推廣。

3.2 所用媒介方面 表達(dá)性藝術(shù)治療所使用的傳統(tǒng)媒材，如繪畫材料、手工材料、雕塑材料等，常需不斷更換，且大部分材料和作品需要物理空間儲存。而用創(chuàng)意軟件和互聯(lián)網(wǎng)作為媒介已在表達(dá)性藝術(shù)治療中逐漸開展。其優(yōu)勢包括：可隨時(shí)保存正在進(jìn)行的創(chuàng)作；任何時(shí)候都可查看作品，進(jìn)行回顧及進(jìn)度評估；需要較少的物理空間來存儲作品；作品易于與他人分享等[21]。另外，計(jì)算機(jī)媒介可促進(jìn)音樂、舞動(dòng)等傳統(tǒng)形式的運(yùn)用或與之相結(jié)合。對于某些有身心障礙的病人來說，基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的藝術(shù)治療可能比傳統(tǒng)的藝術(shù)治療方法更有益，更好地滿足肢體癱瘓、腦卒中及腦損傷等病人的治療需求。已有在住院兒童、精神病病人、情緒行為障礙的學(xué)生中借助計(jì)算機(jī)技術(shù)開展表達(dá)性藝術(shù)治療的研究[21]。

4 小結(jié)

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，表達(dá)性藝術(shù)治療已逐步在各臨床領(lǐng)域應(yīng)用。現(xiàn)有研究中其具體形式和媒介、實(shí)施方法及評價(jià)指標(biāo)等差異較大。研究方法上以病例研究居多，大部分研究沒有對照組或采用非隨機(jī)對照研究。樣本量通常較小，難以檢驗(yàn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對研究結(jié)果的影響。評價(jià)其效果的指標(biāo)主要有兩類：第一類是質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)，主要通過訪談、觀察或者對作品的分析等來反映病人的內(nèi)心體驗(yàn)、情緒以及行為的變化[1,3,7-10,16]，有較大的主觀性，難以直觀進(jìn)行比較；第二類是量化結(jié)局指標(biāo)，測量干預(yù)前后的生活滿意度[2]，情緒和唾液皮質(zhì)醇水平[3]，生活質(zhì)量、精神健康狀況和對自身身體態(tài)度[8]，行為變化[9]，自尊和人際關(guān)系[10]，創(chuàng)傷相關(guān)癥狀[7]以及焦慮抑郁[12-13]等指標(biāo)的變化。未來研究可嘗試使用基于群體比較的定量研究來評估干預(yù)措施的有效性，使用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)和更大的樣本量來探討表達(dá)性藝術(shù)治療在不同人群中的有效性，并探討中介變量、調(diào)節(jié)變量的影響。另外，在臨床環(huán)境中實(shí)施表達(dá)性藝術(shù)治療有很多需要考慮的因素，如病人的活動(dòng)能力、交流能力、各種治療以及醫(yī)療環(huán)境的限制。如何更好地將表達(dá)性藝術(shù)治療與臨床醫(yī)療活動(dòng)結(jié)合起來，使病人受益，還需要進(jìn)一步探索。