王 偉

(山西省汾陽醫(yī)院燒傷創(chuàng)傷修復(fù)重建外科，山西 汾陽 032200)

小腿中下段及足部皮膚軟組織缺損是手足外科常見損傷之一，撕脫處皮膚易壞死，且易導(dǎo)致肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露、損傷，創(chuàng)面皮膚軟組織缺損需得到徹底清創(chuàng)、修復(fù)斷裂的肌腱、骨折復(fù)位外固定或內(nèi)固定，2期對創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣移植，局部皮瓣修復(fù)范圍有限以致部分創(chuàng)面無法修復(fù)；游離皮瓣修復(fù)對術(shù)者要求高，需熟練掌握血管吻合技術(shù)，導(dǎo)致游離皮瓣移植難以在基層醫(yī)院開展，近年來顯微外科發(fā)展迅速，因脛后動脈穿支皮瓣供血范圍較大，且不需損傷主干血管，血供可靠，穿支血管恒定存在，為小腿中下段皮膚軟組織缺損的修復(fù)提供較好的方法[1]，因此，本文將對2017年12月-2019年12月期間本科收治的小腿中下段皮膚軟組織缺損病患37例行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，臨床效果顯著，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇對2017年12月-2019年12月期間本科收治的小腿中下段、足部皮膚軟組織缺損患者37例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部為小腿中下段、足部軟組織損傷，皮膚損傷范圍：3.5cmx3.8cm-7.5cmx6.0cm；部分合并開放性骨折，肌肉肌腱斷裂，皮膚軟組織壞死；急診清創(chuàng)后2期行皮瓣修復(fù)，皮瓣修復(fù)時間為急診清創(chuàng)、骨折固定及神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)后7-14天進(jìn)行，排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史較長且血糖控制差、伴有下肢靜脈曲張或下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者[1]，37例病患者中男25例，女12例；年齡17-59歲；致傷原因：車禍傷21例，深度電擊傷5例，重物砸傷5例，其他6例；損傷部位：小腿中下段11例，足跟部15例，踝部11例；受傷至入院時間2小時-14天：損傷側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)18例。

2 方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)用聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉．取仰臥位，不驅(qū)血，綁止血帶，首先，術(shù)中給予認(rèn)真徹底的清創(chuàng)，去除明確壞死組織、增生的肉芽組織，保留少部分間生態(tài)組織，直到創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血，用雙氧水、稀碘伏、0.9%氯化鈉反復(fù)清洗創(chuàng)面，將無菌布剪成創(chuàng)面的形狀和大小，長寬均放大1cm,標(biāo)記蒂部位置。(2)皮瓣設(shè)計。術(shù)前常規(guī)給予多普勒超聲探測皮支血管進(jìn)入皮膚的位置，給予標(biāo)記，以聲音最響點為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點，一般為內(nèi)踝上4.0-7.0cm,以所有皮動脈淺出筋膜處的連線為體表投影，根據(jù)創(chuàng)面范圍，于小腿內(nèi)側(cè)中下段設(shè)計皮瓣并用劃線筆畫線，皮瓣最大范圍為向前不超過脛骨前緣，后緣不越過小腿后正中線．近端不超過小腿上中1/3交界處，測量蒂部長度。(3)皮瓣切取和皮瓣轉(zhuǎn)移。首先解剖血管蒂，按標(biāo)記線先切開皮瓣后側(cè)，切開皮膚皮下，電刀止血后，用手外剪沿深筋膜下向蒂血管部位認(rèn)真仔細(xì)分離，當(dāng)發(fā)現(xiàn)較大的皮穿支時，給予保護(hù)，勿損傷，并以此穿支為蒂，根據(jù)血管蒂的部位調(diào)整皮瓣位置，重新畫線，按設(shè)計線切開皮瓣，從深筋膜深層分離皮瓣，可將隱神經(jīng)及大隱靜脈包于皮瓣內(nèi)[2]；快到穿支時仔細(xì)分離游離皮瓣其余部分；旋轉(zhuǎn)點可設(shè)計為螺旋槳狀，切取穿支周圍寬約 1 cm 皮膚及筋膜[2]，確保穿支進(jìn)入皮瓣，最后皮瓣僅穿支蒂與脛后動靜脈相連[2]，修剪皮瓣遠(yuǎn)端后可見滲血，保證穿支在無卡壓、牽拉后，轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)將小槳與供區(qū)皮膚直接縫合，無法縫合處皮片(于大腿取適量刃厚皮片)移植打包加壓固定，皮瓣下及蒂部放置硅膠半管引流，無菌敷料松松包扎，石膏托外固定于皮瓣松弛位。(4)術(shù)后處理。術(shù)后抬高患肢，嚴(yán)格臥床休息，間斷燈烤，敏感抗生素抗感染、罌粟堿抗痙攣、抗凝、消腫、及改善微循環(huán)等治療；嚴(yán)格禁煙(包括陪侍家屬)，鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵配3-4天的量)，觀察皮瓣血運及張力，2天后拔除引流管，若皮瓣青紫、腫脹或蒂部張力大時，應(yīng)早期減張?zhí)幚?，松解必要時拆除皮瓣蒂部分縫線，術(shù)中常規(guī)結(jié)扎大隱靜脈以阻斷靜脈倒灌，減輕腫脹。

3 結(jié)果：37例病患全部完成手術(shù)．術(shù)后皮瓣全部成活，少部分邊緣發(fā)黑，換藥后愈合，術(shù)后隨訪5-11個月，皮瓣質(zhì)軟、彈性良好、外觀正常，皮瓣兩點辨別覺5-12mm，供瓣區(qū)瘢痕不明顯。

討 論

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)：四肢皮膚及深筋膜組織血供主要來自于穿支動脈，分為肌間隔穿、肌間隙穿支動脈和肌皮穿支動脈，這些動脈分別發(fā)出上行支及下行支并相互溝通吻合，形成血管網(wǎng)和多元供血的特征，鐘世鎮(zhèn)等觀察下肢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)脛后動脈內(nèi)側(cè)皮動脈發(fā)出2-7支肌間隙穿支，發(fā)出部位以小腿中1/3的中下部以及1/3的中上部出現(xiàn)支數(shù)最多，平均外徑為1.0-2.2mm，分布于脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交界處至內(nèi)踝后緣與跟腱中點的連線上，經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌腱之間穿出小腿內(nèi)側(cè)[3]，經(jīng)解剖研究發(fā)現(xiàn)：脛后動脈肌間隙穿支主要分布于內(nèi)踝上方3．6-10.6cm、14.4- 21.6cm和25.2-28.8cm，3個平面，經(jīng)解剖研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)踝動脈網(wǎng)由內(nèi)踝前動脈、內(nèi)踝后動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈及足底內(nèi)側(cè)動脈組成[4]，且吻合支較多,該皮瓣可有效修復(fù)足踝、足跟乃至足底中部的缺損。

2 皮瓣優(yōu)缺點：優(yōu)點：(1)小腿內(nèi)側(cè)皮膚與受區(qū)顏色接近，皮下脂肪少，皮瓣修復(fù)后不臃腫；⑵為帶蒂皮瓣，不需斷蒂及吻合血管，患者容易接受，適合基層醫(yī)院開展，(3)脛后動脈穿支在小腿中下段位置淺，切較恒定，血管變異較小，解剖分離較容易，(4)穿支蒂組織量少，蒂部外形美觀,(5)<6cm供區(qū)可直接縫合，不需植皮，缺點：(1)供瓣區(qū)的寬度>6cm時，不能直接縫合需植皮修復(fù)；(2)脛后動脈穿支蒂部因牽拉、動作過大易發(fā)生血管痙攣，需要較高的顯微外科技術(shù)；(3)小腿供區(qū)瘢痕增生，影響外形。

3 注意事項：(1)術(shù)前認(rèn)真評估脛后動脈穿支，小腿內(nèi)側(cè)缺損易導(dǎo)致脛后動脈穿支損傷，出現(xiàn)皮瓣壞死；(2)嚴(yán)重高血壓、糖尿病控制不佳等均會導(dǎo)致皮瓣缺血壞死；(3)對60歲以上患者，吸毒者，長期大量吸煙者即使沒有上述合并癥，也不適宜行該手術(shù)。

4 手術(shù)注意事項：(1)術(shù)前應(yīng)常規(guī)用超聲多普勒探測儀探測出穿支血管進(jìn)入皮膚的位置，并保留出現(xiàn)的每一支穿支，遇到更大的穿支后，可用血管夾夾閉較小穿支，證明血運良好后再切斷先前遇到的較小的穿支，并根據(jù)穿支出現(xiàn)的位置對皮瓣重新調(diào)整[5]；(2)切取皮瓣時，先作皮瓣蒂后側(cè)切口，切至深筋膜，沿趾長屈肌和比目魚肌間隙認(rèn)真小心分離，有利于顯露且不容易損傷脛后動脈發(fā)出的穿支[5]；(3)結(jié)扎蒂部的大隱靜脈，可以阻斷倒灌，減少皮瓣腫脹壞死風(fēng)險，淺靜脈血倒灌可增加皮瓣靜脈血回流負(fù)荷，故術(shù)中給予結(jié)扎大隱靜脈[5]；(4)在深筋膜深層游離皮瓣時，可以將深筋膜與皮下組織固定幾針，防止影響血運[5]；(5)術(shù)中徹底清創(chuàng)，剪除壞死的肌腱，咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)至正常，徹底切除變性及無血運的組織，雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面至廣泛滲血；(6)術(shù)中止血不良會導(dǎo)致皮瓣下血腫形成、加重感染[5]，術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，將皮瓣架空避免皮瓣受壓，囑患者嚴(yán)格臥床休息1周，大小便在床上解決，術(shù)后需保溫，調(diào)整室溫避免血管痙攣，嚴(yán)格禁煙，陪侍家屬亦不能抽煙，最大限度保護(hù)皮瓣血運，最終保證皮瓣成活。

綜上所述，脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段及足部皮膚軟組織缺損效果明確，皮瓣血運好，成活率較高，手術(shù)易開展，值得各級醫(yī)院開展。