丁俊豪 李旭英 谷梅

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP的范疇[1]。世界各國VAP發(fā)生率都處于高水平，我國VAP發(fā)生率為20.9%[2]，是最常見的醫(yī)院獲得性感染。VAP的診斷和治療較為困難，除了較高病死率外，還會延長機械通氣時間、ICU住院時間、增加住院費，嚴(yán)重地降低患者的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療負擔(dān)。非藥物干預(yù)具有安全指數(shù)高、患者負擔(dān)少，預(yù)防效果好等優(yōu)勢，在VAP的有效預(yù)防中被證明有重要意義[1]。本文旨在對VAP非藥物性預(yù)防措施進行綜述，為VAP的臨床預(yù)防提供借鑒。

1 VAP的危險因素

VAP的危險因素包括自身因素和外界因素兩部分。自身因素主要包括高齡、吸煙、患者自身存在的基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥。外界因素包括長時間ICU住院時間和機械通氣時間、氣管切開、留置管道、呼吸道侵入性操作和抗生素的濫用等。劉衛(wèi)平等[3]和徐玉菲等[4]多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、機械通氣時間＞5 d、抗菌藥物聯(lián)合使用和抗菌藥物治療持續(xù)時間＞7 d，留置胃管和尿管是發(fā)生VAP的危險因素，其中患者留置胃管、使用超過3種抗生素、機械通氣及ICU住院日的延長為VAP發(fā)生的獨立危險因素。Xu等[5]Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，使用抗生素種類＞ 3種、中心靜脈導(dǎo)管數(shù)量＞2個和留置尿管時間＞ 90 d的患者VAP發(fā)生率會升高。另外2018年呼吸機相關(guān)性肺炎指南（以下簡稱指南）[1]還提出肥胖、酗酒、腹部及以上部位手術(shù)、應(yīng)用提高胃酸pH值的藥物、過量使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥等也是VAP發(fā)生的危險因素。

2 VAP非藥物性預(yù)防措施

2.1 預(yù)防微誤吸

氣管導(dǎo)管氣囊上方會匯聚大量含菌分泌物，這些分泌物大部分被氣囊阻擋，但仍有部分分泌物通過氣囊與呼吸道之間的微小間隙，下行進入到患者肺部發(fā)生微誤吸，誘發(fā)VAP[6]。微誤吸是ICU患者發(fā)生VAP的最重要原因，有效預(yù)防微誤吸是控制VAP發(fā)生的一個重要措施，研究表明可以通過改變氣管導(dǎo)管的導(dǎo)管材料、氣囊形狀、持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力，進行口腔護理等預(yù)防微誤吸，進而有效預(yù)防VAP。

2.1.1 氣管導(dǎo)管材料選擇 以往認(rèn)為新型材料聚氨酯（PU）較傳統(tǒng)的聚氯乙烯（PVC）相比氣囊壁更薄，能更好貼合氣道，使氣囊和呼吸道間隙更小，減少氣囊上方分泌物下行到肺部發(fā)生微誤吸，從而減少VAP發(fā)生的風(fēng)險[7]。然而PU預(yù)防VAP的有效性近年來受到質(zhì)疑，Blot等[7]研究指出，高風(fēng)險手術(shù)的患者使用帶PU材質(zhì)的氣囊可以更好地預(yù)防術(shù)后肺炎，但是能夠預(yù)防VAP的證據(jù)不可靠，Minami等[8]等在系統(tǒng)綜述中也指出使用帶PU材質(zhì)的氣囊進行機械通氣，并不能降低VAP發(fā)病率，可能原因為PU材質(zhì)的氣囊雖能延遲微誤吸，但不能完全阻止微誤吸，因此對于新型材料聚氨酯能否更好地預(yù)防VAP的發(fā)生，還需要做進一步地研究。指南[1]指出銀離子具有廣譜殺菌的作用，使用鍍銀的氣管導(dǎo)管可以減低VAP的發(fā)生，但是Mahmoodpoor等[9]隨機對照研究結(jié)果表明銀離子鍍層對VAP的發(fā)生率和ICU死亡率沒有影響，將來需要更多的研究證實。

2.1.2 氣囊形狀選擇 國內(nèi)一些研究[10]證實錐形氣囊比標(biāo)準(zhǔn)形氣囊密閉性更強，可以更好地預(yù)防微誤吸，降低VAP的發(fā)生。但Jaillette等[11]的多中心、大樣本對照研究結(jié)果顯示，錐形氣囊對為微誤吸的預(yù)防沒有明顯效果。Huang等[12]Meta分析結(jié)果也顯示，錐形氣囊在降低 VAP 和 ICU 病死率方面并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)氣囊。國內(nèi)外研究結(jié)果的差異可能由于樣本量的差異所致，錐形氣囊對VAP的預(yù)防效果，還需國內(nèi)學(xué)者更大樣本的研究來佐證。

2.1.3 持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力 氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，每 4～6 h監(jiān)測1次已經(jīng)成為共識[13]。相對于間隔固定時間監(jiān)測囊壓，近年來對持續(xù)氣囊壓力持續(xù)檢測能否更好地預(yù)防VAP做了更進一步的研究。Dat等[14]研究結(jié)果顯示持續(xù)氣囊壓力檢測，不僅能夠減少VAP的發(fā)生，還能夠縮短患者住院時間和降低住院費用。同樣Wen等[15]的Meta分析結(jié)果顯示，持續(xù)氣囊壓力檢測能夠穩(wěn)定氣囊的壓力，降低VAP的發(fā)生率。然而結(jié)論僅限于個別研究，需要更多高質(zhì)量證據(jù)來證明持續(xù)氣囊壓力檢測降低VAP發(fā)生率的有效性。

2.1.4 聲門下吸引 聲門下吸引能有效減少氣囊上方含菌分泌物的聚集，減少微誤吸，有效地預(yù)防VAP[1]。研究證實使用聲門下吸引，能將VAP發(fā)生的風(fēng)險降低45%，并且能減少患者機械通氣持續(xù)時間[16]。聲門下吸引包括連續(xù)性的吸引和間歇性的吸引兩種方式，兩者都能有效預(yù)防VAP，預(yù)防效果無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。 Seguin 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性的聲門下吸引相對間歇性的聲門下吸引而言并不會增加氣道黏膜損傷，缺陷在于樣本量較少（n=53），還需要進行大樣本的對照研究。對于聲門下吸引的最佳負壓和間歇性聲門下吸引最佳吸引頻率，近年來國內(nèi)外暫缺乏高質(zhì)量的對照研究，臨床上多按照經(jīng)驗2 h吸引1次或按需吸引。

2.2 口腔護理

機械通氣會導(dǎo)致口腔黏膜干燥而缺乏唾液，口腔唾液的缺乏阻礙了身體通過清除口腔中的牙菌斑和細菌保護口腔的能力，而口腔護理可以有效地減少口腔部致病菌大量繁殖和定植，降低VAP的發(fā)生率[19]。

2.2.1 口腔護理方法 口腔護理方法包括傳統(tǒng)口腔護理（棉球擦拭）、口腔沖洗、刷牙等。不同口腔護理方法預(yù)防效果可能存在不同，F(xiàn)ernanda等[20]研究發(fā)現(xiàn)使用牙刷進行口腔護理與單純漱口比較對VAP的預(yù)防差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是能有效減少機械通氣時間和有降低VAP發(fā)生率的趨勢；Zhao等[21]進行多中心、大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，刷牙不僅能降低VAP的發(fā)生率，并且還會縮短ICU住院時間。

2.2.2 口腔護理溶液 臨床上常用的口腔護理的溶液選擇包括生理鹽水、氯己定（又名洗必泰）、雙氧水、碳酸氫鈉等。口腔護理溶液選擇中，使用氯己定進行口腔護理效果較好，特別是濃度為0.2%氯己定（擦洗法）和濃度為2%的氯己定（沖洗法）效果最佳，并且研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定進行口腔護理可以使VAP的發(fā)生率從26%降低到18%，有效地預(yù)防VAP的發(fā)生[21-22]。

2.3 機械吸痰

密閉式吸痰和開放式吸痰在VAP預(yù)防效果上是否有差異，國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果存在爭議。赫亞興等[23]和黃慧敏等[24]國內(nèi)學(xué)者Meta分析結(jié)果都指出，與開放式吸痰系統(tǒng)比較，密閉式吸痰系統(tǒng)更能預(yù)防VAP的發(fā)生和降低患者住院病死率，但是對能否縮短機械通氣時間，兩者結(jié)論不一致。而在國外學(xué)者Faradita等[25]系統(tǒng)評價中指出，使用密閉式吸痰和使用開放式吸痰對于VAP的發(fā)病率和病死率沒有影響。Ardehali等[26]對照研究結(jié)果說明兩種吸痰方式在VAP的發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間和患者死亡率上沒有差異。

2.4 抬高床頭

床頭抬高預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的有效性已經(jīng)得到證實，但是最佳床頭抬高角度卻一直有爭議。在Ni?l-Weise等[27]研究中專家表示，45°床頭抬高對VAP的預(yù)防有效性是不確定的，但是專家組還是建議在保證患者安全的下，將床頭搖起高至20°～45°，最好將床頭搖高至30°以上。指南[1]中明確提出對機械通氣患者，無禁忌證者應(yīng)抬高床頭30°～45°，但缺乏大樣本的隨機對照研究，證據(jù)等級較低。曹玲等[28]研究發(fā)現(xiàn)交替性床頭抬高30°～45°和20°～30°每2 h變換1次與床頭持續(xù)抬高30°～45°相比，VAP發(fā)生率無明顯差異，但是壓力性損傷的發(fā)生率顯著降低。因此需要進行多中心、大樣本研究以探究預(yù)防VAP的最佳床頭抬高角度，同時應(yīng)綜合考慮抬高角度對患者皮膚壓力性損傷、顱內(nèi)壓或腦灌注、血流動力學(xué)改變等方面的影響。

2.5 避免胃內(nèi)容物反流

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在保護胃黏膜、提供營養(yǎng)支持的同時降低了VAP發(fā)生率，減少機械通氣時間及ICU住院時間，改善預(yù)后[29]。但腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的胃內(nèi)容物反流是VAP發(fā)生的重要原因。指南[1]指出鼻腸管喂養(yǎng)相對于鼻胃管喂養(yǎng)能更有效地預(yù)防胃內(nèi)容物的反流，同時間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)也可減少胃食管反流，降低肺炎的發(fā)生風(fēng)險和病死率。盧麗華等[30]研究結(jié)果顯示喂養(yǎng)溫度控制在39～41 ℃，輸注速度在60～100 ml/h時可有效減少胃潴留的發(fā)生，形成小殘留量喂養(yǎng)狀態(tài)。以往多建議每4 h檢測1次胃殘余量，以預(yù)防喂養(yǎng)過程中誤吸而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎，但現(xiàn)在越來越多的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃殘余量監(jiān)測并不能降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。2013年Reignier等[31]在法國9個ICU病房對499例患者進行了隨機對照研究結(jié)果顯示，不檢測胃殘余量不會增加VAP發(fā)生的風(fēng)險。Wang等[32]Meta分析結(jié)果進一步證實不檢測胃殘余量不會增加患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況，同時也不會增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和患者病死率。指南[1]中也建議對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)無癥狀的患者，不推薦常規(guī)檢測胃殘余量。不檢測胃殘余量雖然不會增加發(fā)生VAP的風(fēng)險，但是會增加嘔吐等喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率[32]，因此是否常規(guī)監(jiān)測置管患者的胃殘余量仍需進一步研究。

2.6 早期活動

近年來國內(nèi)外學(xué)者多項研究證實，機械通氣患者進行早期活動能有效預(yù)防VAP和下肢靜脈血栓、縮短機械通氣時間和ICU住院時間[33-34]。但是目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一的早期活動指導(dǎo)方案，醫(yī)護人員無法確定各階段的活動啟動、停止時機和指征，很大程度上阻礙了早期活動的開展[35]。不僅如此，缺乏醫(yī)囑和知情同意書而導(dǎo)致的潛在醫(yī)療糾紛；缺少人力、時間、設(shè)備與培訓(xùn)資源和患者病情不穩(wěn)定也是目前阻礙機械通氣患者早期活動的諸多因素[36]。目前臨床上機械通氣患者早期活動時間多于血流動力學(xué)穩(wěn)定后48～72 h內(nèi)，活動方式多根據(jù)患者情況采用四肢關(guān)節(jié)被動、主動活動，叩背、床旁腳踏車運動、床邊坐起直到下床活動等[33-34]。針對早期活動的研究應(yīng)該多圍繞制定早期活動標(biāo)準(zhǔn)和流程，并且在管理上加強醫(yī)護合作，提高人力配比和加強醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)，增加早期活動的依從性等方面。

2.7 其他措施

盡量減少氣管插管和縮短插管時間。長期使用機械通氣的患者，呼吸機外部管道及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，每周更換1次呼吸機管道和加熱濕化器，有肉眼可見的污漬立即更換。積水杯應(yīng)始終處于管路的最低位置，積水杯內(nèi)冷凝水超過1/3容積應(yīng)及時傾倒冷凝水。濕化罐、霧化器液體應(yīng)該使用滅菌水，每24 h傾倒更換，吸痰用無菌吸罐應(yīng)每4 h更換，沖洗罐24 h更換。醫(yī)務(wù)人員做各項侵入性操作時，應(yīng)該注意手衛(wèi)生和無菌原則，減少交叉感染[6,37]。

3 VAP 預(yù)防認(rèn)知及執(zhí)行現(xiàn)狀

盡管對預(yù)防措施的有效依從可以預(yù)防大多數(shù)VAP發(fā)生[38]，但是目前國內(nèi)外護士，對VAP預(yù)防認(rèn)知狀況都有待提高，對VAP預(yù)防措施執(zhí)行依從性都存在欠缺。Jam等[39]進行前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，護士的預(yù)防措施知識水平低，執(zhí)行預(yù)防措施的依從性低。Madhuvu等[40]在澳大利亞進行全國性的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對預(yù)防措施知識得分中位數(shù)為6分（總分10分），各項護理措施依從性差別較大，其中用氯己定進行口腔護理的依從性最低僅為62.5%。張曉燕等[41]對手衛(wèi)生等8個預(yù)防VAP護理項目調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，所有項目完全能做到的比例不及70%，其中接觸同一患者的不同部位會洗手依從性最低僅為26.99%。該研究者還發(fā)現(xiàn)護士在不同工作強度和人力配比下，早期康復(fù)治療、氣囊壓力監(jiān)測、冷凝水傾倒、口腔護理等護理措施依從性雖然有所差別，但始終處于較低水平，即使一個護士每班僅護理一例機械通氣患者，護理措施依從性仍不高[42]。執(zhí)行預(yù)防措施依從性差可能與護理人員短缺、護理任務(wù)繁重、部分護士缺乏業(yè)務(wù)知識和臨床經(jīng)驗、患者病情限制和醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范等原因有關(guān)，管理者應(yīng)采用有效措施改善現(xiàn)狀，提高依從性[43]。

4 小結(jié)

VAP的發(fā)生不僅會對患者造成沉重打擊，同時也極大地增加了醫(yī)療負擔(dān)，嚴(yán)重地影響了醫(yī)療質(zhì)量。盡管近十幾年來對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究不斷深入，但現(xiàn)階段國內(nèi)外VAP的發(fā)生率仍處于較高水平，且臨床護士對VAP預(yù)防措施知曉率低，依從性差。因此建議優(yōu)化護士人力資源結(jié)構(gòu)，加強護理人員對VAP預(yù)防知識的培訓(xùn)和考核，構(gòu)建機械通氣患者預(yù)防VAP護理措施執(zhí)行單，護理管理者監(jiān)督護士護理措施執(zhí)行情況，以提高護理措施執(zhí)行率，降低VAP發(fā)生率。后續(xù)研究擬探討有爭議問題的最佳答案，并思考如何從管理上更好地提升護理工作者對預(yù)防VAP護理措施的知曉率和依從性。