魏夢娟 喬云 姚鵬宇

張繼東，教授，博士研究生導(dǎo)師，第三、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，山東名老中醫(yī)，師從著名傷寒專家徐國仟教授及名中醫(yī)、老年病專家陳克忠教授，張繼東教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，善于運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)對中藥化學(xué)分子的研究指導(dǎo)用藥，師古而有創(chuàng)新。

角藥是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，三種中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍，介于中藥與方劑之間，在方劑中起主要或輔助作用，以達(dá)減毒或增效之功，也可獨(dú)立成方?，F(xiàn)將張繼東教授治療高脂血癥常用角藥總結(jié)梳理如下。

1 張繼東對于高脂血癥病機(jī)認(rèn)識述要

高脂血癥在中醫(yī)典籍中并無記載，但《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“脂”“膏”及膏粱之疾等論述，是中醫(yī)對高脂血癥認(rèn)識之濫觴?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識多從痰瘀入手，治療上多用祛痰藥和化瘀藥[1]。另有醫(yī)家認(rèn)為原發(fā)性高脂血癥屬“濕濁”[2]。郭姣等[3]認(rèn)為人體情志變化導(dǎo)致“肝失疏泄”，而影響脂類代謝，主張“肝”的功能失調(diào)在高脂血癥發(fā)病中占有重要地位，治療當(dāng)以“調(diào)肝降脂”。于睿教授更是認(rèn)為疏肝行氣乃是調(diào)脂根本，主張疏肝清脂[4]。

張繼東教授關(guān)于高脂血病機(jī)的認(rèn)識源于其師陳克忠教授，陳教授指出高脂血癥的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但其基本病理機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，所謂本虛，主要為腎虛，病根于腎，而涉肝脾二臟，標(biāo)實(shí)，是指痰濁、瘀血。[5]《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》載：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，人至中年之后，腎氣漸衰，人體亦漸趨衰老。腎臟功能與衰老有著密切的關(guān)系，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《素問·上古天真論篇》載：“天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”，指出腎氣有余是延緩衰老的主要因素。高脂血癥多發(fā)于腎氣漸衰之中老年人，臨床研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，血脂達(dá)標(biāo)率逐步降低，高脂血癥的發(fā)病率隨之升高[6]。成年人膽固醇、甘油三酯等均會(huì)隨著年齡增加而升高[7]。“痰之源，水也，其本在腎。”腎主藏?cái)z，腎虛則水飲失化，痰濁上泛。肝腎同源，精血相關(guān)，水虧不能涵木，木失調(diào)和，郁漸生滯，滯久化瘀。脾腎相系，后天之本受滋于先天之源，腎虛不能溫煦，火不暖土，脾胃運(yùn)化怠惰，肥甘膏粱失于正化，變生痰濁。張繼東教授繼承陳克忠教授經(jīng)驗(yàn)，充分把握腎虛而肝脾衰、諸臟衰而痰濁、瘀血等邪氣內(nèi)生的病機(jī)變化，治腎為要，貫穿始終。病變早期無明顯痰濁、瘀血癥狀時(shí)，君以益腎降脂，輔以祛瘀、化痰、瀉濁；痰瘀諸癥明顯時(shí)，君以化痰逐瘀祛濁，不忘益腎固本。張繼東教授提倡應(yīng)用“雙心理論”治療心系疾病，“雙心理論”源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的“心主血脈”“心主神明”?！靶闹餮}”指血液運(yùn)行依靠心氣推動(dòng)。若心氣不足，則痰濁、瘀血留置脈管，高脂血癥的發(fā)生與此密不可分?！靶闹魃衩鳌钡摹吧衩鳌痹讵M義上可理解為精神心理活動(dòng)?！半p心理論”即治療心系疾病又要重視心理因素，因此在治療高脂血癥期間，張繼東教授考慮疾病給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)，常配伍疏肝解郁的藥物。

2 何首烏、黃精、熟地黃

2.1 益腎降脂法

腎體陰用陽，寓真陰真陽、為一身陰陽之根本。真陰、真陽閉藏于腎，為五臟六腑陰陽的發(fā)源地。高脂血癥多發(fā)于中老年人群，病起于臟腑功能漸衰之時(shí)，“腎為胃關(guān)”，火不暖土，腎不養(yǎng)脾，運(yùn)化無力，脂質(zhì)代謝功能下降，脂濁為患，導(dǎo)致血脂異常。法當(dāng)益腎降脂，腎虛而脂濁生，腎旺則濁自消。益腎當(dāng)顧及腎體陰用陽的特點(diǎn)，以陰藥為基，陽藥為用，如仲景腎氣丸在大隊(duì)滋陰藥中，佐入桂枝、附子兩味溫?zé)崴?，僅占全方用量的2/27，用意不在“補(bǔ)火”，而在“微微生火以生腎氣”[8]。

2.2 益腎降脂角藥—何首烏、黃精、熟地

張繼東教授遵益腎降脂，圖本治標(biāo)之立意，以何首烏、黃精、熟地黃角藥為用。何首烏味甘、微溫，歸肝腎，有補(bǔ)精血之效，《本草綱目》謂其“滋補(bǔ)良藥”；黃精甘平，醇濃質(zhì)潤，臨床用以補(bǔ)氣養(yǎng)陰填精，健脾益腎潤肺；熟地黃性味歸經(jīng)與何首烏相類，功能填精補(bǔ)血。三藥合用，滋陰為主，味甘微溫，最合腎臟體陰用陽之性，填腎臟之精，精充則用達(dá)，腎復(fù)攝納溫化，則脂濁消，此協(xié)同建功之用。黃精可健脾，脾運(yùn)則膏粱水谷化，動(dòng)而少積，脂濁亦消，又能潤肺，肺為水之上源，暗涵金水相生之意；熟地、首烏皆能益肝養(yǎng)血，血充則運(yùn)，瘀去新生，血脂可化。張繼東教授于此角藥配伍用量，皆取重劑填補(bǔ)之意，藥用制何首烏20 g、熟地黃20 g、黃精30 g，黃精重用，亦取其健脾可止補(bǔ)藥滋膩之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，何首烏和黃精中的多糖和游離蒽醌可獲得抗脂質(zhì)過氧化的作用[9]，國醫(yī)大師唐由之教授常用首烏—黃精配伍以陰中求陽、補(bǔ)腎益精，治療由代謝綜合征引起的眼底類疾病[10]。

3 茯苓、白術(shù)、澤瀉

3.1 健脾瀉濁法

《醫(yī)門法律·中寒門》云：“脾中之陽，法天之健，消化飲食，傳布津液而營運(yùn)于內(nèi)”，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，輸布津液，化生氣血，膏粱厚味恣填口腹，快于一時(shí)，傷于后天，脾陽失其運(yùn)，脾陰乏其潤，脾氣乏其健，則水谷滯留，精微化濁，津液稠黏，痰飲由生，久積滲入血脈，而成血脂。

3.2 健脾瀉濁角藥—茯苓、白術(shù)、澤瀉

張繼東教授充分把握“脾喜燥惡濕”“脾陽宜動(dòng)”等脾臟生理特點(diǎn)，立法健脾瀉濁，常用澤瀉、茯苓、白術(shù)三藥配伍。茯苓、白術(shù)、澤瀉角藥脫胎于經(jīng)方五苓散、金匱澤瀉湯、茯苓澤瀉湯。張繼東教授師承于傷寒名家徐國仟，早在上世紀(jì)八十年代，張繼東教授就在徐國仟教授的啟發(fā)下指出脾胃為本是《傷寒論》的重要思想[11]。茯苓味甘、淡，性平，有健脾滲濕之功，可暢達(dá)中州之氣；白術(shù)味甘、苦，性溫，《本草通玄·白術(shù)》言：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”，功善健脾益氣燥濕，能溫中焦水飲；澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，善利下焦水氣，其味甘，性寒，能解水飲久居化生郁熱。三藥合用，健脾胃，泄?jié)駶幔⑽附t水谷精微歸于正化，濕濁消則痰飲脂濁無源化生。其用量茯苓10～20 g、白術(shù)10～15 g、澤瀉30 g，針對高脂血癥脾虛濁生的特點(diǎn)，常以黃芪20 g代白術(shù)，以黃芪有升清之力，可助澤瀉、茯苓降濁之能。澤瀉湯能夠通過促進(jìn)肝X受體(LXR)-三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)信號通路(LXRα/ABCA1信號通路)減輕巨噬細(xì)胞泡沫化脂質(zhì)沉積，同時(shí)維持ABCA1的穩(wěn)態(tài)平衡，增加脂質(zhì)外排[12]；茯苓亦可通過過氧化物酶體增殖物激活型受體γ(PPARγ)-肝X受體α(LXRα)-三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體Al(ABCA1)通路(PPARγ/LXRα/ABCA1通路)改善脂質(zhì)沉積情況[13]，相同功效配伍，相須而用，使藥力渾厚，發(fā)揮整體優(yōu)勢。

4 丹參、山楂、澤瀉

4.1 化痰消瘀法

《血證論·咳嗽》載：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，痰濁、瘀血在生成、發(fā)展及變化的過程中相互影響。張繼東教授指出痰濁留滯于血脈，甚則擁塞脈道，致使氣機(jī)不利，血行不暢。痰濁、瘀血反映了脂質(zhì)代謝的紊亂狀態(tài)，異常之血脂為血中痰濁、瘀血[14]。張繼東教授認(rèn)為，在西醫(yī)的病下進(jìn)行辨證，能使中醫(yī)辨證的內(nèi)涵更為豐富、深刻。因此高脂血癥患者無論如何辨證，均應(yīng)將痰瘀互結(jié)這一基本病機(jī)考慮在內(nèi)，以病統(tǒng)證。

4.2 化痰消瘀角藥—丹參、山楂、澤瀉

張繼東教授針對高脂血癥痰濁、瘀血同病的病機(jī)特點(diǎn)，立法化痰消瘀，丹參、山楂、澤瀉就是化痰消瘀的代表角藥。丹參療諸般血癥，入心經(jīng)，行上焦之心血；山楂消滯能去垢，入脾、胃經(jīng)，暢中焦之氣，消食化積，破氣化瘀；澤瀉專主滲泄，逐下焦之水、濁、瘀。三藥合用，活血化瘀為先，利水滲濕佐之，血脈通利，則瘀血、痰濁不生。臨證用量三藥皆以30 g為用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)山楂有效成分山楂黃酮能顯著的升高大鼠血清高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol, HDL-C)和降低大鼠血清低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein, LDL-C)，使得HDL-C/LDL-C的比值增高，有助于肝臟對總膽固醇和甘油三酯的代謝和分解，從而降低大鼠血清總膽固醇和甘油三酯水平[15]。

5 柴胡、郁金、枳殼

5.1 調(diào)肝理脾法

《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝之為病，首先傳脾，脾失其運(yùn)化濁脂之功，導(dǎo)致痰濁內(nèi)停；肝主血脈，其疏泄功能又助心行血，條暢不達(dá)，則血運(yùn)不利，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。肝氣調(diào)達(dá)影響膽汁的生成、排出亦是肝主疏泄的內(nèi)涵，足量膽汁參與脂質(zhì)代謝才可維持血脂平衡。

5.2 調(diào)肝理脾角藥—柴胡、郁金、枳殼

張繼東教授針對肝臟在高脂血癥中的影響，倡導(dǎo)防病漸，調(diào)肝理脾，柴胡、郁金、枳殼即是其代表角藥。柴胡、郁金、枳殼角藥取自朱古亭前輩基于四逆散而制的方劑—柴胡郁金湯。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝膽經(jīng)，尤擅疏肝解郁；郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)；枳殼味苦、酸、辛，性溫，歸脾胃大腸經(jīng)，功能化痰消積，破氣通滯。三藥性味相類，辛能開通，苦可降逆，協(xié)同增功。柴胡、枳殼偏于理氣，郁金偏于調(diào)血，氣血通治，理肝降濁，調(diào)脾化脂。此組角藥為張繼東教授常用角藥，在糖脂代謝異常早期即可使用，防治痰瘀到后期愈加棘手、難見療效。不僅如此，臨證常見熬夜、生活作息不規(guī)律，或久坐少動(dòng)，或左關(guān)脈弦，凡有上述癥狀的雜病，皆配伍此組角藥。三藥皆取10～15 g為用。柴胡輕劑升陽達(dá)表，重劑蕩滌清熱，唯取其中則疏理肝氣，此不可不察。柴胡及其類方可通過多途徑、多靶點(diǎn)降低脂質(zhì)活性，已有大量實(shí)驗(yàn)研究作為基礎(chǔ)[16]。段文卓等[17]證實(shí)郁金可降低全血黏度、抑制血小板積聚，達(dá)到行氣解郁、活血止痛的功能。柚皮苷作為枳殼的主要成分，可通過抑制HMG-CoA、ACAT活性而降低血清膽固醇等物質(zhì)含量[18]。徐浩教授自擬方劑舒肝調(diào)脂方其組成蘊(yùn)含柴胡、郁金、枳殼角藥，常用于治療高脂血癥患者中的“肝郁家”[19]。

6 枸杞子、菊花、何首烏

6.1 清上實(shí)下法

“清上實(shí)下”治法是根據(jù)疾病“上實(shí)下虛”的病機(jī)特點(diǎn)確立的治法理論體系?！杜R證指南醫(yī)案》載“飲泛上逆，皆系下元虛損”“腎虛不納氣，五液變痰上泛”等，皆因陽虛不能化氣所致[20]。腎虛則痰飲上泛，下病及上。腎為肝母，腎虛則肝失濡養(yǎng)，肝陰不足，則疏泄功能隨之減退，氣機(jī)不暢影響脾胃運(yùn)化及血脈暢達(dá)。本因下虛，標(biāo)見上實(shí)，如高脂血癥導(dǎo)致的心腦血管疾病。

6.2 清上實(shí)下角藥—枸杞子、菊花、何首烏

張繼東教授根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)，下虛上實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，以清上實(shí)下立法，運(yùn)用枸杞子、菊花、何首烏角藥治療高脂血癥。枸杞子味甘、性平，歸肝腎經(jīng)，功能補(bǔ)肝腎，填精血，何首烏與之相類，兩藥相須配伍。菊花味甘、苦，性微寒，入肺、肝經(jīng)，散風(fēng)清熱，平肝明目，《本草崇原》載“菊稟秋金清肅之氣，能治風(fēng)木之火熱也”。三藥合用，何首烏、枸杞子填補(bǔ)下元虧虛，菊花清利上焦?jié)嵝?，清上?shí)下，三藥用量枸杞子15～20 g、菊花10～15 g、何首烏20 g。枸杞和首烏的主要成分枸杞多糖和何首烏多糖聯(lián)合應(yīng)用可抗脂質(zhì)過氧化[21]，菊花提取物對大鼠血清膽固醇的升高有明顯的改善作用，其主要成分菊花黃酮能降低脂代謝紊亂大鼠的TG、TC、NEFA水平[22]。

7 絞股藍(lán)、大黃、決明子

7.1 藥理降脂

隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展，對于疾病的認(rèn)識有了新的觀察指標(biāo)，傳統(tǒng)的癥狀學(xué)認(rèn)知，已經(jīng)不能完全滿足疾病的發(fā)展需要。因此要充分認(rèn)識到現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的重要意義，同時(shí)要參考現(xiàn)代藥理研究成果，將二者有機(jī)結(jié)合。

7.2 藥理降脂角藥——絞股藍(lán)、大黃、決明子

基于中藥實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果運(yùn)用中藥，是張繼東教授治療高脂血癥的特色，藥理降脂的代表角藥為絞股藍(lán)、大黃、決明子。絞股藍(lán)的絞股藍(lán)皂苷、絞股藍(lán)黃酮等有效成分可以通過抑制脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性、下調(diào)成脂轉(zhuǎn)錄因子或增強(qiáng)棕色脂肪組織活性等有關(guān)機(jī)制，降低血脂[23]；大黃中的降血脂有效部位為蒽醌衍生物，運(yùn)用大黃蒽醌衍生物對高血脂模型大鼠灌胃，發(fā)現(xiàn)大黃蒽醌衍生物有降低實(shí)驗(yàn)性高血脂大白鼠血液血清總膽固醇或甘油三酯的作用和改善血液流變學(xué)的效果[24]；決明子通過對氨基酸和膽固醇等內(nèi)源性代謝物的影響而起到降血脂作用。決明子水提取物不僅能夠抑制血清膽固醇升高，防止主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，還能增加血清高密度脂蛋白膽固醇含量，改善膽固醇在體內(nèi)的分布狀況，研究發(fā)現(xiàn)其有效成分蒽醌糖苷降血脂作用與普伐他汀相當(dāng)[25]。張繼東教授常以三藥合用，降低血脂，其用量為絞股藍(lán)15 g、大黃6 g、決明子15 g。

8 小結(jié)

角藥是一種獨(dú)特的中藥配伍形式，藥味雖少，但仍有配伍原則蘊(yùn)含其中，早在《傷寒論》中就多有應(yīng)用：如角藥先河—干姜、細(xì)辛、五味子，具有溫肺化飲的功效；又如三焦分消—杏仁、薏苡仁、白蔻仁，用以清利濕熱。張繼東教授的角藥組方法則不外乎：三藥作用相似，相須相使以倍增其效，如益腎降脂的何首烏、黃精、熟地，健脾瀉濁的茯苓、白術(shù)、澤瀉，疏肝理脾的柴胡、枳殼、郁金，化痰消瘀的丹參、山楂、澤瀉，三味合一，力宏效專；或功效不同，三方呼應(yīng)，互成犄角，而有新功，如枸杞子、菊花、何首烏用以清上實(shí)下。張繼東教授在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)—高脂血癥的病名下，充分把握疾病本虛標(biāo)實(shí)、腎虛為本、病涉肝脾、痰瘀為標(biāo)、交結(jié)為病的病理特點(diǎn)，以補(bǔ)腎固本為核心，以化痰消瘀、健脾瀉濁為重點(diǎn)，以疏肝理氣為輔助，辨證論治，依法組方，傳統(tǒng)中醫(yī)思維與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，靈活運(yùn)用角藥。