郎 琳， 吳 瑜

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrogradecholangi opancreatograph，ERCP) 及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST) 分別于1968年和1973年應(yīng)用于臨床，經(jīng)過40余年的發(fā)展，已經(jīng)從單純的診斷技術(shù)發(fā)展成為膽胰疾病首選的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。但是由于ERCP及EST是有創(chuàng)的侵入性操作，需要操作者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、詳盡的解剖知識(shí)以及嫻熟的操作技巧。即便如此，在操作過程中及術(shù)后仍可發(fā)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及生命[1]。其中急性胰腺炎是 ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，但上消化道穿孔特別是十二指腸穿孔則是ERCP最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[2]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ERCP并發(fā)上消化道穿孔的發(fā)生率為0.5%～1.8%，國(guó)外相關(guān)報(bào)道為0.3%～0.6%，病死率達(dá)4.2%～29.6%[3]。

1 ERCP穿孔原因分析

1.1 患者自身原因 1）低蛋白血癥導(dǎo)致腸壁水腫；2）食管、胃腔、十二指腸球部潰瘍、十二指腸球部憩室、乳頭旁憩室等解剖異常所致腸壁薄弱；3）畢Ⅱ式胃切除術(shù)后，正常腸腔道位置走向改變，彎曲度及自由度明顯增加，使操作難度增加；4）患者高血壓病史、糖尿病史； 5）Oddi括約肌功能不良、Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction，SOD)； 6）腸易激綜合征；7）更年期婦女[4-6]。

1.2 術(shù)中操作原因 ERCP術(shù)中穿孔并發(fā)癥的發(fā)生均與操作方法有關(guān)，技術(shù)不熟練、操作不規(guī)范是并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，包括以下情況：1)進(jìn)內(nèi)鏡時(shí)造成，軟鏡通過受阻時(shí)暴力通過，違反操作常規(guī)，鏡身容易將腸壁頂破；2）在擺放乳頭位置時(shí)，反復(fù)拉鏡調(diào)整，腸壁受到軟鏡彈力牽拉撕裂；3) 插管困難，行針形刀開窗術(shù)(needle-knife fenestration，NKF)剖開乳頭時(shí)位置深淺把握不準(zhǔn)，乳頭切開范圍過大、過深或方向偏離而導(dǎo)致穿孔；4)插管或?qū)Ыz穿透腸壁，該情況穿孔較?。?)因放置的支架脫出乳頭過長(zhǎng)而頂?shù)綄?duì)側(cè)將腸壁磨穿（這種情況很少見）；6）乳頭狹窄時(shí)予擴(kuò)張球囊擴(kuò)張時(shí)，球囊內(nèi)氣壓過大，導(dǎo)致乳頭處黏膜及Oddi括約肌撕裂；7）取石時(shí)因結(jié)石過大，網(wǎng)籃拉出時(shí)受阻，外力使用過大，導(dǎo)致膽總管下端壺腹部十二指腸壁撕裂[4-6]。

2 ERCP穿孔的預(yù)防

2.1 可減少ERCP術(shù)中穿孔的術(shù)前因素 1） 操作ERCP前，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，掌握嫻熟的操作技巧。2）嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證和禁忌癥；制定嚴(yán)格的ERCP操作規(guī)范。3）同時(shí)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的前瞻性或回顧性臨床研究分析并發(fā)癥發(fā)生原因是極其必要的[7-8]。

2.2 ERCP術(shù)中穿孔的影響因素 ERCP術(shù)中穿孔的影響因素包括手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、球囊擴(kuò)張膽道狹窄時(shí)的壓力過高、膽管結(jié)石過大，強(qiáng)行取出和行內(nèi)括約肌切開術(shù)的深度以及預(yù)切開(pre-cut)。對(duì)于伴有乳頭旁憩室患者，操作時(shí)需注意以下兩點(diǎn)[9]：1）乳頭與憩室的關(guān)系，估測(cè)膽總管在腸壁內(nèi)走向，提高選擇性膽管插管成功率；2）EST切開的大小，切開的大小應(yīng)視結(jié)石的大小和乳頭可切開長(zhǎng)度而定，對(duì)于結(jié)石較大而可切開長(zhǎng)度較短時(shí)，可考慮小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張、機(jī)械碎石后再取石或放置引流管擇日再取，切不可盲目行大切開，以防止出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

十二指腸穿孔的處理應(yīng)重在預(yù)防，內(nèi)鏡操作應(yīng)盡量輕柔，避免粗暴操作；在行EST時(shí)應(yīng)全層分段切開或分層切開，避免一次性長(zhǎng)程切開，切口不應(yīng)超過冠狀帶，對(duì)乳頭旁憩室患者應(yīng)避免切開過深，避免偏離正確的切開路徑。

3 ERCP穿孔診斷依據(jù)及分型

3.1 ERCP穿孔的診斷依據(jù) 十二指腸穿孔雖然發(fā)生率不高，但由于膽總管、十二指腸損傷后膽汁、胰液及十二指腸液漏入腹腔或腹膜后間隙，引起廣泛化學(xué)性腐蝕并繼發(fā)重癥感染，病死率極高，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)病人預(yù)后尤為重要。十二指腸穿孔的發(fā)生與乳頭旁憩室、EST切開方向偏離以及切開深度過深有關(guān)，其早期診斷比較困難，一旦延誤診斷后果往往比較嚴(yán)重，病死率可達(dá)26%[10]。ERCP并發(fā)穿孔的早期診斷很重要，最好是內(nèi)鏡操作中或剛完成時(shí)即發(fā)現(xiàn)；出現(xiàn)氣腫和腹膜炎是重要的臨床征象；腹部X 線透視或者造影是重要的輔助檢測(cè)手段，腹部CT 是最好的首選檢查手段[11]。

ERCP術(shù)中穿孔的診斷依據(jù)為[12-14]：1）患者腹痛、腹脹癥狀及體征；2）操作中在鏡下直視可見黏膜穿孔樣變及上消化道腔外組織；3）患者出現(xiàn)皮下氣腫；4）X線下透視可見腎影顯示、腹膜后、膈下游離氣體；5）造影劑外泄于非正常腔道內(nèi)，在Vater壺腹及膽管周圍擴(kuò)散，腹腔內(nèi)及腹膜后造影劑外滲。

3.2 ERCP穿孔的分型 ERCP并發(fā)十二指腸球部穿孔診斷分型[15]：Ⅰ型，十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔，常由于內(nèi)鏡操作不當(dāng)直接造成，這一類型的穿孔通常較大，引起腹腔內(nèi)或腹膜后持續(xù)大量的外漏，臨床上常需立即手術(shù)；Ⅱ型是壺腹周圍的損傷，需根據(jù)上消化道造影或CT以觀察其損傷外漏程度；Ⅲ型損傷涉及遠(yuǎn)端膽管的損傷，多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷所致，穿孔往往較??；Ⅳ型損傷僅表現(xiàn)為腹膜后積氣，實(shí)質(zhì)上不是真正穿孔或微小穿孔，原則上可行非手術(shù)治療。

4 ERCP穿孔的治療

ERCP并發(fā)上消化道穿孔處理原則：是在早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，大部分采取非手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療能取得較良好的效果。非手術(shù)及內(nèi)鏡治療策略包括[16-18]：胃腸減壓、禁食、抑酸，抑制膽胰液分泌，抗生素和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，鼻膽管置管引流等。

4.1 非手術(shù)治療 對(duì)于乳頭開口因操作不當(dāng)（如取石網(wǎng)籃或取石氣囊過乳頭口時(shí)，因結(jié)石過大或切開過小，導(dǎo)致取出困難，而采取外力進(jìn)行強(qiáng)制牽拉時(shí)；擴(kuò)張球囊擴(kuò)張膽道及乳頭時(shí)；行EST時(shí)速度過快）造成的小穿孔，采取術(shù)中放置鼻膽管引流、禁食、胃腸減壓負(fù)壓吸引等保守治療方式[4]。

4.2 內(nèi)鏡治療 對(duì)于食管及賁門口的穿孔應(yīng)予金屬大鈦夾夾畢后，周邊縫隙再予正常小鈦夾夾閉[4]。

4.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療措施指征：1）采取鈦夾封閉失敗，仍然見明顯穿孔灶；2）十二指腸球部穿孔的分型中Ⅰ型者，Ⅱ、Ⅲ型非手術(shù)失敗者；3）畢Ⅱ式胃術(shù)后輸入袢；4）部分患者病情重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、休克等，也應(yīng)及早手術(shù)治療。

早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)是治療十二指腸穿孔的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)十二指腸后方充分的引流，一定要把整個(gè)十二指腸及胰頭后方充分游離，顯露出下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，找到穿孔處，可不作修補(bǔ)，將三套管引流的頭端置放在此處，尾端從側(cè)腹壁引出給予間斷低負(fù)壓吸引。同時(shí)行膽道T管引流、胃造瘺減壓以及空腸造瘺“三造瘺”以利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持[2]。

十二指腸損傷的手術(shù)方式是根據(jù)十二指腸損傷的不同時(shí)期和程度作相應(yīng)的處理[13]：1）病程在12 h以內(nèi)、破口小且腹腔感染較輕者，可行單純修補(bǔ)并輔以有效的胃十二指腸減壓；2）對(duì)早期、破口較大的損傷，宜行帶蒂的空腸漿肌瓣轉(zhuǎn)位修補(bǔ)或空腸Roux-en-Y吻合；3）破口雖小，但病程已超過12 h，創(chuàng)口周圍炎癥反應(yīng)重，宜行十二指腸造口術(shù)；4）對(duì)穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹腔感染嚴(yán)重者，應(yīng)行十二指腸完全憩室化；5）對(duì)胰十二指腸復(fù)合傷，傷情嚴(yán)重，無其它手術(shù)方法可供選擇時(shí)，可行胰十二指腸切除術(shù)。