中藥及針灸推拿辨證論治干燥綜合征研究進展

萬紀(jì)雷 國 生 任美玲 周可林 薛小娜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院推拿理療科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，北京 100029；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078)

干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)是一種自身免疫性疾病，發(fā)病隱匿，最先侵犯患者淚腺、唾液腺，后可侵襲皮膚、呼吸道黏膜、胃腸道黏膜、陰道黏膜，以及腎小管、胰腺管、膽小管等外分泌腺體，患者除表現(xiàn)出口干、眼干等癥狀外，還可能會伴有肺間質(zhì)纖維化、腎小管酸中毒等。我國SS患病率約為0.29%～0.77%，多于40～59歲發(fā)病，老年人患病率約3%～4%，女性較男性多發(fā)，男女比例大約1∶19～1∶20[1]。未合并其他結(jié)締組織病的SS稱為原發(fā)性干燥綜合征(pSS)，而繼發(fā)性干燥綜合征患者多與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等疾病一起出現(xiàn)。SS屬于淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病，西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主調(diào)節(jié)機體免疫功能，配合人工淚液、膽堿能受體激動劑類藥物等改善癥狀，但糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物不良反應(yīng)較多[2]，且病情易反復(fù)，患者依從性差。中醫(yī)藥療法對SS的癥狀改善具有顯著的優(yōu)勢，且患者不良反應(yīng)較少，易于接受，在臨床上應(yīng)用較為廣泛?，F(xiàn)將SS的中醫(yī)病因病機及辨證論治進展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對SS的病因病機認識

《素問·至真要大論》中曰：“燥淫所勝,則霿霧清瞑……”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“燥勝則干。”《素問病機氣宜保命集》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！盨S因其明顯的“眼干”“口干”等特征性癥狀，被歸為中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。

1.1 SS與五臟 國醫(yī)大師徐經(jīng)世認為，內(nèi)燥是SS的基本病機，認為燥邪有內(nèi)燥和外燥之分，外燥多為感受外界燥邪侵襲所致，起病多急驟，最先犯肺；而內(nèi)燥與臟腑功能失調(diào)相關(guān)，臨床上表現(xiàn)出一派津傷陰虧的癥狀，如皮膚干燥、口干、毛發(fā)不榮等[3]。清· 孔尚任《會心錄》云：“燥證有外因者，六淫之一也；有內(nèi)因者，血液之枯也?！笨梢?，SS的基本病機為內(nèi)燥，與臟腑氣血功能失調(diào)相關(guān)。

1.1.1 SS與脾 趙蒙琳等[4]認為，脾胃在SS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。李東垣《脾胃論》曰：“(脾胃)氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“脾主為胃行其津液?！逼⑽甘撬捍x的重要環(huán)節(jié)，胃受納腐熟，將水谷精微運輸至脾，經(jīng)脾臟布散。而SS由于脾胃功能失調(diào)，津失輸布，從而出現(xiàn)皮膚、官竅干燥，SS后期則伴營血陰精生成障礙，病變及肺、腎，出現(xiàn)機體臟腑失榮失用[5]。

1.1.2 SS與肺 燥邪犯肺，可導(dǎo)致皮膚干燥、大便干燥等燥盛津虧之表現(xiàn)。其通調(diào)水道、宣發(fā)肅降功能異常，則津液不能輸布。肺為嬌臟，喜潤惡燥，易受燥邪侵襲，SS雖為內(nèi)生之燥，但也最易侵犯肺臟，日久肺臟失用，即在臨床上表現(xiàn)出肺纖維化。金實教授認為，SS的病機雖為陰虧，但非無水之源，無流之徑，乃肺失宣降，致使津液輸布失常，故在治療SS時要以陰虛絡(luò)滯、肺失通調(diào)為主要病機，養(yǎng)陰生津的同時應(yīng)注重疏導(dǎo)津液的布散[6-8]。

1.1.3 SS與腎 清·孔尚任《會心錄》中曰：“內(nèi)傷之燥，本于腎水之虧，精血之弱，真陰之涸。”腎主先天之本，腎具有調(diào)節(jié)全身水液運行、輸布、排泄的功能，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者，水臟，主津液?！蹦I調(diào)水液的作用主要取決于其氣化功能。腎氣是機體津液代謝的動力，能推動和調(diào)節(jié)臟腑氣化，肺通調(diào)水道、脾轉(zhuǎn)輸水液、三焦氣化行水等功能均以腎的氣化為根本。腎在體和骨，腎精虧虛可導(dǎo)致牙齒松動、脫落[9]。高龍等[10]認為，SS的基本病機是稟賦不足，腎陰虧虛，以“下燥治血，久必增精”為原則，認為下燥當(dāng)治腎，治療以補益腎陰為主。王慶等[11]認為，腎陰不足則肝陰無以為生，金水無法相生，則肺陰虧虛，心腎無法相交，則水火不濟，從而出現(xiàn)周身官竅干燥失養(yǎng)，發(fā)為SS。清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“嗜欲無節(jié)，以致腎水受傷，虛火為患，燥渴之病生焉?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“年四十，陰氣自半?！盨S多發(fā)于中老年女性，這與《素問》記載不謀而合，女子以陰血為本，陰常不足，因此女性SS發(fā)病率顯著高于男性。由此可見，腎陰虧虛在SS的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。

1.1.4 SS與肝 肝臟與腎同屬下焦，其疏泄功能可暢達全身氣機，氣機調(diào)暢是精血津液運行輸布的前提。肝在液為淚，肝陰虧虛，肝血不足，則兩目干澀。本病多發(fā)于中老年女性，乙癸不足，肝血生化乏源，臟腑陰陽失衡。肝主疏泄，肝氣不疏則郁結(jié)，可出現(xiàn)情志不遂、易怒焦慮等癥狀，郁結(jié)日久，氣血運行不暢，則氣滯血瘀，《金匱要略》云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血也?！碧岢隽损鲅略?。血行不暢，氣機瘀滯，水津不布，故見口渴；或不通則痛而致肢體關(guān)節(jié)痠痛；或因絡(luò)脈不通，肢體四末失養(yǎng)，致肢體麻木，癥狀可見指端青紫、發(fā)白等。

1.1.5 SS與心 葉天士言：“燥邪延綿日久，病必入血。”提示燥邪日久，會傷及血分。明·周之干《周慎齋遺書》云：“燥甚者，亦鄭聲而不譫語。此血枯之證也?！碧岢鲈锷跹菘梢杂绊懶纳?。元·朱震亨《格致余論·房中補益論》云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！毙哪I相交、水火既濟，氣血暢通，津液得以布散，官竅得以濡養(yǎng)。此外，較多醫(yī)家認為SS與血瘀有較大的關(guān)系。燥邪易耗傷津液，致陰血虧虛，血脈流通滯澀，血行不暢則氣機壅滯，加重了血瘀之證。與之不謀而合的是，pSS累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死、血管壁纖維化、血管閉塞等，這些表現(xiàn)與中醫(yī)的“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯”理論相契合。

1.2 SS與五液 SS病機復(fù)雜多變，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。陰虛包括臟腑所主之五液不足。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“水谷入口，其味有五，津液各走其道，五臟受水谷之津，淖注于外竅而化為五液?！苯蛉胛迮K化為五液?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔迮K化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。”五臟臟氣虧虛，五液之源匱乏，故發(fā)為SS。閻小萍認為，SS應(yīng)“辨五液、調(diào)五臟”論治，將SS按照癥狀分為五大類，①肝系：癥見雙目干澀、關(guān)節(jié)疼痛等；②肺系：癥見鼻腔干燥、皮膚干燥等；③脾系：癥見口干、胃內(nèi)嘈雜、大便稀溏等；④心系：癥見舌干少津、心悸失眠、驚惕不安等；⑤腎系：臨床可見齲齒、便秘尿赤、女子陰道干燥、月經(jīng)量少或閉經(jīng)等[12]，并認為五液之中，腎最為重要[13]。

1.3 SS與“燥毒瘀” “燥毒瘀”理論是基于前人對于SS認識及現(xiàn)在臨床研究經(jīng)驗的匯總總結(jié)出的一套理論。SS病邪比六淫燥邪更加猛烈、頑固，可嚴(yán)重損傷患者外分泌腺體，引起廣泛的內(nèi)臟損傷，和“毒”類似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，SS發(fā)病與EB病毒等多種病毒感染相關(guān)，佐證了SS由燥毒引起的這一觀點[14]。周翠英教授認為，燥毒有外來和內(nèi)生之別，外來燥毒與社會環(huán)境變化有關(guān)，而內(nèi)生燥毒與內(nèi)蘊濕熱有關(guān)，飲食及情緒因素使“陽熱”之人比例增加，體內(nèi)陽熱加之外邪侵襲、臟腑功能失調(diào)等多種因素共同造成了燥毒內(nèi)生[15]。

瘀血同樣是SS的關(guān)鍵病機所在。清·唐宗?！堆C論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！盨S患者血液流速的變化及微循環(huán)障礙與中醫(yī)的瘀血理論吻合。朱躍蘭等[14]認為，瘀血和燥邪互為因果而又互相加重。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》言：“蓋燥則血澀,而氣液為之凝滯；潤則血旺,而氣液為之流通。”因此，除因瘀致燥外，還存在因燥致瘀。王慶等[16]對SS的證候分布規(guī)律研究顯示，其發(fā)病機制以陰虛為本，血瘀、氣虛和外風(fēng)等協(xié)同發(fā)病，陰虛血瘀、氣陰兩虛血瘀等證型比例較高，同樣證明了瘀血在SS病機中的關(guān)鍵地位。

1.4 SS與三焦 《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦是影響水液運行重要的臟腑?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！蔽迮K根據(jù)位置歸于上、中、下三焦。三焦總司人氣化功能，通元氣，調(diào)水道。趙言鵬等[17]認為，SS的基本病機為三焦不通，氣血水運行受阻，水液代謝失調(diào)，津液輸布失司不能上承所致。此外，三焦為孤之腑，是最大的臟腑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為中醫(yī)的三焦可能是指全身組織間隙、細胞間隙、分子間隙等空間和通道[18]，而SS的病變組織為外分泌腺體，屬于組織間隙、通道等結(jié)構(gòu)，可歸屬于三焦范疇。

2 SS的辨證論治

2.1 臟腑辨證 SS的發(fā)病與五臟均有密切關(guān)系，因此在辨證論治時，臟腑辨證是最常用的辨證方法，通過臟腑辨證可以明確SS涉及的具體臟腑以便處方遣藥。

2.1.1 從脾論治 清·喻嘉言《醫(yī)門法律·傷燥門》中記載：“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當(dāng)戒也?！闭f明治療燥病，不可只滋陰潤燥，應(yīng)當(dāng)補益脾胃以恢復(fù)運化為根本。李佃貴教授認為，脾胃虛弱是SS的核心病機，其致病因素當(dāng)屬濁毒，臨證辨治應(yīng)當(dāng)運用化濁解毒法從脾胃論治，以清熱祛濕、理氣活血為基本原則，配合補氣、滋陰、養(yǎng)血之法[19]。王彥剛教授主張當(dāng)從“濁毒”理論進行辨治，常用砂仁、佛手、香櫞以醒脾化濕，疏通中焦氣機，使清陽可升，濁陰可降，通過給毒邪以出路治療SS[20]。吉旺海教授治療SS以滋陰養(yǎng)血、生津補液為原則，臨床上多選用四君子湯聯(lián)合滋陰生津及酸味藥配伍治療，增強生津補液的效果[21]。李正富等[22]運用甘草干姜湯、炙甘草湯、沙參麥冬湯從脾胃論治SS合并間質(zhì)性肺病，取“培土生金”之法。盧珊等[23]臨證治療SS以健脾益氣為根本大法，方選參苓白術(shù)散合二陳湯加減，對SS起到標(biāo)本兼治的作用。楊寧[24]治療SS以益氣健脾為法,兼用養(yǎng)陰生津、清熱解毒、活血通絡(luò)藥,以四君子湯為主方，配伍麥冬、石斛、生地黃助君藥滋養(yǎng)陰液，當(dāng)歸、丹參以活血化瘀。李洋等[5]認為，SS的治療應(yīng)以健脾益氣、助脾散精為法，同時配合養(yǎng)陰、清熱、活血等法。陸雯俊等[25]將56例pSS患者隨機分為2組，對照組28例予羥氯喹口服治療，觀察組28例予補脾益腎清熱法治療，藥物組成：天冬、麥冬、生地黃、骨碎補、北沙參、徐長卿、石斛、半枝蓮、山藥、雞血藤、白花蛇舌草、砂仁、生甘草。結(jié)果：觀察組總有效率96.42%，對照組總有效率78.57%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。國醫(yī)大師盧芳教授認為，SS內(nèi)因為濕阻脾胃，津液輸布不利所致，故治療以燥濕健脾為大法，方取加味平胃散加減使滯氣得行，濕濁得去[26]。

2.1.2 從肺論治 胡蔭奇教授認為，肺陰不足、肺失宣肅為SS的主要病機之一，針對以干咳少痰、痰中帶血為主要癥狀的SS當(dāng)用百合固金湯或沙參麥冬湯，常用北沙參以達到清熱養(yǎng)陰、潤肺化痰的目的，同時北沙參具有明確的免疫調(diào)節(jié)作用，可以治療免疫性疾病[27]。宋林萱教授重視氣的作用，氣行則津液行，氣充則津液充，而氣的生成依靠肺的呼吸功能與脾的運化功能，故在SS的治療中提倡肺脾同治，補益脾肺，養(yǎng)陰潤燥[28]。肺開竅于鼻，與外界相通，燥邪從口鼻而入，故先損傷肺津。楊燕等[29]認為，燥邪傷肺，水津失布，其變有三：其一，治節(jié)失權(quán)，不能通調(diào)水道；其二，氣機不暢，陰津受損，燥熱內(nèi)生；其三，氣病及血，絡(luò)脈瘀阻。故在SS的治療中用百合地黃湯為主方以滋陰潤肺，根據(jù)患者肺陰、氣虛、血瘀之別，隨證加減。劉海龍等[30]認為，腎主水，助水氣化，主一身之陰津，但肺的宣發(fā)肅降功能在水液代謝中發(fā)揮根本作用，故在治療SS時，應(yīng)遵循“金水相生”之理，以“肺腎同治”之法貫穿治療始終。

2.1.3 從腎論治 腎陰為元陰，對全身臟腑具有滋潤、濡養(yǎng)的作用，為人體陰液之根本。腎陽為元陽，對臟腑的推動及溫煦作用是膀胱氣化功能的前提。劉娜等[31]把從腎論治SS的方法總結(jié)為：滋腎養(yǎng)陰潤燥、溫腎化氣行水、補肝腎化氣血三種。王鵬飛等[32]認為，SS是因氣化不足而起，臨證以溫陽化氣，益氣生津之法治療少陰陽虛證之SS，用藥以辛味起到潤、行、散的作用，方用真武湯加減。對于SS日久者，許麗璇等[33]考慮其陰損及陽、寒熱錯雜的情況，從厥陰病陰陽錯雜角度進行辨治，在滋陰潤燥同時重視溫腎陽、固下元，針對久病累及臟腑提出溫腎滋陰法，以烏梅丸為主方隨證加減，不僅治療陰虛燥熱，還應(yīng)酌情予以溫腎助陽、溫陽益氣、溫經(jīng)通絡(luò)等藥物。翟昌明等[34]認為，在SS病程中，腎陰陽虧損常常并存，腎陰為腎陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，其功能又依附于腎陽的推動，在治療中要二者兼顧。用藥方面遵循“陽中求陰”，在明確SS患者因外寒或陽虛所致氣不化津時，可使用麻黃附子細辛湯之辛溫劑治療。楊偉濤[35]將78例SS患者隨機分為2組，對照組39例予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，治療組39例在對照組治療基礎(chǔ)上加服六味地黃丸，2組均治療1個月。結(jié)果：治療組治療后免疫球蛋白G(IgG)、紅細胞沉降率(ESR)均低于對照組(P<0.05)，淚液流率、唾液流率高于對照組(P<0.05)，說明六味地黃丸能增加SS患者的腺體分泌，提高機體免疫力。

2.1.4 從肝論治 鄭華津[36]通過對2019、2020年江蘇省中醫(yī)院就診的SS患者進行回顧性研究，對其用藥特點進行聚類分析。結(jié)果：在藥物選擇方面，入肺經(jīng)及肝經(jīng)的藥物最多，總占比35%以上；在方劑應(yīng)用方面，養(yǎng)陰生津類方劑如沙參麥冬湯最多，其次為杞菊地黃丸等具有疏肝作用的方劑。說明SS病機以肝腎陰虛為本，治療時不僅要滋腎養(yǎng)陰，還要配合疏肝、柔肝、清肝之品，以滋補肝腎，布津通絡(luò)。林悅靜等[37]在SS治療中除應(yīng)用羥氯喹和甲潑尼龍常規(guī)藥物外，加逍遙丸以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。肝氣疏泄促進津液輸布代謝,使氣血調(diào)暢，脈絡(luò)通利，趙文霞教授在SS的治療中強調(diào)兼顧疏肝理氣，常用醋柴胡、醋郁金、炒白芍等藥以從氣調(diào)治，助全身津液之布散[38]。朱文等[39]基于“肝為五臟之賊”理論，認為肝氣不舒或亢盛會造成氣血的相對或絕對不足，提出以疏肝、養(yǎng)肝、平肝、清肝之法治療SS。應(yīng)旭旻教授治療SS應(yīng)用白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝之品，配伍柴胡、川楝子等藥以疏肝理氣，使肝血充足，疏泄有度，緩解癥狀[40]。尹夢赟等[41]把從肝論治SS歸納成治燥六法，①養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血，用四物湯、當(dāng)歸補血湯加減治療；②疏肝理氣，貫穿始終，以逍遙散、四逆散加減；③滋補肝腎，益陰潤燥，以知柏地黃丸、杞菊地黃丸、一貫煎加減；④滋水涵木，育陰潛陽，以天麻鉤藤飲、阿膠雞子黃湯加減；⑤化瘀解毒，理血通絡(luò)，以桃紅四物湯加減；⑥調(diào)達情志，心理疏導(dǎo)，以酸棗仁湯、天王補心丹等加減。平利峰等[42]將86例SS伴有肝損傷患者隨機分為2組，對照組43例予還原型谷胱甘肽治療，觀察組43例在對照組基礎(chǔ)上予一貫煎組方治療，2組均治療3個月。結(jié)果：觀察組總有效率95.35%，對照組總有效率81.40%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組治療后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)較對照組改善更優(yōu)(P<0.05)，說明從肝論治SS對其整體癥狀都有所改善。

2.1.5 從心論治 閻小萍[43]以滋陰清熱、益氣生津法治療燥傷心陰、心脈痹阻型SS，臨證以補腎清熱育陰湯(藥物組成：生地黃、山茱萸、山藥、天冬、麥冬、天花粉、茯苓、澤蘭、澤瀉、青風(fēng)藤)合生脈散加減。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“下燥治血”，心主血脈，在液為汗，心陰不足，汗液化生乏源，部分SS患者也可見皮膚干燥，病程日久亦可出現(xiàn)心悸、失眠等血虛的癥狀，臨床可用百合、酸棗仁、首烏藤、玉竹等藥物，以滋心陰、調(diào)汗液。王慶等[11]認為，對SS心陰不足、心血瘀阻之證，治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀潤燥，以生脈散為主加減治療，在養(yǎng)心陰、益心氣的基礎(chǔ)上，配伍桃仁、紅花等化瘀中藥，若病情日久，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志不舒等表現(xiàn)，可考慮配合柏子仁、酸棗仁、龍骨、牡蠣、合歡皮、百合、淮小麥、甘草等養(yǎng)心安神中藥治療。應(yīng)旭旻教授認為，在益氣養(yǎng)陰的同時，加入當(dāng)歸、阿膠等補益心血，活血化瘀之藥，使心血充足，脈道通利[40]。

2.2 “辨五液，調(diào)五臟”論治 閻小萍[43]提出的“五液五臟”辨證是根據(jù)患者癥狀，通過五液減少的情況，推測內(nèi)臟的虛損，進行辨證論治，強調(diào)在辨證時分析患者“汗、涕、淚、涎、唾”中缺乏哪一種，補充對應(yīng)臟腑的陰液。且閻教授認為肝腎陰虧是SS的基本病機，因此創(chuàng)立經(jīng)驗方“補腎清熱育陰方”，臨床以此方為基礎(chǔ)，隨證型不同而加減用藥。同時閻教授指出，在臨證辨方時，以補肝腎為本，溫腎陽為佐，兼顧調(diào)脾胃，把活血化瘀貫穿治療始終。如配伍女貞子、墨旱蓮、決明子、枸杞子以滋養(yǎng)肝陰；百合、遠志補心陰；黃精、玉竹、太子參補脾陰；沙參、石斛、玉竹、石膏、知母、蘆根補肺陰；黃精、女貞子、墨旱蓮、枸杞子補腎陰。我們認為這種辨證方法的本質(zhì)與臟腑辨證一致，皆是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)找到與之相對應(yīng)該的病變臟腑，“五液五臟”辨證是以“五液”出發(fā)，對SS臟腑辨證的系統(tǒng)總結(jié)和歸納。

2.3 從“燥毒瘀”辨證論治 劉小平等[44]認為，SS的基本病機為陰津虧虛，而燥毒瘀互結(jié)是影響其發(fā)展的關(guān)鍵病理因素，并且貫穿疾病的全過程，因此提出治療SS應(yīng)滋陰潤燥，活血解毒，臨證以甘涼平潤藥物如沙參、麥冬、玉竹、石斛等為主緩潤其燥；重視解毒清燥、活血化瘀藥物的靈活應(yīng)用，多選金銀花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、生甘草、紫草等甘寒涼潤之解毒藥，強調(diào)臨證應(yīng)避免使用苦寒之品以防傷及陰液；此外，還應(yīng)注意在大量養(yǎng)陰潤燥藥物中應(yīng)加入少許健脾溫陽益氣藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、淫羊藿等，以達“陽中求陰”之目的。并創(chuàng)制經(jīng)驗方活血解毒方，藥物組成：丹參、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、玄參、生地黃、麥冬、連翹、甘草等，對改善患者癥狀及減輕炎性反應(yīng)程度均有明顯作用。且研究證明，活血解毒方可以明顯提高SS模型小鼠頜下腺組織細胞凋亡抑制因子存活蛋白(Survivin)的蛋白及mRNA表達水平，從而改善頜下腺指數(shù)，促進唾液分泌[45]。這為從“燥毒瘀”論治SS提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。房定亞教授臨證治療SS以“潤燥解毒、通絡(luò)散結(jié)”法，創(chuàng)立潤燥解毒湯，藥物組成：金銀花、當(dāng)歸、玄參、甘草、北沙參、枸杞子、麥冬、生地黃、白芍、白花蛇舌草、天冬、夏枯草，以達到“潤燥、解毒、通絡(luò)、散結(jié)”的作用[46]。黃芳琴等[47]以清熱解毒、活血潤燥之法治療津枯血瘀、燥熱成毒之SS，以毒、瘀為基礎(chǔ)組成潤燥靈方，藥物組成：山銀花、腫節(jié)風(fēng)、六月雪、生地黃、玄參、白芍、三七，臨床收效甚佳。劉永年教授認為，在SS病程中，“燥毒內(nèi)伏”是疾病發(fā)生的關(guān)鍵，故燥毒證的治療要兼顧到“燥”和“毒”的致病特點。燥盛則干，毒聚化熱，熱極生火，火燎益燥，相互影響，治療上以涼潤清透為主，可選用犀角地黃湯、三紫湯及清營湯等加減治療[48]。肖紅等[49]考慮到SS患者病程日久,陰津受損,津液停滯，煉結(jié)為痰,燥痰瘀搏結(jié),久而化毒,形成燥毒，故治療方面在養(yǎng)陰生津的同時加入大血藤、白花蛇舌草、赤芍、牡丹皮、山慈菇、僵蠶等以活血通絡(luò)，清熱解毒，化痰散結(jié)。

2.4 三焦辨證論治 李征[50]認為可從吳鞠通“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的原則來辨證治療SS，提出把三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合。蘇曉教授認為，SS由外感或內(nèi)傷導(dǎo)致三焦諸臟真陰虧虛、陰虛火旺、熱傷津液或因三焦氣機不利，津液輸布受阻，臟腑失養(yǎng)所致，故在養(yǎng)陰活血生津方(藥物組成：生地黃、石斛、五味子、密蒙花、白茅根、川芎等)的基礎(chǔ)上，隨三焦不同病位隨證加減，方中以川芎引經(jīng)貫穿治療始終以通利三焦，促津布散[51]。張弈[52]將SS患者分為上燥組、中燥組、下燥組，上燥組予清燥飲(藥物組成：金銀花、白花蛇舌草、麥冬、白芍、烏梅、細辛、赤芍、石斛、炙甘草)加桑葉、百合，中燥組予清燥飲加玉竹、生石膏，下燥組予清燥飲加熟地黃、山茱萸、芥子，在改善患者癥狀、體征、實驗室指標(biāo)等方面取得較好療效。李發(fā)枝教授采用辛潤法治療SS，起到開達肌腠，宣通臟腑、三焦之腠理的功效，取得了較好的臨床療效[53]。金實教授認為，SS多以燥毒犯于上焦起病，上焦之心肺為病，創(chuàng)立增液布津湯及生津顆粒，藥用南沙參、北沙參、天冬、麥冬、烏梅、紫菀、石膏；中焦燥毒多犯于脾胃，方用增液湯；燥毒傳至下焦多犯于肝腎，臨證六味地黃丸主之[54]。

綜上，醫(yī)家對SS的認識不盡相同，對中醫(yī)藥治療SS的方劑與中藥的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，方劑運用規(guī)律以滋陰潤燥、補益氣血、活血祛瘀等為主，具體為沙參麥冬湯、桃紅四物湯、一貫煎、益胃湯、六味地黃丸、生脈飲、血府逐瘀湯、杞菊地黃丸、補中益氣湯、玉女煎、增液湯、參苓白術(shù)散、清燥救肺湯、四逆散、百合固金湯、桑杏湯、二至丸、三仁湯、四君子湯、知柏地黃丸、右歸飲、大補陰丸、左歸丸等，中藥以補陰藥、清熱涼血藥為主，常配合補氣藥、補血藥等中藥，如麥冬、生地黃、沙參、甘草、當(dāng)歸、白芍、天花粉、石斛、山藥、玄參、枸杞子、知母等。因此，臨床上可以這些方劑或中藥為基礎(chǔ)，對SS實施辨證論治[55]。

3 外治法

3.1 針刺治療 針刺作為中醫(yī)外治法的常用手段之一，不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，促進津液輸布，還可以降低炎癥細胞因子水平，調(diào)節(jié)機體自身免疫力，對患者免疫系統(tǒng)進行雙向調(diào)節(jié)[56]。張金煥等[57]將100例SS患者隨機分為4組，西藥組25例予硫酸羥基氯喹治療；中藥組25例予祛斑養(yǎng)陰顆?？诜?，藥物組成：生地黃、山茱萸、茯苓、山藥、牡丹皮、柴胡、黃芩、澤瀉、益母草、僵蠶、女貞子、八月札；針灸組25例以針灸治療，針刺取穴：攢竹、絲竹空、頰車、承漿、廉泉、足三里、三陰交、太溪、肝俞、腎俞，同時腎俞、肝俞行溫針灸；針?biāo)幗M25例予針灸聯(lián)合中藥治療。4組均治療12周。結(jié)果：針?biāo)幗M總有效率92%，中藥組總有效率76%，針灸組總有效率68%，西藥組總有效率56%，針?biāo)幗M在SS疾病活動指數(shù)(ESSDAI)評分、中醫(yī)證候評分、唾液流率、免疫學(xué)血清指標(biāo)等改善方面均優(yōu)于其他組(P<0.05)。胡蘭平等[58]將60例pSS患者隨機分為2組，對照組30例予SS協(xié)議方(藥物組成：沙參、丹參、麥冬、石斛、雞血藤、牛膝、川芎、赤芍、生地黃、甘草、三七)治療；觀察組30例在對照組的基礎(chǔ)上予針刺治療，操作：太沖、曲澤、血海、外玉液、廉泉、外金津以瀉法，三陰交、太溪以補法，少澤以點刺放血，四白以雀啄針法。2組均治療15 d。結(jié)果：觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率73.33%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 灸法治療SS 蔡圣朝教授認為，SS以陽氣虧虛為本，陰液不足是其表現(xiàn)，實為陰陽兩虛之證。蔡教授以“陽中求陰”之法，臨床中以灸法治療消渴病、燥痹、熱痹、喉痹等虛熱證、實熱證，有較好療效，因此提出“陰虛可灸”的觀點，于SS患者督脈行通脈溫陽灸[59]。賀成功等[60]將60例SS患者隨機分為2組，對照組30例予白芍總苷膠囊治療，觀察組30例在對照組治療基礎(chǔ)上行通脈溫陽灸法。2組均治療8周。結(jié)果：觀察組總有效率90%，對照組總有效率70%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明灸法作為一種輔助方法，無論是與中藥聯(lián)用還是與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)用，都具有增強療效的作用。

3.3 推拿治療SS 腹部推拿具有調(diào)節(jié)中焦以助脾胃運化，開通下焦以助水液代謝，宣通上焦以布散水谷精氣，通和上下，分理陰陽之功效[61]。振腹推拿作為腹部推拿的代表手法之一，經(jīng)三焦使元氣布達周身,五臟氣機通暢,升降出入有序,機體陰陽氣血平衡[62]。國生等[63]將60例SS患者隨機分為2組，對照組30例予活血解毒方(藥物組成：生地黃、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、玄參、麥冬、太子參、石斛、當(dāng)歸、川芎、連翹、北沙參、甘草)治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合振腹推拿治療，操作方法：醫(yī)者掌虛置于患者腹部，勞宮穴對應(yīng)患者神闕穴，掌根對應(yīng)患者關(guān)元穴，中指置于任脈，示指及環(huán)指置于雙側(cè)腎經(jīng)，拇指及小指置于雙側(cè)胃經(jīng)，振動頻率制在300～400次/min，每次30 min。結(jié)果：治療組總有效率85.7%，對照組總有效率78.9%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 結(jié)語

SS病機復(fù)雜，病情反復(fù)，纏綿難愈，病變涉及的臟腑較廣。中醫(yī)對SS有豐富的認識，中醫(yī)對SS的療法種類多樣，具有確切的臨床療效，在臨床應(yīng)用較廣泛。雖然辨證方法及治法治則不盡相同，但是歸納起來，SS的基本病機為燥盛陰虧，治療也以滋陰潤燥為首要治則，藥物多選用甘涼潤燥之品，各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上基于對疾病不同的認識及患者證候的差異，靈活選擇清熱解毒、活血化瘀、益氣健脾、滋補肝腎等藥物，取得滿意的臨床療效。

目前在SS的中醫(yī)治療中，外治法更多地是作為輔助治療方式而存在，多項研究證明針刺、灸法、推拿均可增強藥物治療SS的療效，但其作為主要干預(yù)手段的研究十分少見。我們認為，中醫(yī)外治法在臨床應(yīng)用廣泛，除筋傷外，還可治療很多內(nèi)科雜病，甚至情志類病。根據(jù)中醫(yī)理論，推拿、針灸可能通過改善三焦氣機運行、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)起到改善SS的作用，但其能否改善SS的臨床癥狀需要進行大量隨機對照研究以驗證療效，同時，需要結(jié)合現(xiàn)代先進的實驗技術(shù)對其作用機制進行深入挖掘，以便完善中醫(yī)治療SS的手段，促進中醫(yī)藥發(fā)展。