ROS1融合基因突變非小細胞肺癌的診斷與ROS1抑制劑研究進展

王大壯 王澤雨 陳立江 王欣

近年來隨著社會日益進步，人類疾病也越來越復雜。在眾多疾病中，癌癥的發(fā)病率與日俱增，已成為一種常見的疾病，且治療難度較大。諸多癌癥中肺癌的發(fā)病率和致死率分別可達11.6%和18.4%[1]，在我國更是居于首位。其中非小細胞肺癌（NSCLC）占我國肺癌患者的80%[2]，且大多數(shù)都是高齡患者，早期不重視，發(fā)現(xiàn)較晚，失去了手術機會，5年生存率很低[3]，常規(guī)的治療方法包括手術、放療和化療等，效果欠佳，給患者帶來巨大痛苦。近年來隨著個體化治療理念的普及，靶向治療非小細胞肺癌成為熱點[4]，隨著基因分析和基因檢測技術的發(fā)展以及對相關致癌基因研究的逐步深入，表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等腫瘤相關靶點相繼被檢測出來，針對它們的靶向藥物也相繼上市。這些靶向藥物在臨床中療效良好，毒副作用明顯降低，但也存在著長期使用后出現(xiàn)耐藥的問題。近年來，也不斷有一些新的驅動基因被發(fā)現(xiàn)，如MET 基因、HER-2 及ROS1 融合基因等，針對它們的靶向藥物也在不斷研發(fā)中。

ROS1 基因是上世紀80年代于UR2 鳥肉瘤病毒中發(fā)現(xiàn)的具有獨特致癌作用的原癌基因，野生型的ROS1 定位于染色體6q21 上，共編碼2 347 個氨基酸[5]，尚未發(fā)現(xiàn)相應的活化配體，關于ROS1 的生理功能也尚不清楚[6]。目前共發(fā)現(xiàn)了包括CD47 等22 種ROS1 基因融合形式[7]。ROS1 基因重排在非小細胞肺癌患者中的發(fā)生率為1%～2%，常見于年輕、不吸煙或少量吸煙的腺癌患者中，而且年齡偏小，多為女性、亞裔，與ALK 陽性患者表型有著重疊性[8～10]，且有研究發(fā)現(xiàn)ROS1 的進化過程與ALK 密切相關，兩者在激酶結構域內有49%同源性的氨基酸序列[11]，目前已上市的ALK 靶向抑制劑，大部分能有效控制ROS1 融合患者的病情[12]。

但由于ROS1 基因重排在非小細胞肺癌患者中發(fā)生概率較低，這一分子亞型在治療中常被忽視，目前還沒有單純針對ROS1 融合突變的抑制劑，但是每年都出現(xiàn)大量的肺癌新病例，使得研究人員對ROS1 抑制劑的開發(fā)更加關注，基于ALK 和ROS1的激酶結構域的相似性，以及ALK 靶向抑制劑對ROS1 融合患者的治療效果，開發(fā)ROS1 靶向抑制劑或ALK/ ROS1 雙重靶向抑制劑具有高度的可行性。

1 ROS1 融合基因的診斷

成功檢測出ROS1 重排是合理治療的關鍵，也是對其進行個體化治療的前提。有報道，不同的驅動基因在非小細胞肺癌中的存在是相互排斥的[13]，但也有不同驅動基因共同存在的案例報道[14]，F(xiàn)DA還沒有批準ROS1 重排相關的檢測方法，但是基于ROS1 和ALK 在ATP 結合位點中的相似性，所以ALK 的檢測方法也可用于對ROS1 基因進行檢測[15]。目前相關檢測方法主要包括：熒光原位雜交（FISH）、免疫組織化學法（IHC）、聚合酶鏈式反應（RT-PCR）及第二代測序技術（NGS）[16]。

FISH 是以堿基互補配對為原理，熒光標記取代同位素標記的非放射性原位雜交技術，是目前檢測腫瘤組織中染色體重排最有效的診斷技術之一，不僅可以檢測已知的融合突變，也可以檢測未知的融合突變，同時也能驗證其他檢測方法的準確性，但是因檢測成本較高，需要專業(yè)設備及人員，試劑昂貴，熒光信號消減迅速等缺點[17]，限制了該法的廣泛應用。

IHC 是對相應抗原進行定性、定位、定量測定的一項新技術，通過顯色劑標記抗體，利用免疫反應的特異性來確定抗原。與FISH 技術相比，IHC法成本低，快速準確，臨床應用廣泛，但此法不能區(qū)分ROS1 野生型和重排型[18]，存在一定局限性，需要采用其他手段進一步篩查。

RT-PCR 是將RNA 的反轉錄（RT）和cDNA 的聚合酶鏈式擴增（PCR）相結合的技術，具有靈敏性高、特異性強、簡便快速的特點，適用于微量組織標本的檢測，在實驗室中應用更為廣泛，但此法不能檢測新的未知的融合型。

NGS 又稱高通量測序，靈敏度高，耗時短，廣泛應用于醫(yī)學領域中腫瘤的預防、檢測及治療，能夠準確檢測已知的基因及其他基因的突變。NGS 可以經(jīng)血漿的基因分型獲取，并可重復檢驗，檢出率從單純組織活檢的20.5%提高至35.8%[19]。目前NGS 技術在腫瘤的臨床研究、診斷以及預后方面應用廣泛。

2 小分子ROS1 抑制劑

目前對ROS1 抑制劑的研究較少，絕大多數(shù)的ALK 抑制劑均可以作為ROS1 抑制劑來使用。

2.1 克唑替尼克唑替尼（Crizotinib）是多靶點蛋白激酶抑制劑，可以抑制Met、ALK 和ROS1 的突變，而且也是ROS1 非小細胞肺癌的首批靶向藥物，臨床已有研究證明克唑替尼對于ROS1 基因陽性患者療效較好[20]，一項來自歐洲的包含34 例患者的Ⅱ期臨床研究評估了克唑替尼治療ROS1 非小細胞肺癌的療效，結果顯示疾病控制率為90%，兩年生存率為66%[21]。鐘煒祥等[22]對1 例首診為ROS1 陽性的局部晚期肺腺癌患者進行跟蹤隨訪，該患者僅服用克唑替尼輔助治療近8 個月，病灶緩解后進行手術，術后病理學評估為主要病理學緩解。但是長期應用后，患者產(chǎn)生耐藥性，有研究表明，大部分患者在使用克唑替尼8 個月后疾病復發(fā)[23]，克唑替尼很難穿過血腦屏障發(fā)揮藥效，對ROS1 重排型患者的回顧性研究顯示，有85%的患者在診斷時出現(xiàn)轉移性疾病，其中顱內轉移性疾病占19.4%～36%，有47%的患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)[24]。

克唑替尼的主要不良反應為胃腸道反應、肝毒性等，嚴重的會出現(xiàn)心臟毒性、肝功能損傷等[25]。

2.2 色瑞替尼色瑞替尼（Ceritinib）是一種針對ALK 和ROS1 基因重排的雙重靶向藥物，也是繼克唑替尼之后的第2 個ALK 靶向抑制劑，主要應用于對克唑替尼治療后已進展或不能耐受、ALK 陽性、轉移性NSCLC 患者的治療[26]，它的活性是克唑替尼的20 倍[27]，而且對30%～50%的腦轉移患者也有一定的治療效果。一項涉及到33 例ALK 陽性患者和11 例ROS1 陽性患者的1/2 期臨床試驗結果顯示，34 例可評估腫瘤反應的患者的客觀反應率為44%。其中25 例患者可評估顱內反應，14 例有可測量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)靶病灶，客觀顱內反應率為36%[28]。一項在韓國進行的色瑞替尼對ROS1 基因重排型肺癌患者治療效果的二期臨床試驗結果顯示，色瑞替尼在晚期ROS1 基因融合患者中顯示出強大的臨床活性[29]。

但是色瑞替尼的毒性較高，不良反應主要有惡心、嘔吐、腹瀉、厭食癥等，而且食物可能會加重色瑞替尼的不良反應，服藥后要禁食2h，這些不良反應在停藥后可以減輕或消除[30]。一項ASCEND-8研究報道了450mg 的食物可提高患者耐受性，并有改善療效的趨勢，且具有更低的不良反應發(fā)生率、更良好的依從性[31]。

2.3 布加替尼布加替尼（Brigatinib）是一種ALK、EGFR、ROS1 多重靶點抑制劑[32]，是繼克唑替尼之后的第二代ALK 抑制劑，療效高于克唑替尼，特別是針對克唑替尼長期使用后出現(xiàn)腦轉移的患者，布加替尼展現(xiàn)出了可以穿過血腦屏障的能力。布加替尼的常見副作用主要有惡心、腹瀉、高血壓等，也有出現(xiàn)血肌酸激酶水平升高的現(xiàn)象，在一組ALK 陽性Ⅲ期臨床試驗中，布加替尼組的3～5 級不良事件比克唑替尼組高11%[33]。

2.4 勞拉替尼勞拉替尼（Lorlatinib）是一種強效小分子ALK 和ROS1 雙重靶向抑制劑，腦滲透力極強，對ROS1 的活性是ALK 的3 倍以上，對已知的ALK 耐藥突變有很強的抑制作用[34]，2018年經(jīng)PMDA 批準，全球首次上市。有一項涉及4 個國家的5 個研究中心參加的臨床研究結果表明，勞拉替尼作為一種高效的ALK 和ROS1 抑制劑，對經(jīng)治的ALK 或ROS1 陽性NSCLC 患者顯示出抗腫瘤活性、顱內治療效果，且安全性較好，該研究顯示，勞拉替尼對42%經(jīng)ALK 抑制劑治療的患者有療效，平均有效持續(xù)時間為11.7 個月[35]。

與克唑替尼相比，勞拉替尼增強了代謝穩(wěn)定性，減少了腦部毛細血管內膜對藥物的泵出，從而增加了腦部滲透率。勞拉替尼的安全性較好，相關的不良反應主要有關節(jié)痛、腹瀉、水腫、周圍神經(jīng)病變等[36]。

2.5 恩曲替尼恩曲替尼（Entrectinib）是一種口服、強效的針對ROS1、NTRK 和 ALK 的基因重排的多重靶向抑制劑[37]，在非小細胞肺癌患者中，超過1/3的ROS1 重排患者在診斷為晚期時可以觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移[38]，恩曲替尼能有效地穿過血腦屏障，并保留在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中[37]。一項針對恩曲替尼的3 個正在進行的Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗的分析顯示，在分析的數(shù)據(jù)截止日期，可評估療效的53例患者中有41 例具有客觀反應，中位隨訪時間為15.5 個月，中位反應持續(xù)時間為24.6 個月，在可安全性評估的134 例患者中有79 例（59%）患有1 級或2 級與治療相關的不良事件，134 例患者中有46例（34%）患有3 級或4 級治療相關不良事件，未發(fā)生與治療相關的死亡事件[38]。

恩曲替尼對ROS1 的效力比克唑替尼強30 倍[39]，且耐受性好，疾病控制活性持久，總體安全性與同類的其他酪氨酸激酶抑制劑相似[40]，目前研究結果顯示安全性良好，且不限腫瘤類型和患者年齡，報道最多的不良反應包括味覺障礙、疲勞和頭暈惡心等[41]，適合長期用藥。

2.6 Repotrectinib （TPX-0005）Repotrectinib（TPX-0005）是一種新型、強效的新一代口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可有效針對ROS1、NTRK、ALK 陽性患者，對于未使用過酪氨酸激酶抑制劑治療或已經(jīng)治療過的患者均有治療潛力，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移患者中具有強效活力[42]。在臨床前研究中，Repotrectinib 與臨床可用的克唑替尼、色瑞替尼、恩曲替尼和勞拉替尼相比顯示出了強大的抗腫瘤活性，并在腦轉移小鼠模型中可有效穿透血腦屏障，提高生存率[43]。

2020年9月，Repotrectinib （TPX-0005）由再鼎醫(yī)藥向國家藥品評審中心遞交了新藥臨床申請，已經(jīng)獲得受理承辦，這款廣譜的酪氨酸酶抑制劑開啟了中國臨床中心的研究歷程。

3 總結與展望

當前，肺癌患者逐年增多，對病例進行基因檢測可以提高治療效率，對靶向藥物的研發(fā)也會起到推進作用。目前對于ROS1 融合基因的檢測仍是以FISH、RT-PCR、IHC 及NGS 等檢測方法為主，F(xiàn)ISH技術耗時長、過程繁瑣，不適合用于這種發(fā)病率低的ROS1 型基因融合的檢測，而IHC 技術成本低、速度快，與FISH 法相比更適用于臨床，RT-PCR 法雖反應靈敏，但只能檢測已知的基因型，NGS 法又因成本高，建庫技術復雜而使臨床應用受限，究竟何種技術最適合臨床應用，還需根據(jù)實際情況確定。

目前克唑替尼仍然是已批準的治療ROS1 重排患者的唯一藥物，其他針對ROS1 的藥物只是以ALK 抑制劑的身份用于臨床，雖然有許多種類藥物，但大都為非選擇性藥物，真正的ROS1 選擇性藥物尚未有顯著進步，而且這些分子靶向性藥物長期應用后都會出現(xiàn)耐藥性，在今后的科研工作中，我們除了要開發(fā)更高效的ROS1 融合基因突變小分子酪氨酸酶抑制劑，還要繼續(xù)探索更優(yōu)越的治療方法，或者與其他治療方法聯(lián)合應用，為延長患者的生存期提供新的途徑。