局部晚期鼻咽癌患者同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展

易海振 韋燕 陳津晶 趙善琳 原浩 張蕓 馮榮浩

鼻咽癌（NPC）是我國(guó)南方一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤[1]。廣東、廣西地區(qū)是我國(guó)鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)，因經(jīng)濟(jì)、文化、診治手段等因素，在我國(guó)，最初診斷為NPC 的患者中約有60%就診時(shí)即被診斷為Ⅲ期或Ⅳ期，且大部分為局部晚期NPC 病患[1，2]。近年來(lái)，由于診斷影像學(xué)的發(fā)展以及放射治療技術(shù)、分子靶向治療藥物及化學(xué)療法等技術(shù)的日益進(jìn)步，局部晚期NPC 患者的臨床治療效果得到了長(zhǎng)足的改善，但仍有20%～30%的患者因癌癥復(fù)發(fā)或/和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗[3]。盡管目前NPC 的治療手段日新月異，但同步放化療作為局部晚期NPC 最重要的治療措施在臨床上仍受廣泛重視，同步放化療能最大限度地殺滅癌細(xì)胞、減少腫瘤負(fù)荷，進(jìn)而改善臨床預(yù)后，但由于局部晚期NPC 病變位置的特殊性、腫瘤局部的壓迫以及所致局部炎癥和腫瘤的自身消耗，局部晚期NPC 患者就診時(shí)多伴隨不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，接受同步放化療過(guò)程中，化療藥物及放射線(xiàn)均可抑制機(jī)體正常細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，損傷消化道黏膜進(jìn)而引起胃腸功能紊亂，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收[4]。因此，局部晚期NPC 患者接受同步放化療時(shí)均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀況下降，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的同步放化療的并發(fā)癥，導(dǎo)致治療中斷或延遲，增加住院天數(shù)，最終影響療效及預(yù)后，因而NPC 治療期間的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究日益受到臨床重視，在臨床上已有與腫瘤放化療過(guò)程的營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的研究[4，5]?，F(xiàn)就局部晚期NPC 患者同步放化療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估方法及同步放化療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為同步放化療治療局部晚期NPC 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的臨床干預(yù)提供參考。

1 同步放化療對(duì)局部晚期NPC 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

單純放療對(duì)局部晚期NPC 患者療效并不理想，而放療為主的綜合治療如同步放化療、聯(lián)合分子靶向藥物治療等是治療局部晚期NPC 患者較為有效的措施，同步放化療已逐漸成為局部晚期NPC 的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[6～8]。得益于放療技術(shù)及以放療為主的綜合治療手段的日益發(fā)展，局部晚期NPC 患者的生存率得到了很大程度的提高，而治療期間特別是同步放化療期間的不良反應(yīng)、放化療后患者的生活質(zhì)量逐漸受到人們關(guān)注[9，10]。腫瘤屬于慢性代謝性消耗疾病，可直接壓迫、侵犯血管神經(jīng)及局部肌肉組織以及其所致消化道黏膜損傷等因素均能影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化及吸收，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者甚至出現(xiàn)腫瘤惡病質(zhì)。研究表明[4]，臨床上首診為惡性腫瘤的患者50%以上存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。由于NPC 病變部位的特殊性，局部晚期NPC 患者病變腫物較大，腫瘤對(duì)鼻咽部、咽喉部的壓迫、對(duì)局部消化道黏膜浸潤(rùn)損傷、對(duì)神經(jīng)及周?chē)艿那址?、?dǎo)致局部炎癥水腫等情況會(huì)使患者出現(xiàn)咽喉部疼痛、鼻塞、出血、頭暈頭痛、吞咽困難等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)拒食拒飲，食欲下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少。局部晚期NPC 患者就診前就已經(jīng)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，接受放化療等綜合治療后，因放化療對(duì)機(jī)體正常組織細(xì)胞的損害、放化療毒副反應(yīng)等導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)功能受到抑制，發(fā)生口腔粘膜炎、張口受限等放療不良反應(yīng)，化療藥物特別是順鉑等鉑類(lèi)藥物是強(qiáng)致吐藥物，使用后患者常發(fā)生惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)，嚴(yán)重影響進(jìn)食。同時(shí)大部分患者缺乏同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，不明白合理飲食及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)放化療療效、預(yù)后的重要性及對(duì)生活質(zhì)量的影響，部分患者為減輕放療疼痛及不適感而拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)不良患者常存在蛋白低下、免疫系統(tǒng)功能下降等情況，口腔黏膜及消化道黏膜損害后修復(fù)速度較慢，容易出現(xiàn)局部黏膜炎癥、水腫，影響進(jìn)食，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，NPC 患者是接受放療的腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高的群體之一，部分患者無(wú)法耐受同步放化療所致不良反應(yīng)而中斷治療，延長(zhǎng)療程，導(dǎo)致臨床療效不理想、預(yù)后不良等[11]。此外，同步放化療期間，由于口咽部腺體、口腔黏膜及頸部肌肉等組織器官受到放射線(xiàn)及化療藥物損傷，局部晚期NPC 患者很可能出現(xiàn)口腔潰瘍、口干、咽干、味覺(jué)下降甚至障礙、張口困難、視力下降、照射野區(qū)域皮膚色素沉著或破潰感染、惡心嘔吐、骨髓抑制等癥狀，會(huì)讓患者承受巨大的痛苦及心理壓力，對(duì)治療產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者食欲下降、情緒低落，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。因此，局部晚期NPC 患者在全程同步放化療治療期間均面臨極大的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及有效的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)局部晚期NPC 患者治療及預(yù)后有極其重要的意義。

2 局部晚期NPC 患者同步放化療期間的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估措施

近年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越來(lái)越受到重視，特別是在治療期間患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化對(duì)全程管理尤為重要。目前尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)價(jià)腫瘤患者抗腫瘤治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，而對(duì)局部晚期NPC 患者同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段的相關(guān)研究更是缺乏。目前臨床初步評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)為體質(zhì)指數(shù)，也有機(jī)構(gòu)通過(guò)同時(shí)結(jié)合體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清前白蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)綜合考慮分析，但臨床應(yīng)用的效果難以讓人滿(mǎn)意。此外，最為常用的腫瘤營(yíng)養(yǎng)篩查工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）、主觀全面評(píng)定量表（SGA）、患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表（PG-SGA）等。對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估工具中，臨床上認(rèn)可度較高、使用較為廣泛且目前我國(guó)臨床指南推薦使用的是NRS 2002[12]，NRS 2002 是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在2002年提出并推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，該營(yíng)養(yǎng)篩查工具得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的認(rèn)可并得到廣泛推廣。NPC 放化療期間患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸受到重視，目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、毒副反應(yīng)、預(yù)后的相關(guān)研究日益增加，袁平等[13]研究顯示NPC 患者放療期間營(yíng)養(yǎng)不良情況在臨床較為普遍，發(fā)生率顯著高于其他頭頸部腫瘤患者。Hong等[14]研究提出營(yíng)養(yǎng)不良將降低腫瘤患者的組織修復(fù)能力及免疫功能，增加局部炎癥、水腫及感染的發(fā)生率，營(yíng)養(yǎng)狀況下降及惡病質(zhì)將導(dǎo)致NPC 患者同步放化療期間放射性毒副反應(yīng)及化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致治療措施中斷，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間及導(dǎo)致臨床預(yù)后不良。黎藝等[15]統(tǒng)計(jì)了60 例同步放化療治療前后NPC 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降的發(fā)生率分別為31.67%及71.67%，營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于NPC 患者，特別是晚期NPC 患者，同步放化療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況將進(jìn)一步下降，因此治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)支持治療非常重要。鄭素芬等[16]通過(guò)對(duì)局部晚期NPC 患者同步放化療期間的體重、血紅蛋白、白蛋白、血清前白蛋白及PGSGA 評(píng)分等進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，同步放化療治療后NPC 患者出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)下降,營(yíng)養(yǎng)不良/惡病質(zhì)患者對(duì)化療藥物及放療射線(xiàn)的耐受能力下降,增加患者同步放化療并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低了局部晚期NPC 患者同步放化療治療的依從性,繼而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及臨床預(yù)后。該研究還指出實(shí)施合理、均衡、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)改善NPC 患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有積極意義,尤其是在接受同步放化療治療的同時(shí),有利于改善局部晚期NPC 患者的臨床預(yù)后。賀巧等[17]回顧性分析初診NPC 患者放化療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，高營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的NPC 患者經(jīng)同步放化療后總生存率顯著高于低營(yíng)養(yǎng)指數(shù)患者，放化療前營(yíng)養(yǎng)指數(shù)可作為NPC 患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，提高治療前營(yíng)養(yǎng)指數(shù)將有助于改善NPC 患者同步放化療的臨床預(yù)后。Wang等[18]及Okada 等[19]的研究均報(bào)道了治療前營(yíng)養(yǎng)指數(shù)偏高的患者總生存期較營(yíng)養(yǎng)指數(shù)低的患者明顯提高，且治療毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，提示營(yíng)養(yǎng)指數(shù)是評(píng)估癌癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因而在腫瘤患者進(jìn)行抗腫瘤治療的過(guò)程中及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。

3 局部晚期NPC 患者同步放化療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施

臨床研究表明，NPC 患者放化療期間總體生存質(zhì)量有顯著下降趨勢(shì)[20]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及治療目的是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估局部晚期NPC 患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，維持或增加局部晚期NPC 患者能量及營(yíng)養(yǎng)的攝入,緩解或減輕腫瘤患者機(jī)體代謝紊亂,減少不良情緒的發(fā)生，提高患者治療期間的主觀生存質(zhì)量，減少同步放化療期間的不良反應(yīng)，降低中斷放化療的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而改善生活質(zhì)量及臨床預(yù)后。在臨床實(shí)施過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范性治療原則主要遵循營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療原則[21]:首選口服飲食聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)宣教及教育，口服飲食聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（Oral nutritional supplement，ONS），全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，部分腸內(nèi)聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持治療原則建議，當(dāng)60%目標(biāo)能量需求不能滿(mǎn)足時(shí)間達(dá)3～5d 時(shí)，應(yīng)該及時(shí)更改營(yíng)養(yǎng)支持方案，選擇上一階梯營(yíng)養(yǎng)支持治療措施。在局部晚期NPC 同步放化療期間，應(yīng)在治療前后、治療期間合理規(guī)范地評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)NPC 患者各個(gè)時(shí)期不同的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療并根據(jù)不同階段營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整支持治療方案。

3.1 通過(guò)ONS 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持ONS 國(guó)際定義為除正常飲食外，因特殊醫(yī)學(xué)目的補(bǔ)充的口服特殊飲食。ONS 操作簡(jiǎn)單、方便易行，主要通過(guò)專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及日常能量需求,指導(dǎo)患者攝入富含能量和蛋白質(zhì)的食物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。ONS 是目前國(guó)內(nèi)外臨床治療營(yíng)養(yǎng)不良的常用干預(yù)措施，可以有效縮短腫瘤患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而降低30d 再次入院風(fēng)險(xiǎn)。ONS 的治療效果得到大量臨床研究證實(shí)，并成為國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療指南、共識(shí)廣泛推薦的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑[22]。丁慧萍等[23]將42 例NPC 同期放化療患者隨機(jī)分為23 例口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組和19 例常規(guī)治療組，研究結(jié)果顯示同步放化療期間口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組患者人體成分指標(biāo)下降幅度低于常規(guī)治療組（P＞0.05），治療后營(yíng)養(yǎng)狀況較穩(wěn)定；口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組患者的PG-SGA 評(píng)分、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較常規(guī)治療組有明顯優(yōu)勢(shì)，并減少了同步放化療期間惡心、嘔吐、進(jìn)食困難、口腔黏膜疼痛、張口受限等不良反應(yīng)發(fā)生情況，顯示了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可改善同步放化療期間患者總體健康狀況及降低同步放化療不良反應(yīng)發(fā)生率。說(shuō)明口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于減少NPC 患者同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)不良癥狀的發(fā)生，維持體質(zhì)量的穩(wěn)定，降低同步放化療所致毒副反應(yīng)的發(fā)生率，降低毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度，從而提高患者的生活質(zhì)量。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充簡(jiǎn)單方便，易于臨床推廣，局部晚期NPC 患者在進(jìn)行同步放化療期間應(yīng)及早有效給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，有助于提高患者同步放化療過(guò)程中的舒適度，提高治療依從性，降低治療中斷的概率，進(jìn)而改善預(yù)后。

3.2 通過(guò)胃管鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持局部晚期NPC 患者同步放化療期間，已經(jīng)規(guī)范給予了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充后仍有部分患者營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行性下降，針對(duì)該類(lèi)患者我們應(yīng)該及時(shí)考慮通過(guò)管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[24]。王映芹等[25]將166例接受放療的NPC 患者根據(jù)病情分為鼻飼組和腸外營(yíng)養(yǎng)組，觀察及分析兩組患者放療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（血清白蛋白、血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍）、放療期間并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度的差異性，結(jié)果顯示腸外營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)結(jié)果較鼻飼組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用通過(guò)胃管鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以較好地維持NPC 患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的穩(wěn)定，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。鼻飼組患者惡心嘔吐、腹瀉放療毒副反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），而該研究中鼻飼組患者吞咽疼痛發(fā)生率較腸外營(yíng)養(yǎng)組有所升高（P＜0.05），考慮可能為鼻飼管插入并留置時(shí)出現(xiàn)鼻咽腔及口腔、消化道黏膜損傷所致，癥狀可耐受。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充后仍出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的NPC 患者應(yīng)及時(shí)使用鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)于進(jìn)行置入鼻飼管并長(zhǎng)期留置的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防處理及相應(yīng)的針對(duì)性專(zhuān)科護(hù)理，減小鼻飼管的副作用。

3.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持局部晚期NPC 患者接受同步放化療期間均有不同程度的口腔黏膜、消化道黏膜反應(yīng)及損傷，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，即使及時(shí)規(guī)范給予口服或胃管鼻飼等營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，仍不乏重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的出現(xiàn)，經(jīng)PEG 下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于該類(lèi)患者意義重大。PEG 是一種在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)上腹壁置入胃造瘺管的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作方便簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，因其較胃管鼻飼更長(zhǎng)的使用周期，使其成為長(zhǎng)期吞咽困難或進(jìn)食困難的患者維持長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)需求的方法[26]。目前PEG 在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院臨床中得到了廣泛應(yīng)用，郭宏興等[27]對(duì)25 例行PEG 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的NPC 患者與25 例經(jīng)鼻胃管（NGT）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組比較分析，發(fā)現(xiàn)PEG 組患者治療前后2周、治療后4 周及6 周的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）均高于NGT 組（P＜0.01），而肺部感染、反流性食管炎、消化道出血的發(fā)生率均低于NGT 組（P＜0.05）。提示PEG 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善NPC 患者放化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，減少放化療并發(fā)癥的發(fā)生。錢(qián)立等[28]的研究也顯示了相同的臨床療效。PEG 手術(shù)方法簡(jiǎn)單、易操作、術(shù)后并發(fā)癥少、技術(shù)成熟，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛。對(duì)于頭頸部腫瘤需聯(lián)合放化療的患者行早期置入PEG 管并積極腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，能很好地預(yù)防和減少由于放化療所造成的營(yíng)養(yǎng)不良情況發(fā)生，是一種安全、方便易行、副作用相對(duì)較少且符合生理要求的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。

3.4 同步放化療全程中醫(yī)中藥調(diào)理中醫(yī)中藥對(duì)處理放化療毒副反應(yīng)有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)及獨(dú)特的療效，通過(guò)改善放化療毒副反應(yīng)，增強(qiáng)患者食欲，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，提高同步放化療期間的舒適度，進(jìn)而降低同步放化療的中斷率，提高療效及改善預(yù)后。放射線(xiàn)作用于機(jī)體的臨床表現(xiàn)在中醫(yī)理論系統(tǒng)歸屬于“熱（火）、毒、燥”入侵機(jī)體的范疇，放射性損傷歸結(jié)為熱毒熾盛，耗氣傷陰（津）或燥熱傷津，屬氣陰兩虛的病機(jī)，故中醫(yī)臨床治療放射性黏膜損傷宜為清熱潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)陰[29]。中醫(yī)益氣養(yǎng)陰的代表方為生脈散，主要由紅參、五味子、麥冬等組成，通過(guò)現(xiàn)代工藝加工生脈散所制成的生脈注射液在臨床常應(yīng)用于腫瘤的預(yù)防及減輕放化療的毒副反應(yīng)。在陳建章等[30]研究中入組了51 例初診并接受同步放化療治療的NPC 患者，其中生脈治療組骨髓抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，SF-36 量表各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示生脈注射液能夠降低NPC 患者不良反應(yīng)發(fā)生率,提高生活質(zhì)量。章淼等[31]在頭頸部腫瘤患者放療開(kāi)始時(shí)給予口服降燥湯（桑葚20g、茯苓20g、冰糖10g、玉竹15g、枸杞子20g、梔子10g），放療后患者出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)明顯少于對(duì)照組，結(jié)果提示中藥降燥湯能明顯減少放療所致消化道黏膜損害，減輕放療不良反應(yīng)。陳紅等[32]研究發(fā)現(xiàn)在NPC 患者接受放化療治療期間使用養(yǎng)陰?kù)钚皽茌^大程度保護(hù)口腔黏膜及消化道功能，改善放療所致口干、黏膜炎等癥狀，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，提高患者治療依從性。中醫(yī)中藥是我國(guó)特殊的臨床治療措施，在局部晚期NPC 患者進(jìn)行同步放化療期間加入中醫(yī)中藥治療，可以明顯降低患者同步放化療毒副反應(yīng)，進(jìn)而提高腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

3.5 免疫營(yíng)養(yǎng)治療惡性腫瘤患者同步放化療期間出現(xiàn)免疫功能下降及抑制的情況臨床上較為常見(jiàn)，腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療是指放化療期間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)內(nèi)加入免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防和調(diào)節(jié)腫瘤患者的機(jī)體代謝及免疫功能的一類(lèi)營(yíng)養(yǎng)治療手段，逐漸受到臨床研究的重視。目前臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用較為廣泛的免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、精氨酸等。谷氨酰胺是機(jī)體內(nèi)最重要的氮源物質(zhì)，同時(shí)也是細(xì)胞內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸。腫瘤細(xì)胞通過(guò)消耗機(jī)體內(nèi)大量谷氨酰胺進(jìn)行腫瘤生長(zhǎng)增殖及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，同時(shí)降低腸道及機(jī)體免疫系統(tǒng)防御功能，增加腫瘤患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)[33]。同步放化療期間補(bǔ)充機(jī)體谷氨酰胺，可以提高腫瘤患者對(duì)放化療的耐受性，增強(qiáng)放化療控制腫瘤細(xì)胞的療效。Rubio 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，荷瘤大鼠單次劑量甲氨蝶呤20mg/kg 化療期間補(bǔ)充含谷氨酰胺飲食，可增加腫瘤組織內(nèi)甲氨蝶呤濃度，治療后大鼠腫瘤體積明顯減小，提示谷氨酰胺能明顯增強(qiáng)甲氨蝶呤的抗腫瘤效果。ω-3 多不飽和脂肪酸屬于人體必需脂肪酸，Colas 等[35]通過(guò)對(duì)小鼠乳腺癌模型化療前補(bǔ)充富含DHA 的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)其瘤體的血管密度在化療后明顯下降。表明ω-3 多不飽和脂肪酸能通過(guò)抑制腫瘤新生血管的形成，進(jìn)而抑制腫瘤的侵襲性及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移能力。精氨酸通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞代謝過(guò)程在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及免疫防御方面發(fā)揮重要作用。Ogilvie 等[36]研究表明，精氨酸能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，并通過(guò)刺激腫瘤細(xì)胞從G0 期進(jìn)入S 期，進(jìn)而增強(qiáng)多柔比星或5-Fu 等化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。因此，同步放化療期間進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療，能促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)和酶的合成及代謝，刺激免疫細(xì)胞、增強(qiáng)免疫應(yīng)答，進(jìn)而降低同步放化療期間的感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者對(duì)同步放化療的耐受性，對(duì)改善同步放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫調(diào)節(jié)、生活質(zhì)量及治療預(yù)后有積極作用。免疫營(yíng)養(yǎng)治療將成為NPC 同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)支持治療措施的重要發(fā)展方向。

局部晚期NPC 患者就診時(shí)均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，在接受同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況均受到不同程度的影響，不同患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的程度也各不相同，存在明顯的個(gè)體化差異，部分患者甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)情況，同步放化療為主的綜合治療將導(dǎo)致局部晚期NPC 患者的營(yíng)養(yǎng)攝入及吸收能力下降、患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、喉痛咽干、張口及進(jìn)食困難等）、口腔粘膜反應(yīng)等均可引起營(yíng)養(yǎng)狀況下降，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)將降低患者對(duì)同步放化療的耐受性及依從性，降低患者生活質(zhì)量，進(jìn)而影響疾病的治療進(jìn)程和預(yù)后。因此，在局部晚期NPC 患者接受同步放化療的綜合治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)有效的動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及評(píng)估，根據(jù)不同患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的差異實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，根據(jù)五階梯營(yíng)養(yǎng)治療方法逐級(jí)采用并結(jié)合患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，確保患者攝入足夠、合適的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，順利完成同步放化療的綜合治療。如評(píng)估條件允許應(yīng)早期積極給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)給予鼻飼或腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。中醫(yī)中藥調(diào)理對(duì)改善局部晚期NPC 同步放化療毒副反應(yīng)有獨(dú)特療效，在治療期間及時(shí)、合理地使用中醫(yī)中藥輔助治療可減少同步放化療毒副反應(yīng)，提高治療舒適度，改善腫瘤預(yù)后。但是局部晚期NPC 患者的篩查、診斷、治療及康復(fù)過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)期的癌癥綜合干預(yù)過(guò)程，在各個(gè)階段均有可能出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，目前局部晚期NPC 的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究?jī)H局限在治療前及治療期間的營(yíng)養(yǎng)篩查及干預(yù)，如何在預(yù)防篩查、診斷、治療、康復(fù)等階段進(jìn)行科學(xué)有效的局部晚期NPC 全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管理，有待研究者進(jìn)一步探討。局部晚期NPC 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)與其生活質(zhì)量及疾病預(yù)后密切相關(guān)，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及早期合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的實(shí)施，早期全程進(jìn)行合理的中醫(yī)中藥調(diào)理，可以有效改善局部晚期NPC 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低毒性反應(yīng)發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量和改善預(yù)后。