外陰顆粒細胞瘤3例及文獻回顧

彭影，彭程，姚伶俐，蔣來，胡衛(wèi)平

顆粒細胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一種含有嗜酸性顆粒的軟組織腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。該腫瘤多發(fā)于頭頸部、軀干和四肢的皮膚及皮下組織，外陰部少見。本研究回顧性分析3例診治于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）的外陰GCT病人的相關資料，并結合相關文獻進行分析。

1 病例資料

病例1：女性，31歲，因“自覺外陰贅生物1年余”入院，無疼痛及瘙癢等癥狀。病人發(fā)現(xiàn)包塊時為孕期，未予治療，剖宮產(chǎn)術后9月，包塊未縮小。查體：右側大陰唇上段近陰阜處可見長徑約4 cm占位，無壓痛及反跳痛，活動度尚可。2018年5月9日外陰B超提示右側會陰軟組織內見26 mm×24 mm×21 mm低回聲，邊界尚清，其內未見明顯血流信號?？紤]為外陰良性腫瘤，于2018年5月9日行外陰包塊切除術，術前未明確病理性質，僅按外陰良性腫瘤行單純外陰包塊切除術，包塊無明顯邊界，同時切除包塊外正常組織0.5～1.0 cm。術后病理提示外陰GCT，隨訪20個月，無復發(fā)。

病例2：女性，49歲，因“自覺外陰部包塊并進行性增大1年”入院，無疼痛及瘙癢。查體：左側大陰唇外側長徑約1 cm占位，無壓痛及反跳痛。于2018年1月5日在門診行外陰包塊切除，術后病理提示外陰GCT，切緣見腫瘤累及，于2周后再次手術，擴大手術范圍至原切緣外1～2 cm沿包塊外緣切除包塊，術后病理提示切緣陰性。隨訪14個月無復發(fā)。

病例3：女性，39歲，因“自覺會陰部包塊并進行性增大半年”入院，無外陰部瘙癢、疼痛、發(fā)熱。病人無疫水、疫情等接觸史，無藥物、毒物等接觸史，無外傷手術史，無藥物過敏史，否認家族史。查體：陰阜正中可見長徑約2.5 cm凸起，邊界清楚，壓痛陰性，活動度尚可。2019年11月5日外陰活檢提示外陰鱗狀上皮增生伴非典型增生，局部糜爛，黏膜下多量泡沫樣多邊形，圓形細胞浸潤，不排除顆粒性肌母細胞瘤。遂于2019年11月22日在全身麻醉下行外陰局部擴大切除，包塊外1～2 cm，術后病理提示外陰GCT。術后隨訪2月無復發(fā)。具體見圖1。

圖1 外陰顆粒細胞瘤病理學檢查：A為外陰鱗狀上皮黏膜下多量泡沫樣、嗜酸、圓形細胞浸潤，間質內胞漿豐富，呈巢狀排列浸潤，核分裂象罕見（HE×200）；B為免疫組化CD68(+)×200；C為免疫組化NSE(+)×200；D為免疫組化Vimentin(+)×200

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬已簽署知情同意書。

2 討論

GCT也稱顆粒細胞肌母細胞瘤，臨床少見，絕大多數(shù)為良性，來源于神經(jīng)鞘。該腫瘤可發(fā)生于身體的任何部位，最常見的部位為舌、軀干、消化系統(tǒng)等，外陰GCT少見，占所有GCT的7%～16%，多見于陰唇，偶見于陰蒂。Dupuis、Coard［1］對122例GCT病人進行總結，男女比例為1∶4.3，各年齡階段均可發(fā)病，年齡范圍為5 d至82歲，平均年齡34.4歲，16歲或16歲以下的兒童占14.6%。GCT缺乏典型臨床表現(xiàn)，常于體檢或其他手術中被偶然發(fā)現(xiàn)［2-3］，有些表現(xiàn)為疼痛、瘙癢癥狀［4］，多為實性的皮下或黏膜下結節(jié)，表面可形成淺表潰瘍。本研究中3例病人術前無癥狀，均為偶然發(fā)現(xiàn)。

生物學性質：GCT分為良性GCT及惡性GCT，惡性GCT約占2%［5］。目前惡性GCT的診斷標準尚無共識，F(xiàn)anburg-Smith等［6］于1998年提出的惡性GCT 6個診斷標準：腫瘤進行性生長；腫瘤短期內生長迅速；腫瘤長徑＞5 cm；腫瘤存在早期局部區(qū)域復發(fā)或轉移；組織學表現(xiàn)為壞死、梭形細胞、空泡狀核及大核仁、核分裂象＞2∕10HPF、高核質比和多形性，符合其中1個條件視為組織學不典型，符合3個或以上條件者視為組織學惡性。本研究中3例病人均不具有上述特征，為良性GCT。Nasser等［7］簡化了上述標準，僅根據(jù)壞死和∕或有絲分裂的存在對這些腫瘤進行分類，但需在病理報告中描述異常結果。Harou等［8］認為惡性GCT常見特征為：體積較大（＞4 cm）、快速生長，組織學上表現(xiàn)為有絲分裂、核異型性、壞死和血管侵犯。Battistella等［9］發(fā)現(xiàn)有些良性GCT也有血管、皮下組織、神經(jīng)的侵犯，但沒有影響腫瘤的生物學行為，故局部侵襲性生長尚不足作為GCT良、惡性的鑒別要點。一些惡性腫瘤在組織學上與良性腫瘤相同，但通過轉移顯示出惡性潛能。Schmidt等［10］報道的7例惡性腫瘤中，有3例組織學為良性GCT。

發(fā)生機制：GCT發(fā)生機制尚不清楚，該腫瘤好發(fā)于女性，尤其是絕經(jīng)前女性［11］，Svenningsen、Kanje［12］認為女性激素可能參與促進女性干細胞向施萬細胞的分化，F(xiàn)ishbein等［13］也提出了相似理論。腫瘤多發(fā)生于富于肌肉和神經(jīng)的軟組織，以舌部發(fā)病率最高，可能是繼發(fā)于刺激性、急和∕或慢性創(chuàng)傷性事件引起的“修復性反應”，類似于創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤［14-15］。施萬細胞敏感，是外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和創(chuàng)傷后修復的關鍵因素［16］。不同的刺激例如不同基因的抑制和過度表達、TNF、細胞因子等促炎分子的分泌等，都可以引起施萬細胞過度再生［17］。另有報道GCT與Noonan綜合征、神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型等綜合征有關［5］，他們的Ras∕MAP通路中都存在一種異常信號，這種信號可以促進細胞分化、增殖和腫瘤形成［18］，可能與腫瘤發(fā)生有關。

也有GCT與遺傳相關的報道。Schrader等［19］報道一例多發(fā)性GCT病人PTPN11基因突變，Sidwell等［20］也報道了一例Noonan綜合征伴有陰囊GCT病人，PTPN11上出現(xiàn)了非特異性突變，PTPN11基因的變異可能參與了GCT的發(fā)生。鄭嬌等［21］報道1例惡性GCT病人經(jīng)過全基因組二代測序，發(fā)現(xiàn)BRD7存在功能缺失突變，BRD7很可能成為一個新的腫瘤抑制基因位點，另有1例惡性GCT報道發(fā)現(xiàn)CDKNA（P16）基因缺失［22］。Kardhashi等［23］報道了一例外陰GCT家族聚集的病例，一位60歲的病人和她32歲的外甥女均發(fā)生左大陰唇GCT。遺傳因素是否在GCT尤其是惡性GCT發(fā)生中發(fā)揮作用，還需更多的研究。

診斷與鑒別診斷：因外陰GCT少見，且臨床表現(xiàn)無特異性，術前很難確診。在多發(fā)病灶病人中，92%伴有外陰病變，因此在第一次就診和隨訪期間應評估外陰情況。臨床醫(yī)生應詳細記錄病史，并進行全面體檢和輔助檢查以排除多發(fā)病變。B超、CT、MRI是最常用的影像學檢查方法，有助于輔助檢查，組織病理學檢查是確診該病的唯一手段。典型的組織學特征結合免疫組化標記s-100、NSE及CD68均強陽性等特征可以明確診斷。與良性腫瘤相比，非典型和惡性GCT中Ki67的增殖指數(shù)和p53的免疫抑制明顯高于良性腫瘤［24-26］。應與外陰結節(jié)性實性良性無痛性病變，如脂肪瘤、纖維瘤、汗腺瘤、外陰癌等鑒別。外陰GCT和卵巢GCT易于鑒別，起源不同、發(fā)生部位不同，外陰GCT起源于神經(jīng)鞘，多位于皮下或黏膜下，卵巢GCT是粒層細胞瘤，屬于性索-間質腫瘤，多位于卵巢組織上。

治療：手術完整切除GCT腫瘤是主要治療方案，但由于腫瘤一般浸潤性生長，無包膜且有惡變傾向，個別復發(fā)的病例主要是因為首次治療未能完整切除病灶，所以主張適當擴大切除范圍［27］。邊緣無殘留復發(fā)率2%～8%，殘留的復發(fā)率20%［28］。盧燁等［29］建議手術切除的范圍應包括腫瘤邊緣正常組織1～2 cm。切除腫瘤的邊緣應仔細檢查，如果手術邊緣有腫瘤殘留，應進行更廣泛的局部切除。術前活檢細胞學診斷明確性質或術中冰凍檢查了解切緣情況可為術中確定手術范圍提供依據(jù)。本研究中只有病例3術前穿刺活檢病理明確為GCT，術中行外陰局部擴大手術切除；另2例病人術前未明確病人病理性質僅行單純外陰病灶切除，其中病例2切緣陽性再次追加手術，病例1切緣陰性，隨訪20月未復發(fā)。非典型GCT以擴大切除治療為主，惡性GCT應行根治性局部手術，術后予以定期復查或系統(tǒng)化治療。GCT具有通過血行和淋巴播散轉移的能力，最常見的轉移部位包括肺、淋巴結和骨［30］，脾臟、心臟、心包、中樞神經(jīng)系統(tǒng)［31］、甲狀腺、腸和胰腺等也有遠處轉移的報道。Schmidt等［10］建議在這些侵襲性GCT的病例中采用以下分期方法來檢測或排除遠處轉移：超聲（淋巴和肝轉移）、胸部X光片、CT胸部∕腹部∕骨盆（肺、肝和成骨細胞轉移）、骨顯像（骨轉移）。良性GCT不需輔助治療，不典型及惡性外陰GCT術后輔助治療經(jīng)驗不足。惡性GCT屬于高度惡性腫瘤，約50%～70%病人出現(xiàn)轉移或復發(fā)［32］，局部區(qū)域廣泛切除加必要的區(qū)域淋巴結清掃對于提高病人的生存質量仍是必需的手段，放療［33］及化療并不能改善其臨床進程。但又有報道指出放射治療有一定療效，局部控制滿意，隨訪16個月未復發(fā)［10］。

預后：GCT屬于軟組織腫瘤，其惡性程度較低，預后較好，在確診時腫瘤往往尚未發(fā)生擴散及發(fā)展為中晚期。盡管為良性GCT，但易復發(fā)或惡變。良性GCT復發(fā)或惡變率1%～2%［34］，局部復發(fā)通常在術后2年內出現(xiàn)，非典型和惡性GCT復發(fā)率50%。單發(fā)性病變復發(fā)率10.6%，多發(fā)性病變復發(fā)率在33.3%［35］，因此在隨訪期間應評估生殖器外區(qū)域，特別是舌頭和口腔。Fanburg-Smith等［6］認為惡性GCT的不良預后影響因素有局部復發(fā)、轉移、老年、腫瘤14 cm。Kardhashi等［23］更強調腫瘤大小對預后的影響，年齡無差異。惡性GCT病人治療后10年以上可發(fā)生轉移，建議長期隨訪，對于多灶性疾病、非典型或惡性腫瘤、大型腫瘤應每6～12個月進行一次體檢和影像檢查。

總之，外陰GCT臨床雖少見，即使是良性GCT也存在復發(fā)、惡變可能，臨床上對于外陰包塊均應重視，建議活檢。術前充分評估，排除其他部位或器官有無受累。手術過程中應徹底切除腫瘤，建議切除范圍為包塊外1～2 cm，減少復發(fā)概率。臨床醫(yī)生與病理科醫(yī)生互相溝通，術后密切隨訪。外陰GCT的發(fā)生發(fā)展是否與遺傳變異有關，還需今后進一步的研究來論證。