徐強(qiáng)，孫秋月，馬琳麗，蔣燕玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院眼科中心，江蘇 連云港 222006)

內(nèi)眥部眼瞼撕裂傷容易合并淚小管斷裂傷[1]，淚小管置管吻合術(shù)是恢復(fù)淚道通暢有效方式[2]。目前傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用雙路淚道置管術(shù)，置管材料為淚道引流硅膠管(俗稱(chēng)“毛衣針”)[3-4]。雙路淚道置管穩(wěn)定牢固，不易滑脫，硅膠管組織具有相容性好、長(zhǎng)期置管對(duì)淚道虹吸作用干擾小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。然而以硬質(zhì)探針為代表的雙路淚道置硅膠管術(shù)固有的假道率和醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥難以避免[6-7]。為此，本研究淚小管斷裂吻合術(shù)中硬膜外導(dǎo)管輔助雙路置硅膠管，擬比較硬膜外導(dǎo)管輔助雙路置硅膠管術(shù)與傳統(tǒng)雙路置硅膠管術(shù)在淚小管斷裂吻合術(shù)中臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2018年3月至2021年3月于連云港市第二人民醫(yī)院眼科住院行淚小管斷裂吻合手術(shù)的52例患者(52眼)。根據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分成兩組，其中A組30例，行硬膜外導(dǎo)管輔助雙路置硅膠管術(shù)；B組22例，行傳統(tǒng)雙路置硅膠管術(shù)。52例患者中，男36例，女16例，年齡16～68(平均40.6)歲，患者均為下淚小管斷裂傷，且就診至手術(shù)時(shí)間≤8 h。在52眼中，23眼為拳擊傷，12眼抓撓傷，6眼車(chē)禍傷，3眼刀割傷，8眼其他混合外傷，兩組患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)排除眼眶、鼻骨骨折等其他手術(shù)禁忌證。

1.2 支撐管及材料

輔助置管及特制彈性鋼針：特制彈性鋼針(圖1)，內(nèi)置鋼針的硬膜外導(dǎo)管(圖2)，淚道引流管與硬膜外導(dǎo)管尾部對(duì)接固定(圖3)。

圖1 特制彈性鋼針Figure 1 Special elastic steel needle

圖2 內(nèi)置鋼針硬膜外導(dǎo)管Figure 2 Internal steel needle epidural catheter

圖3 引流管對(duì)接硬膜外導(dǎo)管Figure 3 Drainage tube is connected to the epidural catheter

淚道引流管：淚道引流管為兩端金屬硬質(zhì)探針中間連接硅膠管，兩側(cè)探針遠(yuǎn)端圓鈍，配有淚道牽引鉤。引流管由山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)(圖4)。

圖4 淚道引流管“毛衣針”Figure 4 Lacrimal drainage tube“knitting needle”

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)過(guò)程

1)患者取仰臥位，鹽酸丙美卡因麻醉眼表，稀釋腎上腺素棉片收縮下鼻道鼻黏膜，手術(shù)部位聚維酮碘消毒后鋪巾，鹽酸利多卡因行術(shù)眼眶下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉。2)顯微鏡下探查淚小管斷裂傷，確定淚小管鼻側(cè)斷端。3)硬膜外導(dǎo)管輔助淚道引流管雙路置入硅膠管，拉動(dòng)鼻腔硅膠管，調(diào)整合適松緊度后打結(jié)留置在鼻腔內(nèi)。4)以6-0可吸收薇喬縫線褥式縫合淚小管周?chē)M織2～3針，盡量勿穿透淚道管壁。此時(shí)外翻的眼瞼皮膚復(fù)位好轉(zhuǎn)，以4-0絲線褥式縫合眼瞼皮膚。

1.3.2 硬膜外導(dǎo)管輔助置雙路置管

1)擴(kuò)張下淚點(diǎn)開(kāi)口，內(nèi)置特制彈性鋼針的硬膜外導(dǎo)管(導(dǎo)管1)自下淚小點(diǎn)置入，淚小管顳側(cè)斷端穿出，再插入淚小管鼻側(cè)斷端至骨壁，輕頂骨壁后向下轉(zhuǎn)動(dòng)90°后垂直插入下淚道、淚囊內(nèi)，導(dǎo)管穿出下鼻道進(jìn)入鼻腔后退出鋼針，用淚道牽引鉤將硬膜外導(dǎo)管鉤出鼻腔；2)同法將內(nèi)置好鋼針的硬膜外導(dǎo)管(導(dǎo)管2)至上淚點(diǎn)插入，鼻腔下鼻道鉤出硬膜外導(dǎo)管盲端，退出鋼針；3)將淚道引流硅膠管的探針裸露圓鈍頭部用止血鉗咬掉，同時(shí)剝?nèi)ヌ结樕祥L(zhǎng)約3 cm硅膠管，將裸露部位的探針插入已經(jīng)位于淚道內(nèi)硬膜外導(dǎo)管(導(dǎo)管1)的尾部開(kāi)口端，保持硬膜外導(dǎo)管開(kāi)口處與探針上的硅膠管緊密對(duì)接，管壁涂紅霉素眼膏，推動(dòng)引流管探針將硅膠管置入淚道，同時(shí)向下拉動(dòng)鼻腔處硬膜外導(dǎo)管，以推動(dòng)探針為主，拉動(dòng)硬膜外導(dǎo)管為輔。4)同法將淚道引流管另側(cè)探針插入上淚道的硬膜外導(dǎo)管(導(dǎo)管2)開(kāi)口處，保持硬膜外導(dǎo)管開(kāi)口處與硅膠管緊密連接，同樣采用一推一拉法將硅膠管置入上淚道及淚囊內(nèi)。

1.3.3 雙路置管

1)淚道引流管探針自下淚點(diǎn)插入，淚小管顳側(cè)斷端穿出，再插入淚小管鼻側(cè)斷端至骨壁，輕頂骨壁后向下轉(zhuǎn)動(dòng)90°后垂直插入下淚道、淚囊內(nèi)，進(jìn)入鼻腔，用淚道牽引鉤將引流管探針鉤出鼻腔；2)同法將淚道引流管另側(cè)探針自上淚點(diǎn)插入，進(jìn)入淚道、鼻腔，牽引鉤鉤取探針；3)調(diào)整淚道內(nèi)硅膠管松緊度后打結(jié)固定，留置鼻腔內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)眼結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，次日換藥，每日1次，連續(xù)換藥1周；鹽酸左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，每日4～5次，術(shù)后根據(jù)傷口情況8～10 d拆除皮膚縫線，常規(guī)留置引流管3個(gè)月，拔管后淚道沖洗。

1.5 觀察療效指標(biāo)

1)比較兩組患者術(shù)中置管時(shí)間：擴(kuò)張淚點(diǎn)開(kāi)始至鼻腔固定硅膠管結(jié)束；手術(shù)平均時(shí)間：麻醉開(kāi)始至結(jié)膜囊涂抗生素眼膏結(jié)束。2)鼻腔出血率，出血：可見(jiàn)黏膜損傷和出血，未出血：未見(jiàn)見(jiàn)黏膜損傷和出血。3)術(shù)中疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分法，疼痛主觀感受用0～10數(shù)字表示，0分為無(wú)痛感，10分為劇痛。4)置管一次成功率：初次置管順利定為一次；初次置管失敗，需術(shù)中再次及多次置管定為多次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者的基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between the 2 groups

2.2 置管時(shí)間、手術(shù)平均時(shí)間及疼痛評(píng)分

兩組患者置管時(shí)間、手術(shù)平均時(shí)間及疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)中置管時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間及疼痛評(píng)分比較Table 2 Comparison of intraoperative catheterization time,mean operative time and pain score between the 2 groups

2.3 出血率及一次性置管成功率

兩組患者術(shù)中鼻腔出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；一次性置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)中出血率、一次性置管成功率比較Table 3 Comparison of intraoperative bleeding rate and success rate of one-time catheterization between the 2 groups

3 討論

淚小管斷裂吻合術(shù)在手術(shù)操作技巧、置管材料選擇等方面取得了較大的進(jìn)展[8]。麻醉用硬膜外導(dǎo)管因其取材容易、價(jià)格低廉等特點(diǎn)被選擇為淚小管斷裂吻合術(shù)中早期置管材料[9]。硬膜外導(dǎo)管表面光滑，管壁韌度較大，置管后容易脫離，且不易單管雙路淚道置管，需要在面部固定，容易造成淚點(diǎn)豁裂、眼瞼外翻、影響美觀等缺點(diǎn)逐漸被硅膠管替代[10]。硅膠管具有良好組織相容性、長(zhǎng)期置管對(duì)淚道虹吸作用影響小等優(yōu)點(diǎn)[11]。硅膠管良好韌性可以單管雙路淚道環(huán)形置管，在鼻腔打結(jié)固定，不易滑脫[12]。

目前雙路淚道置硅膠管術(shù)已成為淚小管斷裂吻合的傳統(tǒng)手術(shù)方式。硅膠管彈性較弱，需要硬質(zhì)探針支撐完成置管，探針在淚道、淚囊行進(jìn)中容易形成假道，造成醫(yī)源性損傷，探針穿出下鼻道進(jìn)入鼻腔，牽引鉤在鉤取探針有時(shí)較為困難，?？蓳p傷鼻腔黏膜引起出血，需要術(shù)者熟練的手術(shù)技巧和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)[13-14]?；颊甙橛斜茄?、鼻甲肥大等鼻部病變時(shí)，通常需要耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)生在內(nèi)窺鏡協(xié)助下鉤取硅膠管[15]。鼻部?jī)?nèi)窺鏡使用增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鼻部炎癥等病變?cè)黾有g(shù)者操作困難，加重患者術(shù)中痛苦。淚小管斷裂吻合術(shù)中的置管技巧一直是研究者積極探索的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[16]。

在淚小管斷端吻合手術(shù)中尋找鼻側(cè)淚管斷端和順暢的置管是該手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)，兩組患者在顯微鏡直視下尋找斷端的時(shí)間上未見(jiàn)差異。本研究主要探究置管過(guò)程中的技術(shù)創(chuàng)新，在傳統(tǒng)硅膠管置管前給予硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)輔助置管，考慮到硬膜外導(dǎo)管具有良好的韌性，管壁光滑，在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)置入特制彈性鋼針適當(dāng)增加其硬度，合適的硬度具有橫向、縱向韌性特點(diǎn)，可以適應(yīng)淚道解剖走行，在置管過(guò)程中不容易形成假道，在穿出下鼻道進(jìn)入鼻腔后退出硬膜外導(dǎo)管內(nèi)特制鋼針，減少硬膜外導(dǎo)管的硬度，牽引鉤可以較容易鉤取硬膜外導(dǎo)管，節(jié)省操作時(shí)間，減少鼻腔黏膜損傷，避免鼻腔出血。硬膜外導(dǎo)管置管完成后連接淚道引流硅膠管，特殊處理后(去掉探針頭部及剝?nèi)ヌ结樕祥L(zhǎng)約3 cm硅膠管)對(duì)接上硬膜外導(dǎo)管的開(kāi)口端，采用一推一拉方式順利完成硅膠管置管。本研究在既往傳統(tǒng)手術(shù)雙路硅膠管置管的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)雙路置硅膠管術(shù)比較，30例硬膜外導(dǎo)管輔助雙路置硅膠管術(shù)組無(wú)一例發(fā)生假道；在傳統(tǒng)置管22例中，2例出現(xiàn)輕度假道，術(shù)中處理后均成功置管。提示與傳統(tǒng)雙路置硅膠管術(shù)組比較表明，硬膜外導(dǎo)管輔助雙路置硅膠管術(shù)具有節(jié)省置管操作時(shí)間、降低鼻腔出血率、減輕患者痛苦等諸多優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，該置管技術(shù)發(fā)揮了硬膜外導(dǎo)管良好的韌度、管壁光滑等特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，又借助內(nèi)置特制鋼針，插管過(guò)程增加其韌度，可順利完成置管，最大程度較少假道形成。在鼻腔鉤取硬膜外導(dǎo)管時(shí)退出特制鋼針，減少了硬度，便于順利鉤取，減少鼻腔黏膜損傷。該置管技巧發(fā)揮了硬膜外導(dǎo)管置管容易的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避了硅膠管韌性不足，探針較硬的缺點(diǎn)，最大程度發(fā)揮各自導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，這是本手術(shù)技巧改良的創(chuàng)新亮點(diǎn)。該項(xiàng)技術(shù)改良特點(diǎn)適合各級(jí)層次的醫(yī)生掌握，不受內(nèi)窺鏡設(shè)備及操作熟練的限制，同時(shí)也減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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