陳榮新，于欣悅，陳偉國，孟子葳，鄒玉仙，黃丹平，梁軒偉

(中山大學中山眼科中心，眼科學國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱為“規(guī)培”)是醫(yī)師成長的一個重要過程與內(nèi)容，對于培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。自1993年我國衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行辦法的通知》后，各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。而2014年2月13日在上海召開的建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動[1]。經(jīng)過多年的探索，關(guān)于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案方法的報道不斷涌現(xiàn)[2-3]，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(2019試行)》的眼科培訓細則，瞼板腺囊腫是必須掌握的常見眼瞼疾病，可作為眼科感知期的重要培訓內(nèi)容。

中山大學中山眼科中心是國內(nèi)首批眼科規(guī)培基地之一，也是國內(nèi)承擔人數(shù)最多的眼科培訓基地。除專業(yè)理論知識、臨床思維外，手術(shù)學習和技能訓練也很重要，它們貫穿眼科住院醫(yī)師成長的始終，既是幫助住院醫(yī)師實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的過程，也是促進帶教質(zhì)量持續(xù)改進、不斷提高帶教師資自身素質(zhì)的重要途徑。了解規(guī)培的效果以及存在的問題，才能更好地遵從學習規(guī)律，制定合理的具體技能操作、手術(shù)學習目標和內(nèi)容，并有效完成。因此，本研究以瞼板腺囊腫為例，采用自制問卷的方式對中山大學中山眼科中心的眼科規(guī)培學員進行調(diào)查，分析學員對瞼板腺囊腫的診療能力和認知情況，并比較各類型學員之間的差異，為提高和完善眼科規(guī)培的教學質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2020年4月選取中山大學中山眼科中心的眼科規(guī)培學員作為研究對象，包括眼科學專業(yè)型碩士(以下簡稱為“專碩”)、住院醫(yī)師培訓(以下簡稱為“住培”)學員。調(diào)查對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 方法

在參考學員的培訓經(jīng)歷及咨詢眼科學專家意見的基礎(chǔ)之上，設計出本次研究使用的《瞼板腺囊腫診療培訓效果的調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容主要包括個人基本信息、相關(guān)診療經(jīng)歷和瞼板腺囊腫的診療認知等3個方面。本研究采用“問卷星”網(wǎng)絡問卷進行調(diào)查，在中山大學中山眼科中心教學科的幫助下，邀請在培訓眼科規(guī)培學員進行在線問卷填寫。

1.3 質(zhì)量控制

由專業(yè)的教學管理人員向?qū)W員解釋調(diào)查的目的，獲得學員的理解，以提高學員填寫信息的準確性。通過“問卷星”來設置填寫要求，保證填寫資料的完整性，并且在填寫時間內(nèi)，每個人只允許完成1次獨立填寫。同時，問卷采用匿名填寫方式以保證調(diào)查對象的信息隱私和問卷填寫的依從性，從而提高獲取信息的真實性，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共發(fā)放問卷154份，均完成有效填寫?；谂R床經(jīng)歷不同，將規(guī)培學員分為專碩、住培學員(表1)，住培學員的平均年齡顯著高于專碩(P＜0.001)，男性占比僅為30.5%(47/154)。在住培學員中，碩士及以上學歷者占比97.4%(76/78)。3年級專碩、住培學員均取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格(圖1A)。

表1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的基本特征Table 1 Basic characteristics of ophthalmology trainees in resident standardized training

2.2 診療能力

瞼板腺囊腫的診斷經(jīng)歷如圖1B所示，住培學員顯著高于專碩(P＜0.001)。專碩的3個年級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級顯著高于1、2年級(均P＜0.05)；住培學員的3個年級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級顯著高于1年級(P＜0.05)。

瞼板腺囊腫的保守治療經(jīng)歷如圖1C所示，住培學員顯著高于專碩(P＜0.001)。住培學員的3個年級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，2、3年級顯著高于1年級(均P＜0.05)。

瞼板腺囊腫切除的獨立手術(shù)經(jīng)歷如圖1D所示，住培學員顯著高于專碩(P=0.016)。專碩的3個年級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級顯著高于1、2年級(均P＜0.05)；住培學員的3 個年級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級顯著高于2年級(P＜0.05)。

圖1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷Figure 1 Medical licensing and physician experience of ophthalmology trainees in resident standardized training

2.3 關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)

不同類型及年級的規(guī)培學員所選擇的瞼板腺囊腫關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)。但專碩的選擇偏向于明確臨床診斷(90.8%，P=0.007)；住培學員更偏向于治療方案(94.9%，P＜0.001；圖2)。

保守治療與手術(shù)切除是所有學員所知曉的主要治療方法(均P＜0.001)。專碩(34.2%)對局部激素注射治療的知曉率顯著高于住培學員(15.2%，P=0.007)；同時，專碩(30.3%)對CO2激光治療的知曉率也顯著高于住培學員(6.4%，P＜0.001)；2年級(52.2%)、3年級(38.5%)住培學員對相關(guān)疾病治療的知曉率顯著高于1年級(17.2%，P=0.028；圖2)。

圖2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的診療認知(**P＜0.01,***P＜0.001)Figure 2 Cognition in diagnosis and treatment for ophthalmology trainees in resident standardized training (**P＜0.01,***P＜0.001)

瞼板腺囊腫切除術(shù)的手術(shù)難度認知在2 種類型學員之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.170，P=0.338)；同樣地，2種類型學員的各年級之間的差異也無統(tǒng)計學意義，90.9%(140/154)的規(guī)培學員認為瞼板腺囊腫切除術(shù)是無難度或稍有難度的手術(shù)(圖3)。

圖3 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的手術(shù)難度認知Figure 3 Cognition in surgical difficulty for ophthalmology trainees in resident standardized training

難以掌握的手術(shù)步驟如表2 所示，去除完整囊壁、術(shù)中意外的判斷與處理、皮膚破潰的處理是專碩難以掌握的手術(shù)步驟(P ＜0.001)；去除完整囊壁是住培學員難以掌握的手術(shù)步驟(P＜0.001)。專碩難以選擇手術(shù)切口的比例，分別為1年級57.6%(19/33)、2年級31.0%(9/29)、3年級14.3%(2/14)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。住培學員難以定位囊腫的比例，分別為1 年級51.7%(15/29)、2年級34.8%(8/23)、3年級19.2%(5/26)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.043)。

表2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員認為難以掌握的瞼板腺囊腫手術(shù)步驟Table 2 Surgical steps of chalazion that ophthalmology trainees find difficult to master

3 討論

規(guī)培是臨床醫(yī)師成長的必經(jīng)之路，自2014年起我國全面實施規(guī)培制度，規(guī)培工作雖然得到各基地較高程度的重視，但在質(zhì)量監(jiān)控和體制運行等方面還存在一些問題[4]。然而這些問題報道大多數(shù)是關(guān)于各地眼科規(guī)培過程的現(xiàn)狀調(diào)查，極少提及培訓效果，目前未有研究對《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(2019試行)》具體細則內(nèi)容的培訓效果進行評估和分析。

眼瞼手術(shù)是眼科醫(yī)師最先接觸的眼科手術(shù)，也是未來執(zhí)業(yè)生涯中最為常見的手術(shù)類型之一。眼瞼手術(shù)也可在顯微鏡下操作，突出體現(xiàn)了眼科手術(shù)“穩(wěn)、準、輕、巧”的技術(shù)特點。此外，眼瞼手術(shù)的器械與其他外科手術(shù)器械存在差別，學員在進入眼科培訓前多沒有機會深入細致地學習其使用要領(lǐng)。因此，已有學者[5]著重提出眼瞼手術(shù)培訓的重要意義，同時建議將眼瞼手術(shù)教學作為進一步眼科手術(shù)培訓的基礎(chǔ)，通過眼瞼手術(shù)培訓實現(xiàn)有普通外科縫合操作向眼科手術(shù)縫合操作的過渡。同時，敖明昕等[6]表明有必要在學員中增加眼瞼手術(shù)培訓內(nèi)容的安排。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》的細則要求，瞼板腺囊腫切除術(shù)是規(guī)培學員需要掌握的眼瞼手術(shù)，且瞼板腺囊腫的病變部位表淺，手術(shù)步驟不復雜、手術(shù)時間較短、并發(fā)癥相對較少，因此，瞼板腺囊腫切除術(shù)是一種相對容易掌握的眼瞼手術(shù)，規(guī)培學員可得到較多獨立的外科手術(shù)技能訓練[7]。由此可知，瞼板腺囊腫的診療尤其是手術(shù)切除可作為眼瞼手術(shù)基本技術(shù)培訓，在瞼板腺囊腫切除術(shù)的規(guī)范化培訓過程中，我們可以引導規(guī)培學員著重體會眼瞼解剖功能與眼瞼手術(shù)的醫(yī)療過程。

瞼板腺囊腫切除術(shù)屬于一級手術(shù)，而眼科住院醫(yī)師也有望進行獨立手術(shù)。本研究以瞼板腺囊腫為例，通過規(guī)范化培訓學習，學員對瞼板腺囊腫的診療認識和臨床診療能力均逐步得到了提升，但通過這次調(diào)查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如規(guī)培學員的整體診療能力有待提高，同時，專碩的診療能力和認知水平相對弱于住培學員。推測其原因可能為：在學員的認知中，瞼板腺囊腫切除術(shù)經(jīng)常是屬于無難度或稍有難度的手術(shù)；且在培訓課程中并沒有涉及這方面的針對性內(nèi)容，導致大家不重視；且更多的專碩學員沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，因此并不能獨立完成診療，臨床診斷、保守治療、手術(shù)治療以及其他眼科手術(shù)等實際醫(yī)療經(jīng)歷偏低，尤其是手術(shù)主刀的比例偏少。

按照《關(guān)于建議住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》、《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》等文件要求，我國的眼科規(guī)培學員包括委培住院醫(yī)師、本院住院醫(yī)師，專業(yè)型碩士研究生也納入其中。這與美國住院醫(yī)師的“行業(yè)人”模式不同的是，國外基本都是醫(yī)學生畢業(yè)后直接進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，規(guī)培對象相對單一[8]，沒有我國這種在讀的專業(yè)型并軌規(guī)培的碩士研究生。因此，我國進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的對象是非常多樣化的[9]，比如剛畢業(yè)的本科生、碩士生，甚至是博士生，其中碩士生和博士生還包括專業(yè)型和學術(shù)型，而專業(yè)型碩士生和博士生可以申請相應的培訓減免，因此，不同角色的眼科規(guī)培學員存在不同的臨床經(jīng)歷。關(guān)于不同角色的眼科規(guī)培學員是否實現(xiàn)同質(zhì)化培訓的研究還比較少見，尤其是關(guān)于專業(yè)型并軌規(guī)培的碩士研究生與住培學員的各項能力能否達到培訓目標的研究鮮見報道[10]。因此，盡管規(guī)培的目標是培養(yǎng)同質(zhì)化的合格住院醫(yī)師，但統(tǒng)一的培訓計劃和管理并不一定適合于我國復雜多樣化的培訓對象。

在實際的手術(shù)培訓中，上級帶教老師已發(fā)現(xiàn)不同類型規(guī)培學員的手術(shù)技術(shù)水平存在差異，本科起點的專碩很少有機會接觸眼科手術(shù)操作，而碩士及以上學歷者的住培學員已經(jīng)具有實際參與手術(shù)部分操作的經(jīng)驗。對眼科規(guī)培學員的調(diào)查研究[6]表明：69.2%的學員支持引入差異教學，同意根據(jù)開始培訓時學員個人的手術(shù)技術(shù)水平進行差異化教學。本研究的結(jié)果也表明：本科畢業(yè)進入眼科培訓學員對眼科手術(shù)的水平與認識，有時和碩士、博士畢業(yè)的學員不同步，也正是這種臨床經(jīng)歷的差異可能導致本研究學員對瞼板腺囊腫診療的知曉率與臨床實踐能力存在差異。因此，在規(guī)培工作中，需要注意加強對不同類型學員的差異化臨床能力培訓，進行培訓過程的監(jiān)控，及時督導培訓細則的完成情況，嚴格管理來保證質(zhì)量。

住院醫(yī)師崗位勝任力指一位合格的住院醫(yī)師需要掌握的各種能力，這些能力都是其今后職業(yè)生涯中必須要具備的。其中，瞼板腺囊腫的診療是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必須掌握的臨床能力之一。本研究結(jié)果顯示：目前大多數(shù)眼科規(guī)培學員認為明確診斷和選擇治療方案是瞼板腺囊腫診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其所已知的主要治療方式包括保守治療與手術(shù)切除治療。專碩學員皆是由本科畢業(yè)進入眼科培訓的學員，由于臨床經(jīng)驗的欠缺，專碩學員更注重于瞼板腺囊腫的臨床診斷，而且其需要專門的碩士理論學習課程，對眼科理論的學習要求更高，且需要開展碩士階段的課題研究，較為注重文獻閱讀以及臨床治療新進展，如局部激素注射治療[11-12]、CO2激光治療[13]，因此，本研究顯示專碩學員對手術(shù)以外的其他治療方法的知曉率顯著高于住培學員。在本研究中，高學歷住院醫(yī)師越來越多，研究生畢業(yè)前已有的學習側(cè)重和工作經(jīng)歷，使得住培學員更注重于選擇治療方案。但臨床工作能力存在差異，對于瞼板腺囊腫切除術(shù)關(guān)注的側(cè)重點不一樣，去除完整囊壁、術(shù)中意外與皮膚破潰的處理是專碩學員認為難以掌握的手術(shù)步驟；而住培學員則認為難以掌握的手術(shù)步驟是完整去除囊壁。因此，應該制定個體化、差異化的培訓方案，同時加大統(tǒng)一考核的力度；雖然這樣加重了培訓前期的工作量，但最終能達到較為理想的培訓效果[14]。

目前，2種類型眼科規(guī)培學員隨著培訓年級的提升，對瞼板腺囊腫的診療能力和認知水平逐漸提高，但不同類型學員在培訓效果上存在差異，且整體培訓效果仍有提升的空間，因此，建議進一步細化培訓方案，建立分類型、按年級的眼科培訓體系，增加學員的手術(shù)動手操作機會，做到有的放矢，努力培養(yǎng)高質(zhì)量眼科醫(yī)學人才的社會需要。

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