蕭嘉欣,黃鍵澎,劉健華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405）

腦可塑是指大腦具有在外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)的作用下塑造大腦結(jié)構(gòu)和功能的能力。腦的結(jié)構(gòu)可塑是指大腦內(nèi)部的突觸、神經(jīng)元的連接可以由于學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)的影響建立新的連接,從而影響個(gè)體的行為。功能可塑性可以理解為通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,大腦某一代表區(qū)的功能可以由鄰近的腦區(qū)代替,或腦損傷患者在經(jīng)過學(xué)習(xí)、訓(xùn)練后腦功能在一定程度上的恢復(fù)。

Stefan K等[1]于 2000年首次提出成對關(guān)聯(lián)刺激（paired associative stimulation, PAS）的概念,即一個(gè)經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation, TMS）配對一個(gè)外周神經(jīng)傳入的電刺激,通過特定的刺激間隔,誘導(dǎo)大腦運(yùn)動皮層長時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation, LTP）和長時(shí)程抑制（long-term depression, LTD）效應(yīng)。由于PAS可以通過長時(shí)程增強(qiáng)和長時(shí)程抑制效應(yīng)引起皮層的可塑性變化,PAS是皮層可塑性機(jī)制研究中的一個(gè)重要方面,已成為一種常用的檢測和評估方法,廣泛應(yīng)用于運(yùn)動皮層可塑性的研究中。

近年來,PAS逐漸作為治療手段被應(yīng)用于臨床。已有臨床研究表明,PAS能促進(jìn)卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)[2-3]。另外,一些研究發(fā)現(xiàn),PAS對大腦運(yùn)動皮層興奮性的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS）[4],且PAS無rTMS誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。

針灸被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的康復(fù),且前期研究亦表明,生理及病理狀況下電針可調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動皮層興奮性[5-8]。因此,本研究旨在比較電刺激先于磁刺激25 ms的電針與TMS成對關(guān)聯(lián)刺激模式（paired associative electroacupuncture and transcranial magnetic stimulation, PAET）與傳統(tǒng) PAS模式對腦可塑性（LTP效應(yīng)）的影響,探討PAET25能否作為一種有效的新型康復(fù)治療手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2020年10月至2021年2月來自廣州各大高校的 15例青年健康志愿者,其中女 7例,男8例;年齡 18～27歲,平均（21±3）歲。研究過程中無志愿者退出、脫落,最終有15例志愿者納入研究分析。本研究已于2020年10月通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批（廣東省中醫(yī)院倫理委員會BF2020-187-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①既往體健;②右利手;③年齡18～30歲,不限性別;④近3個(gè)月未接受中樞刺激（rTMS、TDCS等）或外周刺激（針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等）;⑤簽署知情同意書,自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有高血壓、糖尿病及嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病病史者;②有顱腦外傷史或顱腦手術(shù)史者;③有癲癇、癡呆、精神分裂等神經(jīng)精神系統(tǒng)病史者;④有言語障礙、認(rèn)知障礙者;⑤體內(nèi)有金屬殘留物者（包括義齒、起搏器、神經(jīng)刺激器、醫(yī)療泵等）;⑤對TMS畏懼以及其他原因不能進(jìn)行TMS刺激者;⑥妊娠期者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①志愿者未能按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成研究者;②志愿者因個(gè)人原因不能配合安排,或依從性差,不適合繼續(xù)進(jìn)行研究者;③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)不適或不良反應(yīng)者;④自行退出者。

2 干預(yù)方法

15例健康志愿者均接受4種干預(yù),按隨機(jī)順序進(jìn)入4組（A、B、C、D組）,組間洗脫期為1周。試驗(yàn)期間志愿者完全放松,眼睛睜開。

2.1 A組

為PAET25干預(yù),由電針刺激與TMS刺激相結(jié)合。電針刺激位置為右上肢內(nèi)關(guān)穴及旁開1 cm處（華佗牌針灸針0.25 mm×25 mm）,電刺激器負(fù)極連接內(nèi)關(guān)穴處的針灸針,正極連接內(nèi)關(guān)穴旁開1 cm的針灸針,調(diào)整刺激強(qiáng)度以觀察到右手肌肉抽動、患者耐受、不大于三倍感覺閾為度（1.3～4.2 mA）。TMS刺激位置為右手拇短展肌的運(yùn)動皮層最佳刺激點(diǎn),TMS刺激強(qiáng)度為MEPs-1mv。PAET25由 225對關(guān)聯(lián)刺激組成,頻率為0.25 Hz,總時(shí)間為15 min,在每一對刺激中,電針刺激先于TMS刺激25 ms發(fā)出。

2.2 B組

為PAS25干預(yù),由經(jīng)皮正中神經(jīng)電刺激與TMS刺激相結(jié)合。經(jīng)皮正中神經(jīng)電刺激位置為右側(cè)腕部正中神經(jīng)在體表的走行處（距離腕橫紋約 3 cm）,在此位置放置表面電極,負(fù)極置于肢體近端,正極置于肢體遠(yuǎn)端,刺激強(qiáng)度為三倍的感覺閾（3.6～7.2 mA）。TMS刺激位置為右手拇短展肌的運(yùn)動皮層最佳刺激點(diǎn),刺激強(qiáng)度為 MEPs-1mv。PAS25由225對關(guān)聯(lián)刺激組成,頻率為0.25 Hz,總時(shí)間為15 min,在每一對刺激中,電刺激先于TMS刺激25 ms發(fā)出。

2.3 C組

為單純電針干預(yù)。為了確定PAET25引起的MEPs波幅變化是否依賴于PAET25關(guān)聯(lián)刺激,或者僅反映電針誘導(dǎo)的效應(yīng),在相同頻率0.25 Hz下發(fā)出225個(gè)電針刺激后評估了運(yùn)動皮層狀態(tài)（電針位置和強(qiáng)度同A組）。

2.4 D組

為單純r(jià)TMS干預(yù)。為了確定PAET25引起的MEPs波幅變化是否依賴于 PAET25關(guān)聯(lián)刺激,或者僅反映rTMS誘導(dǎo)的效應(yīng),在相同頻率0.25 Hz下發(fā)出225個(gè)TMS刺激后評估了運(yùn)動皮層狀態(tài)（TMS位置、強(qiáng)度同A組）。

3 干預(yù)效果

3.1 設(shè)備及操作程序

所有志愿者均在干預(yù)前后行 TMS檢測,記錄運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials, MEPs）波幅、潛伏期、靜息運(yùn)動閾值（resting motor threshold, RMT）及皮質(zhì)靜息期（cortical silent period, CSP）。①準(zhǔn)備工作。用軟尺測量志愿者的前后正中線（鼻根至枕后隆凸連線）及左右正中線（左右兩耳屏連線）,兩線相交的中心點(diǎn)為CZ點(diǎn),CZ至左耳屏方向5 cm的坐標(biāo)點(diǎn)為M1點(diǎn),以M1點(diǎn)為中心標(biāo)記一個(gè)各點(diǎn)相距1 cm的九宮格。②TMS操作。經(jīng)顱磁刺激器（Magstim200型,英國Magstim公司）選擇單脈沖,SPM模式,選用八字線圈,刺激強(qiáng)度從 60%開始,線圈與前后正中線切線呈 45°角,每次刺激間隔5 s。③生理記錄儀（Nicolet Viking Quest, Wisconsin, USA）記錄右手拇短展肌的 MEPs波幅、潛伏期、RMT及CSP。記錄電極接右手拇短展肌肌腹,參考電極接第一掌指關(guān)節(jié)處,地線接橈骨莖突旁。④確定最佳刺激點(diǎn)。在標(biāo)記的九宮格內(nèi)各點(diǎn)逐點(diǎn)刺激,若生理記錄儀未出現(xiàn) MEPs,則逐漸增加刺激強(qiáng)度,能誘發(fā)出最大且相對重復(fù)的MEPs的點(diǎn)為最佳刺激點(diǎn)。最佳刺激點(diǎn) 5次刺激中,有 3次或以上能誘發(fā)出大于50 μV MEPs波幅的最小刺激強(qiáng)度為拇短展肌的 RMT。⑤記錄最佳刺激點(diǎn)誘發(fā)約等于 1 mV的刺激量（MEPs-1mv,53%～82%）及 120%RMT 的刺激量（49%～82%）。采用環(huán)狀電極,負(fù)極置于右手拇指約掌指關(guān)節(jié)附近,正極置于負(fù)極遠(yuǎn)端約1 cm處,測量患者的感覺閾值。

在PAS25及PAET25刺激模式中,TMS（Magstim 200型）與電刺激相結(jié)合,電刺激通過可編程刺激器發(fā)出,然后調(diào)制刺激器的刺激波形為方波,刺激頻率0.25 Hz,刺激波寬為1 ms。

3.2 檢測指標(biāo)

3.2.1 MEPs波幅及潛伏期

干預(yù)前（T1）和干預(yù)后 0 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、40 min（T6）、50 min（T7）、60 min（T8）以120%RMT的輸出刺激量在皮層最佳刺激點(diǎn)記錄10個(gè)MEPs波幅及潛伏期,計(jì)算其平均值,檢測時(shí)右手處于放松狀態(tài)。

3.2.2 CSP

干預(yù)前（T1）和干預(yù)后 0 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、40 min（T6）、50 min（T7）、60 min（T8）以120%RMT的輸出刺激量在皮層最佳刺激點(diǎn)記錄10個(gè)CSP,計(jì)算其平均值。先記錄右手拇短展肌的最大外展力（0.90～3.00 kg）,檢測時(shí)右手拇短展肌維持最大外展力的20%（0.18～0.60 kg）。

3.2.3 RMT

干預(yù)前（T1）和干預(yù)后 0 min（T2）、30 min（T5）、60 min（T8）檢測RMT。檢測時(shí)右手處于放松狀態(tài)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過重復(fù)測量方差分析（ANOVA）將所有試驗(yàn)過程中收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。MEPs的波幅、潛伏期、CSP比較的是干預(yù)前后數(shù)值與干預(yù)前數(shù)值的比值（%）,RMT比較的是數(shù)據(jù)的絕對值。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較使用以“時(shí)間”為因素的單因素重復(fù)方差分析,組間比較使用以“干預(yù)×?xí)r間”為因素的雙因素重復(fù)測量方差分析。若重復(fù)測量方差分析不滿足Mauchly's球形檢驗(yàn),使用Greenhouse-Geisser方法校正。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 干預(yù)結(jié)果

3.4.1 各組干預(yù)前后MEPs波幅（%）的變化

組內(nèi)比較,A組的MEPs波幅（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（3.894,54.517）＝13.755,P＜0.01]。A組內(nèi)成對比較中,T2～T8與 T1的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組干預(yù)后,MEPs波幅（%）隨時(shí)間升高,T2～T8均較T1升高,MEPs波幅（%）在T6時(shí)達(dá)到最大值,后逐漸回落。B組的MEPs波幅（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（7,98）＝10.000,P＜0.01]。B 組內(nèi)成對比較,T2～T8與T1的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組干預(yù)后,MEPs波幅（%）隨時(shí)間升高,T2～T8均較T1升高,在T5時(shí)達(dá)到最大值,后逐漸回落。C組及D組的MEPs波幅（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組、D組干預(yù)后,T2～T8的 MEPs波幅（%）較T1均無明顯變化（P＞0.05）。詳見表1。

各組間比較,使用“干預(yù)×?xí)r間”雙因素重復(fù)方差分析,顯示干預(yù)方法和時(shí)間的交互效應(yīng)對MEPs波幅（%）的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（15.488,289.101）＝7.503,P＜0.01],提示4組隨時(shí)間的變化存在差異。干預(yù)后各組間同一時(shí)點(diǎn) MEPs波幅（%）比較,結(jié)果顯示 A組高于C組及D組,B組高于C組及D組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,A組與B組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 各組干預(yù)前后MEPs波幅（%）的變化情況 （±s）

表1 各組干預(yù)前后MEPs波幅（%）的變化情況 （±s）

注:與干預(yù)前（T1）比較 1）P＜0.01;與 A 組比較 2）P＜0.01;與 B 組比較 3）P＜0.01

時(shí)間 A組（15例） B組（15例） C組（15例） D組（15例）干預(yù)前（T1） 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00干預(yù)后 0 min（T2） 131.84±25.091） 140.34±25.821） 95.97±9.932）3） 105.13±9.242）3）干預(yù)后 10 min（T3） 143.51±39.071） 137.42±25.381） 95.73±10.232）3） 100.09±8.662）3）干預(yù)后 20 min（T4） 162.14±33.501） 147.45±37.201） 99.87±6.902）3） 101.83±8.192）3）干預(yù)后 30 min（T5） 164.27±44.811） 150.23±29.331） 101.61±7.072）3） 99.87±5.602）3）干預(yù)后 40 min（T6） 170.78±45.821） 147.63±24.661） 103.85±11.202）3） 104.13±7.572）3）干預(yù)后 50 min（T7） 156.05±34.601） 141.07±29.691） 100.17±9.252）3） 104.84±9.532）3）干預(yù)后 60 min（T8） 156.39±44.731） 143.49±31.761） 98.93±10.552）3） 103.65±8.592）3）

3.4.2 各組干預(yù)前后CSP（%）的變化

組內(nèi)比較,B組的CSP（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（7,98）＝7.582,P＜0.01]。B組內(nèi)成對比較中,T2～T8與T1的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B 組干預(yù)后,T2～T8的 CS（%）P均較 T1 升高。A組、C組及D組的CSP（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、C組及D組干預(yù)后,T2～T8的CS（%）較T1均無明顯變化（P＞0.05）。詳見表2。

各組間比較,使用“干預(yù)×?xí)r間”雙因素重復(fù)方差分析,顯示干預(yù)方法和時(shí)間的交互效應(yīng)對 CSP（%）的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（15.488,289.101）＝7.503,P＜0.01],提示4組隨時(shí)間的變化存在差異。干預(yù)后各組間同一時(shí)點(diǎn) CSP（%）比較,結(jié)果顯示 B組高于 A組、C組及D組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 各組干預(yù)前后CSP（%）的變化情況 （±s）

表2 各組干預(yù)前后CSP（%）的變化情況 （±s）

注:與 B 組比較 1）P＜0.01;與干預(yù)前（T1）比較 2）P＜0.01

觀察時(shí)點(diǎn) A組（15例） B組（15例） C組（15例） D組（15例）干預(yù)前（T1） 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.001） 100.00±0.001）干預(yù)后 0 min（T2） 101.11±10.581） 114.94±12.662） 101.65±5.691） 100.57±4.351）干預(yù)后 10 min（T3） 102.11±10.191） 114.50±15.692） 103.61±9.811） 101.39±8.701）干預(yù)后 20 min（T4） 101.06±11.551） 116.19±12.362） 103.96±9.431） 100.49±9.011）干預(yù)后 30 min（T5） 104.42±14.441） 117.89±16.552） 100.89±8.491） 105.30±15.611）干預(yù)后 40 min（T6） 102.63±11.731） 124.05±15.172） 102.47±8.101） 105.36±10.431）干預(yù)后 50 min（T7） 103.34±12.501） 124.40±16.102） 105.46±10.891） 103.88±7.751）干預(yù)后 60 min（T8） 101.99±13.791） 123.13±18.852） 104.26±10.561） 103.19±8.201）

3.4.3 各組干預(yù)前后MEPs的潛伏期（%）的變化

組內(nèi)比較,4組的MEPs潛伏期（%）與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、B組、C組、D組干預(yù)后 MEPs潛伏期（%）較 T1均無明顯變化（P＞0.05）。詳見表 3。

表3 各組干預(yù)前后潛伏期（%）的變化情況 （±s）

表3 各組干預(yù)前后潛伏期（%）的變化情況 （±s）

觀察時(shí)點(diǎn) A組（15例） B組（15例） C組（15例） D組（15例）干預(yù)前（T1） 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00干預(yù)后 0 min（T2） 100.22±2.51 99.78±2.32 100.63±2.69 100.15±2.12干預(yù)后 10 min（T3） 99.76±3.32 99.96±2.43 100.31±2.01 100.50±1.41干預(yù)后 20 min（T4） 99.79±3.07 100.04±2.19 100.09±2.72 100.36±1.54干預(yù)后 30 min（T5） 99.42±2.71 99.22±2.78 100.20±2.40 100.58±2.19干預(yù)后 40 min（T6） 100.31±3.55 99.83±2.40 100.04±2.98 99.78±2.54干預(yù)后 50 min（T7） 99.50±3.61 100.25±2.18 99.97±2.73 99.92±2.59干預(yù)后 60 min（T8） 100.56±3.81 99.46±2.46 100.48±2.80 100.30±1.89

各組間比較,使用“干預(yù)×?xí)r間”雙因素重復(fù)方差分析,顯示干預(yù)方法和時(shí)間的交互效應(yīng)對 MEPs潛伏期（%）的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示 4組的MEPs潛伏期（%）隨時(shí)間的變化無明顯差異。

3.4.4 各組干預(yù)前后RMT的變化

組內(nèi)比較,A組的RMT與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F（3,42）＝3.160,P＝0.034＜0.05]。A組內(nèi)成對比較中,T2與T1的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,T5與 T1的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.027＜0.05）,T8與 T1的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.014＜0.05）。A組干預(yù)后,RMT較 T1降低。B組、C組及D組中的RMT與“時(shí)間”因素的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,提示B組、C組及D組干預(yù)后的RMT均無明顯變化。詳見表4。

各組間比較,使用“干預(yù)×?xí)r間”雙因素重復(fù)方差分析,顯示干預(yù)方法和時(shí)間的交互效應(yīng)對 RMT的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示4組的RMT隨時(shí)間的變化無明顯差異。詳見表4。

表4 各組干預(yù)前后RMT的變化情況 （±s）

表4 各組干預(yù)前后RMT的變化情況 （±s）

注:與干預(yù)前（T1）比較 1）P＜0.05

觀察時(shí)點(diǎn) A組（15例） B組（15例） C組（15例） D組（15例）干預(yù)前（T1） 52.27±7.69 53.00±6.98 52.20±5.27 50.53±6.20干預(yù)后 0 min（T2） 52.07±7.79 52.60±6.90 52.20±5.70 50.67±6.33干預(yù)后 30 min（T5） 51.60±7.731） 52.47±7.09 52.20±5.78 50.67±6.43干預(yù)后 60 min（T8） 51.80±7.551） 52.80±6.94 52.27±5.80 50.60±6.31

4 討論

本試驗(yàn)中使用的MEPs波幅、潛伏期、CSP及RMT均可反映運(yùn)動皮層興奮性的變化。MEPs是指以單脈沖TMS作用于大腦運(yùn)動皮層時(shí),在相應(yīng)靶肌肉位置記錄到的電信號。MEPs波幅是指運(yùn)動誘發(fā)電位從波峰到波谷的垂直距離,MEPs潛伏期是指從皮層到靶肌肉的傳導(dǎo)時(shí)間。若周圍神經(jīng)完整,MEPs的波幅和潛伏期反應(yīng)皮質(zhì)脊髓束的完整性及運(yùn)動皮層的興奮性。RMT是指最佳刺激點(diǎn)5次輸出刺激中,有3次或以上能誘發(fā)出≥50 μV MEPs波幅時(shí)的最小刺激強(qiáng)度。RMT的檢測主要用于評價(jià)皮質(zhì)脊髓束的興奮性。CSP是在肌肉持續(xù)收縮的過程中,給予單個(gè) TMS刺激后,在 TMS刺激誘發(fā)MEPs波形后出現(xiàn)的一段肌肉電活動被抑制的時(shí)期。一般認(rèn)為在 CSP發(fā)生過程中,皮層內(nèi)抑制現(xiàn)象占據(jù)了主導(dǎo)地位,CSP持續(xù)時(shí)間反映了由 GABA（γ-氨基丁酸）介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)回路的興奮性[9]。

本研究結(jié)果表明,健康志愿者經(jīng)PAS25或PAET25干預(yù)后,MEPs波幅增加,時(shí)間至少可持續(xù) 60 min,與Stefan K等[1]和 Ziemann U等[10]觀察到的效應(yīng)相似,提示PAET25對初級運(yùn)動皮層可產(chǎn)生與興奮性PAS模式類似的LTP效應(yīng)。而單純電針或單純r(jià)TMS干預(yù)后MEPs波幅均無明顯變化,說明MEPs波幅變化依賴于PAET25聯(lián)合刺激模式,而非僅反映單純電針或是單純r(jià)TMS的效應(yīng)。PAS25干預(yù)后,CSP較干預(yù)前升高,PAET25、rTMS、電針干預(yù)后CSP無明顯變化。其他研究中對健康志愿者進(jìn)行PAS25干預(yù)后,均觀察到MEPs波幅及CSP的增加[1,11],這與本研究中PAS25組結(jié)果相似,而PAET25組干預(yù)后,MEPs波幅升高、CSP無明顯變化,這可能與針刺復(fù)雜的感覺傳入有關(guān),具體的機(jī)制尚不明確,仍需進(jìn)一步研究分析。單純電針及單純r(jià)TMS干預(yù)后CSP均無明顯變化。PAET25干預(yù)后,RMT較干預(yù)前降低,而4組間的比較無明顯差異。4組干預(yù)后潛伏期均無明顯變化。

PAS是由多個(gè)成對刺激（TMS配對外周神經(jīng)傳入的電刺激）組成的刺激序列,調(diào)整兩種刺激之間的順序及間隔,可以調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動皮層興奮性。當(dāng)電刺激先于磁刺激發(fā)出（目前應(yīng)用的刺激間隔有 25 ms、21.5 ms、N20 ms、N20＋2 ms等）,可誘導(dǎo)MEPs波幅升高[1],MEPs的改變出現(xiàn)迅速、時(shí)間持久且可逆,與LTP效應(yīng)相似。當(dāng)磁刺激先于電刺激發(fā)出（目前應(yīng)用的刺激間隔有10 ms、N20-5 ms等）,可誘導(dǎo)MEPs波幅降低[12],MEPs的改變出現(xiàn)迅速、時(shí)間持久且可逆,與LTD效應(yīng)相似。PAS突觸強(qiáng)度被認(rèn)為受到突觸前后神經(jīng)元激活的觸發(fā)順序和時(shí)間的嚴(yán)重影響。電刺激正中神經(jīng)對M1的傳入被認(rèn)為激活突觸前細(xì)胞,而磁刺激激活突觸后細(xì)胞[13]。突觸前神經(jīng)元先于突觸后神經(jīng)元數(shù)十毫秒激活一般誘發(fā)LTP效應(yīng),而逆轉(zhuǎn)時(shí)間順序則誘發(fā)LTD效應(yīng)[14]。故電刺激先于磁刺激的PAS刺激模式（文中簡稱興奮性PAS）一般誘發(fā)LTP效應(yīng),而磁刺激先于電刺激的PAS刺激模式（文中簡稱抑制性PAS）一般誘發(fā)LTD效應(yīng)。本研究中應(yīng)用的正是電刺激先于磁刺激發(fā)出的興奮性聯(lián)合刺激模式,選取的刺激間隔是相關(guān)研究中應(yīng)用較多的25 ms。

興奮性PAS刺激模式作為檢測和評估手段被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的腦可塑性的研究中。通過對比抑郁癥與健康志愿者PAS25刺激前后運(yùn)動皮層興奮顯性的變化,提供了抑郁癥患者神經(jīng)可塑性降低的直接證據(jù)之一[15]。對慢性偏癱患者雙側(cè)半球進(jìn)行 PAS25刺激,發(fā)現(xiàn) PAS25能顯著增加健側(cè)大腦半球的募集曲線下面積,對患側(cè)無明顯影響,支持了中風(fēng)后健側(cè)大腦半球發(fā)生代償性變化、針對慢性中風(fēng)患者的療法可以利用健側(cè)的可塑性來幫助恢復(fù)功能這一論點(diǎn)[16]。通過PAS25檢測 varenicline（酒石酸伐尼克蘭片）對非吸煙的精神分裂患者皮質(zhì)可塑性的影響,發(fā)現(xiàn) varenicline可顯著增加精神分裂癥患者 LTP,提示varenicline在治療精神分裂癥患者認(rèn)知障礙方面的潛力[17]。近年來,PAS的治療價(jià)值逐漸被發(fā)現(xiàn)。對卒中后1個(gè)月、5個(gè)月及1年的患者予PAS25干預(yù),結(jié)果顯示,卒中后5個(gè)月時(shí)PAS25對大腦皮質(zhì)興奮性的易化作用最明顯,1年時(shí)易化作用仍存在,且患者上肢功能也明顯改善,提出可在卒中早期將 PAS作為附加療法這一建議[18]。Michou E等[19]首次將興奮性PAS應(yīng)用于6例卒中后吞咽障礙患者,證實(shí)PAS干預(yù)可使患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性增高,且健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性的增加幅度更為顯著,促進(jìn)卒中患者吞咽功能改善。

PAET的刺激模式與傳統(tǒng)成對關(guān)聯(lián)刺激模式主要有以下區(qū)別。①PAS是經(jīng)皮刺激,不刺入皮內(nèi),PAET是電針刺激,針灸針刺入皮內(nèi);②PAS中電刺激位置是前臂正中神經(jīng)體表走行位置,PAET中電針刺激位置是內(nèi)關(guān)穴,內(nèi)關(guān)穴位置與正中神經(jīng)走行位置重疊,這為電針內(nèi)關(guān)穴替代正中神經(jīng)經(jīng)皮電刺激與TMS組合成成對關(guān)聯(lián)刺激提供了理論支持。另外,值得注意的是,本研究中的電針刺激模式與臨床及科研常用模式有較大區(qū)別,在前期研究中已證實(shí)電針可調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動皮層興奮性,一般使用 HANS-200A韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,每 0.5 s發(fā)出1個(gè)電刺激（頻率2 Hz）,電流強(qiáng)度0.5～1 mA;而本研究使用Master-8可編程刺激器,每4 s發(fā)出1個(gè)電刺激（頻率0.25 Hz）,電流強(qiáng)度1.3～4.2 mA。目前有關(guān)PAET的研究非常少,有研究發(fā)現(xiàn)PAET與單純電針均能使MEPs波幅升高,而單純電針干預(yù)后MEPs波幅升高更明顯,認(rèn)為這是由于聯(lián)合刺激中的rTMS抑制了皮層興奮性并降低了MEPs波幅,提出了電針與TMS聯(lián)合刺激模式無顯著作用[19],與本研究的試驗(yàn)結(jié)果不符。造成兩研究結(jié)果差異可能有以下原因。①檢測時(shí)磁刺激的輸出量不同,其他研究使用的輸出量是80%及90%的MEPs-1mv,本研究中使用的是 120%RMT;②成對關(guān)聯(lián)刺激中刺激間隔不同,其他研究使用的是正中神經(jīng)體感誘發(fā)皮層電位N20潛伏期＋2 ms（N20＋2）,而本研究使用的是固定間隔25 ms。

當(dāng)TMS刺激先于電刺激10 ms或N20-5 ms發(fā)出,可誘導(dǎo)皮層LTD效應(yīng)[14,21]。有研究對PAS刺激模式進(jìn)行歸納總結(jié),發(fā)現(xiàn)對比抑制性PAS,興奮性PAS似乎能導(dǎo)致更大的皮質(zhì)興奮性變化,認(rèn)為生理敏感性的差異有利于興奮性PAS[22]。PAS誘導(dǎo)的LTD效應(yīng)的意義目前暫不明確,故抑制性的 PAS刺激模式在皮層可塑性研究中的應(yīng)用并不多。目前關(guān)于針刺對LTD效應(yīng)的研究報(bào)道比較少,在前期研究工作中,觀測到針刺對大腦運(yùn)動皮層的作用以興奮效應(yīng)為主[5-8]。因此,電針與 TMS成對關(guān)聯(lián)刺激能否誘導(dǎo)穩(wěn)定的LTD效應(yīng)尚不明確。

綜上所述,本研究表明PAET25刺激模式能誘發(fā)與興奮性PAS模式相似的LTP效應(yīng),提示PAET25可能在腦損傷、康復(fù)治療等方面具有潛在的治療價(jià)值。為PAET25作為一種新型治療模式提供了初步科學(xué)數(shù)據(jù),其內(nèi)在機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。