張丹丹 ，韓汶潤，朱 彥，董鵬志

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)組分中藥國家重點實驗室，天津 301608；2.天津國際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院中藥新藥研發(fā)中心，天津 300457）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是引起缺血性心、腦血管及周圍血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，其主要特點為內(nèi)皮損傷釋放黏附分子，觸發(fā)由單核-巨噬細胞主導(dǎo)的先天免疫反應(yīng)，繼而樹突狀細胞（dendritic cells，DC）、巨噬細胞呈遞抗原引起由淋巴細胞所主導(dǎo)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。AS發(fā)病的炎癥機制是基于AS病變中發(fā)現(xiàn)有大量的免疫活性細胞，如先天性免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞和DC等）、適應(yīng)性免疫細胞（T細胞和B細胞等）及其產(chǎn)生的多種細胞因子，如白細胞介素（interleukin，IL）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、干擾素（interferon，IFN）、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、集落刺激因子（colony stimu?lating factor，CSF）和各種趨化因子［1］。其中促炎細胞因子如TNF-α、IL-1β、趨化因子CCL2〔也稱為單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）〕、IL-6、IL-1、IL-12和Ⅰ型IFN（IFN-γ，β）等加速AS的進展；而抗炎細胞因子如IL-10、TGF-β、精氨酸酶 1（arginase-1，Arg-1）、叉頭或翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子3（forkhead or winged helix transcription factor-3，F(xiàn)OXP3）和IL-5等改善AS發(fā)展。此外，免疫細胞分泌的抗體，如免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）、IgG和IgM等特異性結(jié)合相關(guān)抗原，如熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）和氧化低密度脂蛋白（oxidized low-density lipoprotein，oxLDL），也發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

已有研究表明，免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)對AS發(fā)生發(fā)展的各個階段均有顯著影響［2］。AS迄今還不能僅通過藥物治療來逆轉(zhuǎn)，因此有必要從免疫調(diào)節(jié)角度去制定新的策略，以減輕這種引起心血管相關(guān)疾病的病理過程［3］。目前中醫(yī)研究認為，AS是多種因素共同作用引起的一種痰瘀毒互結(jié)證。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫調(diào)控機制與中醫(yī)學(xué)的痰瘀毒發(fā)病機制相結(jié)合，對疾病進行整體調(diào)節(jié)的防治策略逐漸受到重視?，F(xiàn)代研究表明，大量中藥具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用，其中一部分中藥干預(yù)AS后，取得了較好的療效。本文綜述各類免疫細胞在AS發(fā)病機制中的研究進展和中藥及其成分干預(yù)免疫調(diào)節(jié)治療AS的現(xiàn)狀，以期為心血管疾病的基礎(chǔ)研究及治療提供新的思路。

1 免疫系統(tǒng)與動脈粥樣硬化

免疫反應(yīng)包括先天性免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。在AS病理過程中，先天性免疫反應(yīng)開始于血管壁內(nèi)皮細胞（endothelial cells，EC）的激活，導(dǎo)致單核細胞分化、巨噬細胞活化釋放炎癥因子［4］。隨后，抗原呈遞細胞（antigen presenting cells，APC）如DC，將一系列潛在抗原呈遞給效應(yīng)T和（或）B淋巴細胞后，適應(yīng)性免疫反應(yīng)迅速發(fā)生。

先天性免疫反應(yīng)是免疫反應(yīng)的第一道防線，也是特異性免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)，主要發(fā)揮清除受損和凋亡細胞、抗原呈遞、免疫抑制和保護宿主免受外來微生物侵害的作用［5］。其中單核細胞和巨噬細胞是炎癥和先天性免疫反應(yīng)的關(guān)鍵效應(yīng)因子和調(diào)節(jié)因子［6］。DC啟動和調(diào)節(jié)高度病原體特異性的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，是免疫記憶和耐受性發(fā)展的中心［7］；T和（或）B淋巴細胞識別呈遞的抗原，釋放抗體，主導(dǎo)適應(yīng)性免疫反應(yīng)的發(fā)生。

1.1 單核細胞

AS發(fā)病起始于低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）通過載脂蛋白B（apolipoprotein B，Apo B）與蛋白聚糖結(jié)合穿透內(nèi)皮屏障，沉積在內(nèi)皮下間隙的細胞外基質(zhì)中。內(nèi)皮下LDL被血管細胞氧化后可刺激EC和血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）產(chǎn)生MCP-1和巨噬細胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF）。MCP-1通過化學(xué)趨化因子受體2（cc chemokine receptors 2，CCR2）促進單核細胞的遷移和浸潤［6］，而單核細胞通過單核細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）介質(zhì)分化為含有清道夫受體簇36（scavenger receptor cluster 36，CD36）、清道夫受體（scavenger receptor，SR）、凝集素樣oxLDL受體1（lectin-like oxldl receptor-1，LOX-1）、Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）的巨噬細胞和DC。單核細胞通過感知自身所在的環(huán)境來清除病原體和死亡細胞，同時啟動適應(yīng)性免疫反應(yīng)并提供巨噬細胞和DC的祖細胞來源［8］。

1.2 巨噬細胞

在過去的20年里，巨噬細胞被認為是AS及其并發(fā)癥的主要參與者，在AS的所有階段發(fā)揮不同作用，同時也是斑塊中最豐富的炎癥細胞類型。單核細胞分化為細胞表面表達SR（CD36、SR-A1）和LOX-1等的巨噬細胞。修飾過的脂蛋白與SR相互作用，巨噬細胞被激活并攝取oxLDL，最終導(dǎo)致泡沫細胞的形成［9］。

巨噬細胞除數(shù)量眾多，其可塑性和異質(zhì)性也決定了其在AS免疫反應(yīng)中占據(jù)非常重要的地位。巨噬細胞可依據(jù)其所處微環(huán)境改變自身表型從而發(fā)揮相應(yīng)作用。巨噬細胞主要分為2大類：經(jīng)典激活表型（M1）巨噬細胞和選擇性激活表型（M2）巨噬細胞。在不穩(wěn)定斑塊中，M1巨噬細胞占比高于M2巨噬細胞；而在穩(wěn)定斑塊中，M2巨噬細胞占比高于M1［10］。如IFN-γ和TLR配體，在脂多糖（lipopoly?saccharide，LPS）的刺激下，巨噬細胞極化為M1表型，其特征是分泌高水平的IL-1β，IL-6和TNF-α等促炎因子，表達促炎轉(zhuǎn)錄因子，從而產(chǎn)生大量一氧化氮和活性氧，誘導(dǎo)泡沫細胞凋亡和線粒體功能障礙［11］。綜上，M1型巨噬細胞可以促進、維持炎癥反應(yīng)，因而被認為具有促AS的作用［12］。相反，Ⅱ型T輔助細胞（typeⅡT helper cells，Th2）因子IL-4和IL-13使巨噬細胞極化為M2表型。M2巨噬細胞表達IL-10，TGF-β和Arg-1等高水平的抗炎因子，平衡M1巨噬細胞的活性，下調(diào)炎癥反應(yīng)，啟動組織修復(fù)，促進組織重塑和血管生成，并表現(xiàn)出吞噬活性以控制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗AS的作用。

1.3 樹突狀細胞

DC是一種特殊APC，作為先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的聯(lián)系樞紐發(fā)揮重要作用。在多數(shù)外周組織中，DC處于不成熟狀態(tài)，其主要功能為捕獲抗原，分泌細胞因子；成熟過程是在炎癥刺激下觸發(fā)的，DC通過表達SR（LOX-1，CD36和CD205）促進oxLDL攝取，激活NF-κB通路，并分化為能夠釋放促炎性細胞因子的DC［5］。一旦斑塊中的oxLDL激活DC，它們就會轉(zhuǎn)移到次級淋巴器官，充當APC的角色［13］。成熟后，DC表現(xiàn)出較低的抗原捕獲和攝取能力，但抗原呈遞能力增強，主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ（histocompatibility complex class MHC-Ⅱ）和T細胞共刺激分子如CD40，CD80和CD86的表面表達增加。MHC-Ⅱ分子與其捕獲加工的抗原結(jié)合，形成肽-MHC分子復(fù)合物，并遞呈給T細胞，從而啟動MHC-Ⅱ類限制性的Th1細胞反應(yīng)。同時，DC還通過其高表達的共刺激分子提供T細胞活化所必須的第二信號，啟動適應(yīng)性免疫應(yīng)答［14］。另外，成熟DC分泌膠原酶和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），可促進膠原和細胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致纖維帽變薄，形成易損斑塊表型。綜上，DC在AS中的作用可以概括為誘導(dǎo)趨化因子和細胞因子分泌、抗原的呈遞以及脂質(zhì)的攝取，這些可能引發(fā)炎癥或促進免疫耐受性［15］。

1.4 T細胞

T細胞是AS斑塊中僅次于巨噬細胞的第二大免疫細胞群?；加蠥S的小鼠樣本中CD4+T細胞數(shù)量顯著多于CD8+T細胞。Naive CD4+T細胞主要分化為2類效應(yīng)亞群：Th細胞（Th1，Th2和Th17等）和調(diào)節(jié)性T細胞（T regulatory cells，Treg細胞）［16-17］（表 1）。

表1 各類T細胞在動脈粥樣硬化（AS）中的作用

表2 B細胞抗體的分類及作用

AS中T細胞的主要表型是Th1細胞，巨噬細胞和DC將抗原呈遞給T細胞可激活T細胞。M1巨噬細胞釋放IL-12誘導(dǎo)T細胞產(chǎn)生Th1型免疫反應(yīng)，使T細胞分化為Th1細胞，Th1細胞分泌IFN-γ和TNF-α［17］。IFN-γ 可激活單核細胞、巨噬細胞和DC，導(dǎo)致Th1反應(yīng)的延續(xù)；誘導(dǎo)巨噬細胞極化成M1型巨噬細胞；增加巨噬細胞SR-A的表達，從而促進oxLDL的蓄積和泡沫細胞的形成，促進AS的發(fā)展。M2型巨噬細胞可誘導(dǎo)T細胞分化為Th2細胞。Th2細胞分泌IL-4，IL-5，IL-10和IL-13等細胞因子，激活B細胞產(chǎn)生抗體，還可以促進巨噬細胞極化為M2巨噬細胞［18］。但有研究表明，IL-4通過作用于EC，增加促炎介質(zhì)如細胞因子、趨化因子和黏附分子的表達而增強T細胞與EC的黏附聚集，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)?？梢?，Th2細胞在AS中的作用仍有爭議。Th17細胞是由IL-6或IL-21（結(jié)合TGF-β）刺激T細胞分化而成，可產(chǎn)生IL-17，IL-22和IL-23，招募中性粒細胞，并介導(dǎo)對細胞外細菌和真菌的免疫應(yīng)答［19］。但Th17細胞對AS的具體作用仍不清楚［17］。

Treg細胞包括胸腺衍生Treg（thymus derived T regulatory cells，tTreg）細胞和外周衍生 Treg（peripheral derived T regulatory cells，pTreg）細胞。tTreg細胞是通過接受較強的TCR刺激而產(chǎn)生，進而誘導(dǎo)FOXP3的表達［17-18］。另外，pTreg是在IL-2和TGF-β共同刺激下產(chǎn)生，IL-2誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子5（transcriptional activator-5，STAT5）激活FOXP3。FOXP3可抑制Th1，Th2和Th17細胞的功能。FOXP3+Treg細胞的免疫抑制作用可抑制單核細胞黏附于動脈EC表面，從而阻斷其向內(nèi)皮下間隙的浸潤。Treg細胞還能抑制EC和巨噬細胞的活化，阻斷斑塊中修飾的自身抗原以減少AS病變形成［20］。

1.5 B細胞

B細胞通過細胞間接觸、抗原呈遞和細胞因子的產(chǎn)生來控制細胞免疫反應(yīng)，從而參與AS的全身和局部免疫反應(yīng)［21］。B細胞表達表面抗體或B細胞受體，是產(chǎn)生抗體的漿細胞的來源［22］。

B細胞主要分為B1細胞和B2細胞2大類。B1細胞是不經(jīng)感染或免疫而產(chǎn)生的天然抗體的主要來源，主要分泌天然性IgM抗體，能夠識別凋亡細胞表面和oxLDL的抗原決定因子，抑制巨噬細胞吞噬oxLDL，減緩泡沫細胞的形成從而抑制AS的發(fā)展［23-24］。相比之下，B2細胞介導(dǎo)對T細胞依賴抗原的應(yīng)答，產(chǎn)生對抗原具有良好特異性的適應(yīng)性IgG類抗體以及IgE抗體：①oxLDL特異性IgG抗體可以通過Fcγ受體（Fc gamma receptor，F(xiàn)cγR）參與激活巨噬細胞，從而促進AS的發(fā)生，但也可能表現(xiàn)出保護性中和能力；②HSP60特異性IgG能識別應(yīng)激EC，并通過抗體依賴性細胞毒性誘導(dǎo)內(nèi)皮損傷；③IgE抗體通過FcγR接觸激活肥大細胞和巨噬細胞，導(dǎo)致AS斑塊不穩(wěn)定。實驗中載脂蛋白E缺陷（ApoE-/-）小鼠條件性敲除B2細胞可減少AS形成。相反，移植B2細胞可增強AS，這表明B2細胞具有促AS作用［24］。

2 中藥治療動脈粥樣硬化的機制

中醫(yī)學(xué)理論中無AS這一病理過程概念，根據(jù)其病理變化和臨床表現(xiàn)多將其歸于“瘀證”“脈痹”“中風”“胸痹”和“壞疽”等病證的范疇［25］。AS是在絡(luò)氣郁滯或虛滯久病不愈基礎(chǔ)上繼發(fā)“濁、痰、瘀、毒”引起脈道不利，臟腑功能失調(diào)，是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，選用單一作用靶點藥物很難取得滿意療效［26］，中藥“整體調(diào)控”的特點可能更加適用于AS的治療。近年來，對預(yù)防和治療心腦血管疾病的中藥進一步分析發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)都具有抑制免疫反應(yīng)的潛能［27］。目前針對免疫細胞的治療主要有：①減少趨化因子和黏附因子釋放，抑制單核細胞黏附聚集；②降低SR的表達，從而抑制巨噬細胞攝取oxLDL，抑制泡沫細胞形成、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝；③調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，改善血管微環(huán)境，調(diào)節(jié)巨噬細胞極化狀態(tài)；④減少DC數(shù)量抑制DC的成熟，可降低抗原呈遞能力和炎癥因子釋放；⑤調(diào)節(jié)淋巴細胞比例，增加Treg細胞、B1細胞的占比，恢復(fù)免疫平衡。總結(jié)相關(guān)文獻中所報道的中藥對AS進展中各類免疫細胞功能性的影響，有助于挖掘中藥干預(yù)免疫調(diào)節(jié)的潛力并應(yīng)用于臨床實踐。

2.1 抑制單核細胞黏附聚集

內(nèi)皮功能障礙是AS發(fā)展的起點，內(nèi)皮損傷釋放黏附因子和趨化因子，進而引起單核細胞黏附、聚集、分化，促進細胞向血管內(nèi)膜遷移，參與AS斑塊的形成。這一生物學(xué)機制與中醫(yī)中的有關(guān)血瘀氣滯病機相關(guān)內(nèi)容的論述類似。所以化瘀祛痰通絡(luò)可能是干預(yù)AS發(fā)展的首要途徑［28-29］，如三七和川芎等，再配合一些益氣活血、清熱解毒中藥，如丹參和柴胡等，以去毒邪、暢通血脈，進而改善炎癥病變和脂質(zhì)沉積。

中藥作用于單核細胞治療AS的主要生物學(xué)機制有：①防止內(nèi)皮受損；②減少炎癥因子的釋放；③抑制單核細胞黏附聚集以及浸潤分化。柴胡皂苷通過調(diào)控細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和p38絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）或者氨基末端激酶和p38 MAPK信號通路抑制ox?LDL誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細胞（human umbilical vein endothelial cell，HUVEC）損傷［30］。另外，人參皂苷Re和Rg1水解產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物人參皂苷F1（ginsenoside F1，GF1）以劑量依賴性方式改善oxLDL誘導(dǎo)的EC損傷［31］。GF1通過A20依賴途徑抑制EC NF-κB磷酸化，從而下調(diào)NF-κB活性，增加EC活力，減緩AS的發(fā)展。在H2O2損傷HUVEC模型中，燈盞花素可降低活性氧（reactive oxygen，ROS）水平，增強抗氧化酶活性。燈盞花素通過抗氧化作用在體外抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙和EC損傷，并在體內(nèi)預(yù)防AS形成［32］。此外，F(xiàn)u等［33］發(fā)現(xiàn)oxLDL誘導(dǎo)的HUVEC經(jīng)三七皂苷R1預(yù)處理后可抑制其凋亡、遷移的能力，降低MCP-1和細胞間黏附因子（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）的過度生成。丹參中2種親脂性成分丹參酮ⅡA（tanshinoneⅡA，TanⅡA）和隱丹參酮（cryptotanshinone，CTS）都已被證明通過保護內(nèi)皮功能，減少炎癥因子釋放，達到治療AS的效果。如趙東等［34］發(fā)現(xiàn)，TanⅡA對MAPK和晚期糖基化終末產(chǎn)物的多配體受體信號激活有抑制作用從而下調(diào)血管細胞黏附因子（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1），ICAM-1，MMP-2，MMP-3和MMP-9的表達水平，減緩纖維帽變薄的速度穩(wěn)定斑塊。Ahmad等［35］研究發(fā)現(xiàn)CTS顯著降低TNF-α誘導(dǎo)的EC通透性、單核細胞可溶性ICAM-1，VCAM-1和MCP-1的表達，并恢復(fù)一氧化氮的生成，表明CTS具有抗炎特性，可以預(yù)防細胞因子誘導(dǎo)的早期AS。Hsueh等［36］發(fā)現(xiàn)，黃酮的主要成分柚皮苷能夠劑量依賴性地抑制TNF-α誘導(dǎo)的VCAM-1，ICAM-1和e-選擇素的mRNA和蛋白表達，抑制THP-1單核細胞對TNF-α刺激的HUVEC的黏附。柚皮苷還能降低TNF-α誘導(dǎo)的CX3CL1，MCP-1等趨化因子的mRNA和蛋白水平，表明柚皮苷通過抑制細胞黏附分子和趨化因子的表達，發(fā)揮抗AS作用。Lee等［37］發(fā)現(xiàn)牛蒡子根提取物可以降低TNF-α誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮單核細胞浸潤和小鼠主動脈中炎癥細胞因子（包括IL-1β，IL-6，TNF-α和MCP-1）編碼基因的表達水平，表明牛蒡子根提取物直接或間接地改變炎癥因子的表達，減少白細胞向血管內(nèi)皮的浸潤，起到治療AS的作用。

2.2 抑制泡沫細胞形成，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝

巨噬細胞膜上表達多種與oxLDL結(jié)合的SR。SR與oxLDL結(jié)合后，巨噬細胞可有效將其攝取，從而加速膽固醇的蓄積。如來自oxLDL顆粒內(nèi)化的膽固醇不能從巨噬細胞中充分消除，它就會以膽固醇酯或細胞質(zhì)膽固醇晶體的形式蓄積，最終使巨噬細胞轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，這是AS發(fā)展的標志事件［38］。益氣活血藥可使機體氣血旺盛，脈絡(luò)復(fù)通［39］，改善脂質(zhì)沉積，從而抑制泡沫細胞的形成，這些中藥有活血藥丹參、紅花、當歸、川芎，益氣藥黃芪、人參和白術(shù)等，以及益氣活血中藥復(fù)方丹蔞方、桂枝湯和丹紅注射液等?；谶@一事實，通過抑制巨噬細胞與oxLDL的結(jié)合，減少氧化應(yīng)激和泡沫細胞的形成，以達到減少脂質(zhì)沉積的目的。槲皮素可以改善oxLDL誘導(dǎo)的脂質(zhì)沉積和ROS過剩，并阻斷LOX-1的表達，從而減少泡沫細胞的形成［40］。另外，蝦青素通過淬滅單線態(tài)氧和清除自由基來發(fā)揮其強大的抗氧化活性；同時，蝦青素可抑制LDL氧化和增加高密度脂蛋白膽固醇和脂聯(lián)素水平。越來越多的實驗結(jié)果表明，蝦青素可能通過改善氧化應(yīng)激、炎癥、脂質(zhì)代謝和糖代謝來預(yù)防AS性心血管疾?。?1］。二氫丹參酮I和刺芒柄花素則通過減少SR-A1的表達，抑制巨噬細胞攝取oxLDL。二氫丹參酮Ⅰ主要作用機制為調(diào)控TLR4/煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶/NF-κB通路，抑制LPS誘導(dǎo)的EC LOX-1表達，從而抑制LOX-1介導(dǎo)的oxLDL的內(nèi)吞作用和EC與單核細胞的黏附作用，減輕ApoE-/-小鼠的AS形成［42］。刺芒柄花素通過增加kruppel樣因子4表達和核易位抑制SR-A1的表達，從而減少EC和單核細胞之間的結(jié)合，抑制巨噬細胞和VSMC來源的泡沫細胞形成［43］。黃芪甲苷聯(lián)合阿托伐他汀可顯著降低血漿脂質(zhì)含量和oxLDL，其主要作用機制為抑制NF-κB，CD36，MMP-9，ICAM-1，VCAM-1和p-P38的表達水平，同時上調(diào)過氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ）表達。這些表明黃芪甲苷聯(lián)合阿托伐他汀能夠抑制巨噬細胞攝取oxLDL，具有減少泡沫細胞形成的潛能［44］。除了上述中藥單體成分外，中藥復(fù)方如丹蔞方和丹紅注射液等同樣具有抑制泡沫細胞形成的功效。丹蔞方化痰散結(jié)、活血化瘀，在小鼠巨噬細胞RAW264.7經(jīng)oxLDL誘導(dǎo)成泡沫細胞模型中，丹蔞方乙醇提取物可抑制TLR4和SR-B1的蛋白和mRNA表達，降低oxLDL攝取和脂質(zhì)沉積，從而減輕oxLDL誘導(dǎo)的巨噬細胞向泡沫細胞轉(zhuǎn)化［45］。周明學(xué)等［46］發(fā)現(xiàn)，由丹參和紅花組成的丹紅注射液通過激活磷脂酰肌醇胰島素信號通路，減少巨噬細胞脂質(zhì)蓄積。袁曉雯等［47］發(fā)現(xiàn)，桂枝湯能夠降低炎癥性單核細胞比例以及單核細胞表面TLR4和CD36的表達，從而抑制巨噬細胞吞噬脂質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?。另外，澤瀉和白術(shù)組成的澤瀉湯能夠顯著下調(diào)IL-1β、TNF-α和IL-6mRNA表達，從而抑制巨噬細胞泡沫化過程中的脂質(zhì)沉積，并通過下調(diào)NF-κB下游的一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）和環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表達，減輕局部炎癥反應(yīng)［48］。景虎通脈方及紅景天苷可能通過抑制CD36和CD204的表達，減少oxLDL與巨噬細胞膜上CD36和CD204的結(jié)合，抑制脂質(zhì)攝取，減少巨噬細胞向泡沫細胞轉(zhuǎn)化，最終減少了斑塊的形成［49］。

另外，巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎捌涞蛲鲆脖徽J為是影響AS發(fā)展的關(guān)鍵因素，所以保護巨噬細胞免于凋亡是治療AS的一種新策略。已有研究證實：木犀草素可通過促進自噬減弱泡沫細胞形成和巨噬細胞凋亡干預(yù)AS［50］。在oxLDL誘導(dǎo)RAW264.7巨噬細胞的體外泡沫細胞模型中，Cao等［51］發(fā)現(xiàn)，槲皮素可阻斷蛋白激酶MST1的表達，增加LC3-Ⅱ/Ⅰ和Beclin1表達，減少脂質(zhì)蓄積，降低細胞衰老表型，表明槲皮素抗AS可能與上調(diào)RAW264.7巨噬細胞介導(dǎo)的MST1自噬有關(guān)。

2.3 調(diào)控巨噬細胞極化

巨噬細胞在AS的形成過程中表現(xiàn)出高度的異質(zhì)性。巨噬細胞受斑塊內(nèi)微環(huán)境以及細胞因子刺激后表現(xiàn)出不同的極化狀態(tài)。不同的巨噬細胞表型也在AS斑塊的發(fā)展和消退中起著不同的調(diào)節(jié)作用。有理由認為調(diào)節(jié)巨噬細胞極化和控制斑塊的表型比例將是一種有效的新方法。以往研究中，具有清熱解毒功效的中藥，如梔子、人參、番紅花、通心絡(luò)和補陽還五湯等，外加活血、補氣通絡(luò)藥如穿心蓮等，共同發(fā)揮藥效起到調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，改善血管微環(huán)境的作用。鄭進等［52］在AS新西蘭兔中發(fā)現(xiàn)，梔子苷可能通過FOS/MAPK信號通路，降低iNOS mRNA和蛋白的表達以及IL-1β的分泌，顯著增加Arg-1 mRNA和蛋白表達以及IL-10的分泌。以上結(jié)果說明，梔子苷防治AS作用機制可能與巨噬細胞表型變化相關(guān)。此外，陳逸飛等［53］報道，通心絡(luò)可以抑制巨噬細胞向M1極化而表現(xiàn)出抗炎作用。人參皂苷Rg3是人參的主要活性成分之一，此前有報道其為PPARγ的天然配體［54］。最近研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病AS小鼠模型，人參皂苷20（S）-Rg3通過PPARγ依賴機制促進巨噬細胞向M2型轉(zhuǎn)化，并在糖尿病并發(fā)AS的預(yù)防和治療中發(fā)揮作用。Rb1增強IL-4和（或）IL-13和STAT6磷酸化，進而調(diào)控抗炎M2巨噬細胞極化來增加AS斑塊的穩(wěn)定性［55］。此外，補陽還五湯通過調(diào)控M1/M2巨噬細胞極化樞紐丙酮酸激酶與缺氧誘導(dǎo)因子1α的蛋白表達水平及其下游糖酵解酶的表達而調(diào)節(jié)M1/M2巨噬細胞極化平衡，使巨噬細胞分化偏向M2表型，達到抗炎、促進斑塊穩(wěn)定、延緩AS進展的作用［56］。李靜等［57］發(fā)現(xiàn)，番紅花通過促進M2巨噬細胞極化并可能通過抑制NF-κB P65核移位來抑制維生素D3誘導(dǎo)的大鼠冠狀動脈粥樣硬化模型中的脂肪生成并減輕炎癥。經(jīng)木犀草素處理的巨噬細胞可抑制NLRP3炎癥小體激活并增強了M2巨噬細胞標志物（Arg-1和IL-10）的表達，降低與M1巨噬細胞極化相關(guān)的標志物（TNF-α，IL-6和iNOS）的表達，表明木犀草素通過調(diào)節(jié)巨噬細胞表型極化來調(diào)節(jié)先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，在AS的治療中發(fā)揮作用［58］。

2.4 調(diào)節(jié)樹突狀細胞功能

關(guān)于DC在冠狀動脈疾病中對AS的發(fā)展是促進還是抑制作用仍存在爭議。但有研究表明，減少DC數(shù)量及抑制DC成熟，可降低其抗原呈遞能力和相關(guān)炎癥因子的表達，提示減少DC數(shù)量、抑制DC成熟也可能成為治療AS的突破點。如槲皮素能夠降低DC表面標志物CD80，CD86，MHC-Ⅱ，IL-6和IL-12的表達，其作用機制可能是通過上調(diào)結(jié)構(gòu)域抗體抑制DC成熟，進而下調(diào)Src/PI3K/Akt-NF-κB炎癥通路，表明槲皮素通過調(diào)節(jié)DC的成熟來抑制AS病變中的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮抗AS作用［59］。李瑩等［60］以正常人外周血單核細胞為研究對象，將其誘導(dǎo)成未成熟的DC，在高糖培養(yǎng)條件下，DC中促炎細胞因子IL-6和IL-12的表達升高，導(dǎo)致DC成熟以及ROS的生成增加，從而誘導(dǎo)DC p38 MAPK的過度活化，促進DC攝取oxLDL并促進AS發(fā)展。而薯蕷皂苷與DC孵育后抑制ROS的產(chǎn)生并部分抑制了SR，CD36和LOX-1基因的上調(diào)，部分逆轉(zhuǎn)p38 MAPK蛋白的上調(diào)。此外，薯蕷皂苷還能逆轉(zhuǎn)高糖飲食引起的DC IL-6和IL-12分泌增加、IL-10分泌減少的趨勢，推測薯蕷皂苷抑制DC的成熟，并減少對oxLDL的攝取，從而減緩AS的發(fā)展。另外，芍藥苷可以增加IL-10和TGF-β分泌，減少IL-12和共刺激分子的表達，抑制小鼠骨髓源性DC的成熟和免疫刺激功能［61］。最近有實驗表明，在AS背景下，通過特異性敲除髓樣分化因子（myeloid differentia?tion factor，MyD）88（Cd11cCre+MyD88fl/fl）來阻斷DC的成熟，降低DC向T細胞呈遞抗原和激活T細胞的能力，從而導(dǎo)致病變中效應(yīng)T細胞（Teff）和Treg細胞的激活受阻，最終抑制AS病變的發(fā)展。丹皮酚亦可通過降低TLR7/8信號通路中的MyD88和TLR8蛋白，抑制DC的成熟和激活，達到治療炎癥性疾病的作用［62］。

2.5 調(diào)節(jié)淋巴細胞功能

淋巴細胞是由骨髓造血干細胞分化而來。腎主骨生髓，中醫(yī)常采用補腎益肺健脾法調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)。另外，活血通絡(luò)、清熱涼血潤燥可調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，使得免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常。如玄參滋陰降火調(diào)理腎經(jīng)，雷公藤殺蟲解毒，活血通絡(luò)歸腎經(jīng)；杏仁益肺；黃芪、甘草、當歸補肺脾之氣；赤芍、地龍、川芎、牛黃等清熱平肝。

特定的T細胞亞群對AS的發(fā)生產(chǎn)生不同（保護或促進）的作用。在AS中，Th1細胞的促AS作用和Treg細胞的動脈保護特性現(xiàn)在已被廣泛接受。然而，Th2和Th17細胞對于AS的作用仍有爭議。CD4+T細胞的亞群具有顯著多樣性，表明其尚未最終分化，因而可根據(jù)局部微環(huán)境變化進行功能和表型切換。紫草素（shikonin，SKN）是一種具有抗炎活性的天然萘醌，已有實驗證明其具有心臟保護作用［63］。最近的研究表明，在高同型半胱氨酸血癥加速誘導(dǎo)的AS動物模型中，SKN治療后斑塊中CD4+T細胞的數(shù)量減少，并降低了脾CD4+T細胞IFN-γ的分泌，從而抑制巨噬細胞極化至促炎狀態(tài)。表明SKN通過降低CD4+T細胞炎癥活化來減輕AS。生物學(xué)機制研究表明促炎細胞和Treg之間的失衡會導(dǎo)致AS。因而通過調(diào)控Treg細胞活性來恢復(fù)免疫系統(tǒng)平衡對預(yù)防心血管疾病具有很好的應(yīng)用前景。提高Treg細胞比例，增強Treg細胞的免疫抑制能力，可作為治療AS性心血管疾病的基礎(chǔ)免疫治療手段［20］。呂建珍等［64］將攜帶FOXP3shRNA 的慢病毒注入ApoE-/-小鼠體內(nèi)，杏仁苷處理后對FOXP3的mRNA和蛋白水平進行測定，顯示杏仁苷處理的小鼠Treg細胞數(shù)量增加。實驗表明，杏仁苷通過抑制炎癥反應(yīng)和促進Treg細胞的免疫調(diào)節(jié)功能來調(diào)控AS的形成和穩(wěn)定斑塊。另外，補陽還五湯可以增加ApoE-/-AS小鼠脾和外周血中Treg細胞的數(shù)量，增加CD4+T細胞中Treg細胞的比例，并調(diào)節(jié)炎癥因子的水平。補陽還五湯還能增加體內(nèi)與Treg細胞分化途徑相關(guān)的TGF-β和Smad2 mRNA和蛋白水平。在體外模型中，補陽還五湯提高了FOXP3、TGF-β和Smad2的mRNA水平［65］。綜上，補陽還五湯可恢復(fù)CD4+T細胞之間的免疫平衡，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制了炎癥反應(yīng)，因而能增強AS斑塊的穩(wěn)定性?！渡襻t(yī)秘傳》中著名的中藥配方四妙勇安湯通過抑制單核細胞和巨噬細胞的分化和募集，增加Treg細胞的比例，進而減少促炎因子的分泌，改善與AS相關(guān)的病理變化，并可抑制西式飲食誘導(dǎo)的ApoE-/-小鼠脂質(zhì)沉積［66］。

Th17/Treg平衡在自身免疫性和炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用。范慶紅等［67］發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸（Angong Niuhuang Pill，ANP）降低Th17細胞和轉(zhuǎn)錄因子RORγt的表達水平，增加Treg細胞和轉(zhuǎn)錄因子FOXP3的表達水平，證明ANP通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，抑制慢性炎癥，減少斑塊膠原纖維，減少炎癥細胞浸潤，對高脂飲食誘導(dǎo)的ApoE-/-小鼠早期和中期AS模型具有抑制作用。蛇藤總黃酮預(yù)處理細胞，降低刀豆蛋白A（Con A）刺激下Th17細胞百分比和轉(zhuǎn)錄因子RORγt水平。蛇藤總黃酮預(yù)處理在抑制Th17細胞的同時，顯著抑制Con A刺激下Treg細胞水平和轉(zhuǎn)錄因子FOXP3的表達，維持活化淋巴細胞中Treg/Th17的平衡［68］。用黃芪、丹參、三七和降香油組成的芪參益氣丸（Qishen Yiqi droplet，QSYQ）喂食ApoE-/-小鼠可抑制CD36的表達，促進FOXP3的表達，降低IL-17a的表達［69］。表明QSYQ通過調(diào)節(jié)AS病變中Treg的功能，抑制斑塊和脾中的輔助性Th17細胞，促進肝膽固醇排泄，因而具有抗AS作用。

B細胞在AS中的功能最初是由Caligiuri和他的同事發(fā)現(xiàn)［70］。研究人員在對ApoE-/-小鼠進行脾B細胞移植的脾切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)，這一操作加重了AS發(fā)展，而通過移植脾細胞逆轉(zhuǎn)了這一癥狀。與此相一致，相關(guān)研究表明，與高膽固醇飲食喂養(yǎng)的野生型骨髓重組小鼠相比，B細胞缺陷的野生型骨髓重組小鼠的AS斑塊形成更為明顯，表明B細胞具有整體的保護作用。中藥柴銀顆粒可顯著增加T淋巴細胞和總B淋巴細胞百分比，減少炎癥因子的表達，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［71］。Han等［72］發(fā)現(xiàn)，三萜皂苷可通過減少Treg細胞數(shù)量，增加B細胞、自然殺傷細胞、CD3+T細胞和CD28+T細胞數(shù)量，并減少NF-κB、COX-2和微體前列腺素E合成酶1等炎癥因子的分泌來誘導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答。

雖然有研究表明B細胞對免疫性疾病具有保護作用，但最近的數(shù)據(jù)對這一觀點提出了挑戰(zhàn)。利妥昔單抗是一種針對CD20（B細胞表面標志物）的單克隆抗體，導(dǎo)致的B細胞衰竭對自身免疫缺陷患者產(chǎn)生有益作用，抗CD20介導(dǎo)的B細胞損耗在ApoE-/-和Ldlr-/-小鼠中顯著減小了AS斑塊面積；研究證明，這是由于B細胞亞群具有強烈特異性作用，如體內(nèi)抗CD20治療在給藥后數(shù)小時內(nèi)優(yōu)先消耗B2細胞［73-74］。另外，在 Tin 等［75］的研究中，CD20抗體消耗B細胞阻止了隨后的IgG在AS斑塊中的蓄積和心肌梗死誘導(dǎo)的AS加速形成，這是由于B2細胞在CD20抗體治療中有效消耗，而B1細胞數(shù)量基本保持不變，進而引發(fā)B細胞減少，但其病變卻出現(xiàn)緩解的現(xiàn)象［24］。基于B淋巴細胞對AS的確切作用尚未定論，因而突顯出針對不同B細胞亞群干預(yù)的必要性［76］。擴大B1細胞范圍和增加天然IgM可能具有有益的抗AS作用，B2細胞耗盡療法同樣可能具有抗AS作用，由此逐漸形成基于增加B1細胞數(shù)量或損耗B2細胞數(shù)量作為抗AS新的治療策略。雷公藤甲素（triptolide）可顯著降低血清TNF-α和IL-6等細胞因子水平，而IL-6的生物學(xué)功能是促進B淋巴細胞增殖和分化。提示雷公藤甲素可能通過抑制B淋巴細胞的數(shù)目來抑制免疫反應(yīng)［77］。另外，二氫青蒿素（dihydroartemisinim，DHA）是青蒿素的衍生物，可增加輔助T細胞和CD8+T細胞的比例，減少脾和循環(huán)B細胞的數(shù)量。此外，DHA可以減少促炎細胞因子的產(chǎn)生［78］。研究表明，除了抗寄生蟲活性外，青蒿素及其衍生物還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。郭冉等［79］發(fā)現(xiàn)，沉香中提取的苯乙基色酮衍生物GYF-21可輕度抑制由IgM，抗CD40和IL-4聯(lián)合作用所誘導(dǎo)的B細胞存活、活化和增殖，而對抗CD40和IL-4聯(lián)合作用誘導(dǎo)的B細胞分化有微弱促進作用。此外，苯乙基色酮衍生物GYF-21強烈抑制B細胞活化因子刺激的B細胞的存活、活化、增殖和分化，表明苯乙基色酮衍生物GYF-21可導(dǎo)致B2細胞凋亡，小幅度升高B1細胞的比例，即可達到治療自身免疫性疾病的功效。

3 結(jié)語

在AS發(fā)病過程中，免疫細胞活化具體表現(xiàn)為單核細胞黏附聚集、泡沫細胞形成、M1/M2巨噬細胞分化、DC成熟與淋巴細胞分化等。多項研究表明，免疫細胞的活化是作為脂質(zhì)代謝、炎癥和免疫反應(yīng)等復(fù)雜機制的一部分，在AS中起著重要作用。中藥主要是從防止內(nèi)皮受損，抑制單核細胞遷移、聚集和黏附，調(diào)節(jié)巨噬細胞脂質(zhì)代謝、自噬和氧化應(yīng)激，抑制M1巨噬細胞極化或促進M2巨噬細胞極化，減少DC的數(shù)目、抑制DC成熟，減少Th1細胞比例、調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡、減少B2或增加B1細胞數(shù)目等幾個方面防治AS。其中益氣活血、化瘀祛痰通絡(luò)、清熱解毒類中藥當為首選，這與AS的病理變化和臨床表現(xiàn)相關(guān)。AS是在絡(luò)氣郁滯或虛滯久病不愈基礎(chǔ)上繼發(fā)“濁、痰、瘀、毒”進而引起脈道不利、臟腑功能失調(diào)。益氣活血、化瘀祛痰類中藥可使機體氣足載血、布津有力，進而改善單核細胞巨噬細胞聚集、脂質(zhì)沉積等病理現(xiàn)象；輔以清熱解毒類中藥去毒邪，改善血管微環(huán)境，調(diào)節(jié)巨噬細胞極化、淋巴細胞功能等。

通過免疫調(diào)節(jié)策略來控制AS是一個很有吸引力的治療方法［80］。但由于AS斑塊的復(fù)雜性和免疫細胞之間發(fā)生的動態(tài)相互作用，為這類療法的發(fā)展帶來許多挑戰(zhàn)［81］，因而需要更深入了解免疫細胞及其影響AS的機制。對免疫細胞及其機制的進一步研究將有助于從免疫調(diào)控角度闡明AS的發(fā)病機制，為AS的治療提供更有效、更為安全的方法。