劉廣偉，李娟娟，王俊

（沈陽維康醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110021）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary in‐tervention，PCI）是治療冠心病主要術(shù)式，可在短時間內(nèi)疏通阻塞冠狀動脈，挽救瀕死心肌，恢復(fù)心肌灌注[1]。但PCI術(shù)無法減緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化生物學(xué)進程，術(shù)后血栓再形成風(fēng)險較高?？寡“逯委熑允枪谛牟g(shù)期不可缺少環(huán)節(jié)，能減緩冠狀動脈粥樣硬化，預(yù)防心血管不良事件[2-3]。替格瑞洛與氯吡格雷均為抗血小板藥物，但兩者起效時間、抗血小板作用、半衰期等存在一定差異[4]。本研究旨在探討替格瑞洛與氯吡格雷在冠心病PCI患者中應(yīng)用效果，旨在為臨床選取合適藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年12月于本院行PCI術(shù)治療冠心病患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組男27例，女23例；年齡41～72歲，平均年齡（56.85±7.34）歲；病程2～12年，平均病程（6.39±1.44）年。研究組男26例，女24例；年齡42～72歲，平均年齡（56.91±7.37）歲；病程3～12年，平均病程（6.43±1.39）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[5]中關(guān)于冠心病的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)；具備《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]中關(guān)于PCI的手術(shù)指征；為初次PCI；對研究所涉及藥物耐受；患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：為急診PCI者；存在出血傾向或急慢性感染者；伴有惡性腫瘤或中、重度肝臟損害者；依從性差者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均服用300 mg阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20171021），術(shù)后調(diào)整為每次100 mg，每天1次。對照組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Clir SNC，國藥準(zhǔn)字J20180029），口服，術(shù)前給藥劑量為300 mg，術(shù)后調(diào)整為75 mg，每天1次。研究組在阿司匹林治療基礎(chǔ)上應(yīng)用替格瑞洛片（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193343），口服，術(shù)前給藥劑量為300 mg，術(shù)后調(diào)整為180 mg，每天1次。兩組均持續(xù)用藥1個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月微循環(huán)指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子水平，記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，并隨訪至術(shù)后6個月，記錄心血管不良事件發(fā)生率。①應(yīng)用DW-T5型超聲診斷儀[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司]測定患者冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（CFR）和分微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）。②采集患者4 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者腫瘤壞死因子α（TNFα）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6），相關(guān)試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。③統(tǒng)計術(shù)后6個月內(nèi)兩組血源性休克、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等事件發(fā)生率。④記錄治療期間腹痛、皮疹、鼻出血、消化道出血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組微循環(huán)指標(biāo)水平比較 兩組CFR、IMR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月，兩組CFR、IMR均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組微循環(huán)指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組微循環(huán)指標(biāo)水平比較（±s）

注：CFR，冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)；IMR，分微循環(huán)阻力指數(shù)。與本組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值CFR術(shù)前1.37±0.36 1.39±0.35 0.282 0.779術(shù)后1個月1.85±0.41a 2.37±0.49a 5.755 0.000 IMR術(shù)前23.79±4.72 23.92±4.45 0.142 0.888術(shù)后1個月26.92±5.65a 30.35±4.89a 3.246 0.002

2.2 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、CRP、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月，兩組TNF-α、CRP、IL-6均低于術(shù)前，且研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表2 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

注：TNF-α，腫瘤壞死因子α；CRP，C-反應(yīng)蛋白；IL-6，白介素6。與本組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值TNF-α（pmol/L）術(shù)前7.78±1.21 7.82±1.25 0.163 0.871術(shù)后1個月4.02±0.79a 3.34±0.77a 4.359 0.000 CRP（mg/L）術(shù)前6.56±1.04 6.63±1.08 0.330 0.742術(shù)后1個月4.54±1.18a 3.22±0.96a 6.136 0.000 IL-6（ng/L）術(shù)前4.75±1.13 4.80±1.17 0.217 0.828術(shù)后1個月3.04±0.81a 2.15±0.67a 5.987 0.000

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率 研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)腹痛1例，皮疹1例，消化道出血2例，總發(fā)生率為8.00%（4/50）；研究組出現(xiàn)呼吸困難1例，鼻出血1例，消化道出血1例，總發(fā)生率為6.00%（3/50）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟疾病，PIC術(shù)雖可改善冠狀動脈狹窄，但無法消除病因，術(shù)后仍需持續(xù)治療，以預(yù)防冠狀動脈血栓形成，阻止病變發(fā)展。研究[7]發(fā)現(xiàn)，PCI支架置入過程中會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活機體凝血機制及炎癥反應(yīng)，進而增加血栓形成風(fēng)險。血小板活化是冠狀動脈血栓形成的核心環(huán)節(jié)，PCI前后均需進行抗血小板治療，以保障手術(shù)效果，減少術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生[8]。

阿司匹林是冠心病PCI圍術(shù)期不可缺少的藥物，在預(yù)防血小板凝聚中應(yīng)用效果顯著。但單一藥物效果欠佳，臨床多采用雙抗治療，以增強抗血小板效果。氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，給藥后經(jīng)肝臟代謝活化，選擇性抑制血小板釋放自體凝血物質(zhì)二磷酸腺苷，通過阻止二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，達(dá)到抑制血小板聚集的目的[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組微循環(huán)指標(biāo)優(yōu)于對照組，TNF-α、CRP、IL-6等炎癥細(xì)胞因子水平、心血管不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明替格瑞洛在冠心病PIC術(shù)患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于氯吡格雷。替格瑞洛與氯吡格雷作用機制相似，均是通過選擇性抑制二磷酸腺苷達(dá)到抗血小板目的。但替格瑞洛為非前體藥物，與P2Y12受體之間的作用具有可逆性，給藥后無需經(jīng)肝臟代謝即可發(fā)揮藥效，較氯吡格雷起效更快，藥效更強，能更好的改善心臟微循環(huán)，預(yù)防冠狀動脈血栓再形成，減少心血管不良事件的發(fā)生[10]。替格瑞洛能增加血漿中腺苷濃度，進而改善血管內(nèi)皮功能及心肌收縮能力，改善冠狀動脈循環(huán)，抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，減輕心肌損傷，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在血小板活化功能受損中可能無效，需根據(jù)患者個體情況合理使用氯吡格雷。替格瑞洛抗血小板效果較強，但長期或過量用藥可能會增加出血風(fēng)險。因本研究用藥時間較短，臨床嚴(yán)格控制給藥劑量，治療期間不良反應(yīng)較少，安全性高。

綜上所述，替格瑞洛與氯吡格雷治療冠心病PCI患者安全可行，其中替格瑞洛能更好的改善冠狀動脈微循環(huán)，抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，減少心血管不良事件，對于改善預(yù)后具有重要意義。