余水岸，周桑玉，黃智敏

結(jié)腸鏡是臨床診斷和治療大腸疾病重要手段[1]。隨著結(jié)腸鏡的普及和醫(yī)生內(nèi)鏡水平的提升，越來(lái)越多的結(jié)直腸疾病得以早期發(fā)現(xiàn)及治療。比如通過(guò)結(jié)腸鏡的篩查使得結(jié)直腸癌的發(fā)生率降低了約80%[2]。但由于結(jié)腸鏡的操作技術(shù)性強(qiáng)，如何進(jìn)一步提高結(jié)腸鏡檢查成功率和檢查舒適性一直是內(nèi)鏡醫(yī)生的努力方向。特別是肥胖、消瘦、腹部手術(shù)史等較困難進(jìn)鏡病人。目前報(bào)道較多的是通過(guò)無(wú)痛腸鏡、護(hù)士配合、設(shè)備條件及操作技巧等；較少提及結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中體位的應(yīng)用[3]。結(jié)腸鏡單人操作常規(guī)采取左側(cè)臥位、仰臥位及右側(cè)臥位，而俯臥位不常用。近年來(lái)CT 仿真結(jié)腸內(nèi)鏡(CT virtual colonoscopy,CTVC)觀察發(fā)現(xiàn)俯臥時(shí)橫結(jié)腸擴(kuò)張度較仰臥位時(shí)差，而在結(jié)腸鏡臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們針對(duì)肥胖病人采取俯臥位進(jìn)鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位結(jié)腸鏡檢查可明顯縮短進(jìn)鏡時(shí)間及改善病人的舒適度?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照方法，選取2016年6月至2018年6月我院門診及住院結(jié)腸鏡檢查肥胖病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年衛(wèi)生部定義肥胖病人標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2的結(jié)腸鏡檢查病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛腸鏡檢查者、腹部手術(shù)史、進(jìn)鏡過(guò)程中需進(jìn)行鏡下診療處置者、結(jié)直腸腫瘤及因腸道清潔差影響進(jìn)鏡者。腸道準(zhǔn)備使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬(wàn)和制藥有限公司，每袋137.56 g)，檢查前4～6 h配制成2 L溶液口服導(dǎo)瀉。187例經(jīng)過(guò)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男112例，女75例，腸鏡檢查前由內(nèi)鏡醫(yī)生通過(guò)拋幣法隨機(jī)分為常規(guī)體位組(A組，90例)和俯臥位組(B組，97例)；2組一般資料及BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，均有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 設(shè)備和方法 檢查內(nèi)鏡為富士能4400型結(jié)腸鏡；參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)生均熟練掌握單人結(jié)腸鏡檢查方法，之前無(wú)常規(guī)采用俯臥位檢查的習(xí)慣。檢查方法為2組均按傳統(tǒng)體位(左側(cè)或右側(cè)臥位)進(jìn)鏡至橫結(jié)腸。隨后常規(guī)體位組繼續(xù)采用左側(cè)、右側(cè)或仰臥位進(jìn)鏡至回盲部，可有助手按壓輔助；而俯臥位組采用俯臥位進(jìn)鏡至回盲部(判斷回盲部以見(jiàn)到以下結(jié)構(gòu)或現(xiàn)象任意一項(xiàng)為準(zhǔn)：回盲瓣、闌尾開(kāi)口)；計(jì)時(shí)采用電子內(nèi)鏡主機(jī)自帶秒表程序。

1.3 觀察指標(biāo) (1)進(jìn)鏡時(shí)間(自腸鏡插入肛門開(kāi)始，到達(dá)回盲部時(shí)間)；(2)病人采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)價(jià)不適度，總分10分，其中0分無(wú)不適，10分無(wú)法忍受；(3)并發(fā)癥發(fā)生率(并發(fā)癥包括腸穿孔、出血、腸系膜撕裂、痛性休克、心腦血管意外等)；(4)一次性進(jìn)鏡成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

B組的進(jìn)鏡時(shí)間少于A組(P<0.01)，B組病人不適度評(píng)分低于A組(P<0.01)；2組一次性進(jìn)鏡成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)(見(jiàn)表2)。

表2 2組進(jìn)鏡時(shí)間、不適度評(píng)分、一次性進(jìn)鏡成功率比較

3 討論

結(jié)腸鏡在進(jìn)鏡中沒(méi)有固定的手法和模式，常需要變換體位與助手腹部加壓的輔助手段，為的是增大腸腔的角度，減少進(jìn)鏡的阻力[4]。結(jié)腸鏡單人操作常規(guī)采取左側(cè)臥位、仰臥位及右側(cè)臥位，俯臥位不常用，然而對(duì)于肥胖病人，采取壓迫或其他方法無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡時(shí)，采取俯臥位往往達(dá)到意想不到的效果[5]。葉靖等[6]通過(guò)CTVC檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸在仰臥位時(shí)充氣最佳，擴(kuò)張度最好。由于腹腔中氣體為較低比重物質(zhì),在腸腔中則向上方移動(dòng)。仰臥位時(shí)由于較低比重物質(zhì)的氣體則從偏向背側(cè)的直腸和乙狀結(jié)腸中移出，使其擴(kuò)張欠佳；因橫結(jié)腸位置較高，故有較多氣體積存,擴(kuò)張度提高;俯臥位時(shí)剛好對(duì)調(diào),腹側(cè)的橫結(jié)腸位置最低,擴(kuò)張度下降,而直腸和乙狀結(jié)腸因位置抬高從而擴(kuò)張度得到提高。工藤進(jìn)英[7]認(rèn)為，單人結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)控制空氣就是控制大腸,應(yīng)盡量少充氣，避免腸管過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。CTVC發(fā)現(xiàn)俯臥位時(shí)橫結(jié)腸擴(kuò)張度較差，表明該體位時(shí)橫結(jié)腸無(wú)法過(guò)度充氣，于結(jié)腸鏡進(jìn)鏡而言，更有利于順利進(jìn)鏡。對(duì)于肥胖病人而言，腹腔容積較大，橫結(jié)腸下垂等，仰臥位時(shí)橫結(jié)腸擴(kuò)張更明顯，常規(guī)體位雖能完成進(jìn)鏡過(guò)程，但需助手反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間腹部按壓；而俯臥位能夠利用自身重力對(duì)腹部均勻施壓，腹腔內(nèi)容積縮小，有利于固定腸管，減少腸管偏移；較好解決成襻、腸道過(guò)度充氣伸展后鏡身相對(duì)不足等問(wèn)題，從而順利進(jìn)鏡。于海生等[8]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡單人操作時(shí)，遇到成襻后首先解襻，之后將病人體位改變?yōu)楦┡P位可有效防止再次成襻。本研究發(fā)現(xiàn)俯臥位檢查肥胖病人，可明顯縮短進(jìn)鏡時(shí)間，提高結(jié)腸鏡進(jìn)鏡一次性成功率，減輕病人不適度，減輕助手工作強(qiáng)度，正如陳星等[5]所言可獲得意想不到的效果。本研究B組較A組舒適度高，原因可能與較少結(jié)腸成襻，縮短進(jìn)鏡時(shí)間有關(guān)。UDDIN等[9]報(bào)道的肥胖者采用俯臥位較傳統(tǒng)體位更容易進(jìn)鏡，本研究結(jié)果與之相仿。

然而俯臥位可造成病人生理性的改變，易導(dǎo)致呼吸障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥[10]。但腸鏡操作時(shí)間較短，操作中予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等生命體征變化，B組病人中未因體位改變而出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位進(jìn)鏡，可造成內(nèi)鏡醫(yī)生和病人開(kāi)始時(shí)有一定的不適應(yīng)感，隨著操作深入，不適應(yīng)感可逐漸消失。本研究的不足為單中心設(shè)計(jì)，病例數(shù)量較少等。但除此之外，對(duì)于需要結(jié)腸鏡檢查的肥胖病人，鑒于適時(shí)采用俯臥位進(jìn)鏡，可縮短進(jìn)鏡時(shí)間及改善病人不適度等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證及嘗試。