唐世容，羅忠，楊瀚杰，唐雪蓮 ，徐亮，季遙鷹

急性腦梗死是指各種原因引起的局部血管狹窄或閉塞，從而引起腦內相應血流供應障礙，局部腦組織缺血、缺氧、壞死，進而導致相應神經功能受損的一組臨床綜合征[1]。急性腦梗死是神經系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，也是目前人類三大致死疾病之一，其中50%～70%的幸存者可能遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，嚴重影響患者的健康和生活品質，也給社會和家庭帶來沉重的負擔，已引起社會的極大關注[1-3]。老年人是發(fā)生急性腦梗死的高危人群，其病死率較高、預后較差，靜脈內溶栓是早期治療急性腦梗死的一種非常有效的手段[4]，但出血性轉化是急性腦梗死最主要、最危險的并發(fā)癥，會加重神經功能缺損癥狀，造成患者病情急劇惡化和死亡，極大地增加了急性腦梗死的死亡率[1,5]。因此研究老年急性腦梗死出血轉化的相關因素顯得尤為重要，其中靜脈溶栓治療可能是出血轉化最主要的因素[4,6]，此外，目前國內外研究發(fā)現肥胖、肌鈣蛋白升高可能與出血轉化相關[7-8]。目前已有較多關于出血轉化危險因素的研究，但針對老年患者的研究相對較少，且大多數研究包含溶栓患者，而在臨床實踐中老年急性腦梗死非溶栓患者居多。因此，若能有效預測老年急性腦梗死非溶栓患者出血轉化風險、早期識別具有極高危險出血轉化可能的患者、提前評估患者可能預后，對于臨床醫(yī)生而言是十分必要的，對于患者及其家庭乃至社會有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019 年12月于重慶市第十三人民醫(yī)院住院治療的268例老年急性腦梗死患者的臨床資料，其中男148例，女120例，年齡65～98歲，平均( 79.9±6.35)歲，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分0～20分，有吸煙史者124例，飲酒史者88例，既往史中糖尿病81例、高血壓143例、腦卒中30例、冠心病101例、房顫35例，大面積腦梗死48例。根據患者有無出血轉化分為兩組，其中出血轉化組20例，非出血轉化組248例。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①年齡≥65歲；②發(fā)病7 d內入院；③符合中國急性腦梗死診治指南2010 診斷標準[9]；④入院24 h內經頭顱MRI和(或)CT 證實為急性腦梗死，并未見出血。

排除標準：①入院時頭顱CT或MRI診斷為腦出血；②住院2周內未復查CT、MRI者；③有導致出血傾向的其他疾病者；④臨床資料不完整，無法進行相關危險因素研究。

1.3 方法

整理兩組患者的一般臨床資料，如性別、年齡、NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病、房顫)、腦梗死面積、檢驗指標(入院24 h內送檢)，如血糖、血小板、白蛋白、肌酐、國際標準化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等。入院治療方法：抗血小板聚集(阿司匹林單抗、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗、其他抗血小板藥：潘生丁、吲哚布芬)、抗凝(低分子肝素、華法林、達比加群酯、利伐沙班)。大面積腦梗死定義：梗死面積直徑≥3 cm2，累及兩個及以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)。出血轉化定義：急性腦梗死發(fā)生后首次頭顱CT檢查無出血，而2周內復查頭顱CT或MRI時發(fā)現有顱內出血(復查頭顱CT顯示在血管分布低密度區(qū)出現散在的高密度影或頭顱MRI在長T1信號內混雜短T1信號)。賦值：自變量中房顫、大面積腦梗死、抗凝，無賦值為0，有賦值為1。NIHSS評分(10分以下賦值為0，以上賦值為1)；血糖(10.0 mmol/L以下賦值為0，以上賦值為1)；因變量為出血轉化，無賦值為0，有賦值為1。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉化的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者的房顫、腦梗死面積、NIHSS評分、血糖、抗凝數據比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病)、血小板、白蛋白、肌酐、國際標準化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、抗血小板聚集比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果詳見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

(續(xù)表1)

2.2 老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉化的多因素分析

以出血轉化為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，大面積腦梗死、腦卒中嚴重程度(高NIHSS評分)、高血糖是出血轉化發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。結果詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

出血轉化是指急性腦梗死后梗死區(qū)及其周圍組織繼發(fā)性出血，是急性腦梗死常見的并發(fā)癥，也是導致患者病情惡化的重要原因，而對于老年患者則可能直接增加其死亡率[10]。但當前針對老年患者的研究相對較少，且大多數研究包含溶栓患者，而在臨床實踐中老年急性腦梗死非溶栓患者居多，如能及早識別老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的危險因素，并對危險因素及早干預，則可能降低其發(fā)生率，改善預后，減少死亡率。故我們開展本研究以探討老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的相關危險因素。本研究結果顯示，大面積腦梗死、高NIHSS評分及高血糖水平是老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的獨立危險因素。

本研究發(fā)現，大面積腦梗死是老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的顯著危險因素之一。大面積腦梗死多見于腦部主干血管閉塞，導致大范圍的腦組織缺血缺氧壞死，血管通透性增加，紅細胞滲出而發(fā)生出血轉化；同時梗死灶周圍水腫的腦組織擠壓區(qū)域內小血管，導致其缺血缺氧、通透性增加，梗死灶周圍繼發(fā)性出血；此外，大面積腦梗死后血腦屏障廣泛遭到破壞，隨著側支循環(huán)的開通，腦組織再灌注損傷會更加嚴重，從而導致繼發(fā)性出血[11-13]。謝啟約等[14]報道大面積急性腦梗死后出血轉化率可高達36.17%，本研究結果與之一致。高NIHSS評分是本研究發(fā)現的另一相關危險因素。作為評估神經缺損功能嚴重程度的量表，NIHSS評分是評估急性腦梗死嚴重程度的常用指標，與梗死病灶的大小及腦水腫的嚴重程度密切相關。當神經功能缺損越重，評分也相應增高，出血轉化風險進一步增加。Emberson等[15]進行了一項系統(tǒng)評價(9個隨機對照試驗，6 756例急性腦梗死患者)，結果發(fā)現：入院NIHSS評分≤4分的急性腦梗死患者中0.9%出現了致死性癥狀性出血轉化；而入院NIHSS評分≥22分的患者，其出血轉化風險可增至6.8%。高血糖水平是本研究發(fā)現的第3個老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的相關危險因素。高血糖促使糖原無氧酵解，梗死病灶及周邊組織乳酸大量堆積出現酸中毒，進而抑制各種生物酶的活性、線粒體的功能，并誘導氧自由基和基質金屬蛋白酶9(MMP-9)的產生，導致血腦屏障遭受破壞，增加出血轉化風險[16-17]。國際卒中溶栓注冊組織的研究顯示，血糖大于10 mmol/L時，可明顯增高急性腦梗死后出血轉化的發(fā)生率[18]。

此外，既往研究報道，房顫可導致心源性腦栓塞，病情極其危重，發(fā)生梗死后出血轉化的風險更大[11]。同時抗凝藥物的使用也可增加出血轉化的發(fā)生率[19]。本研究單因素分析結果發(fā)現兩組患者的房顫、抗凝數據比較差異有統(tǒng)計學意義，但二元Logistic回歸分析結果顯示房顫、抗凝并非出血轉化的獨立危險因素，可能是本研究樣本量相對不足，回顧性小樣本、單中心臨床資料，難以避免選擇性偏倚。

綜上所述，大面積腦梗死、高NIHSS評分及高血糖水平是老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉化的獨立危險因素。臨床應充分重視老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉化的相關危險因素，并及早加以干預，以改善患者的預后。