黃軼輝 呂群

摘要：彌漫性肺疾?。―LD）具有較多的病型，但不同病型的臨床資料與影像學(xué)表現(xiàn)有相似處，鑒別診斷難度較大。如間質(zhì)性肺炎接受皮質(zhì)激素對(duì)癥治療后易誘發(fā)感染，但難以鑒別是感染或病情加重。在支氣管鏡等內(nèi)鏡技術(shù)指導(dǎo)下，DLD的診斷精準(zhǔn)度明顯提高，其常用技術(shù)有冷凍肺活檢和支氣管肺泡灌洗術(shù)等，可以科學(xué)指導(dǎo)臨床治療方案，為此，本文詳述支氣管鏡對(duì)于DLD的診斷方法，為臨床診斷工作作出技術(shù)支撐。

關(guān)鍵詞：支氣管鏡;彌漫性肺疾病;診斷

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）01--01

DLD是較為頻發(fā)的肺部疾病類型，其病因具有復(fù)雜性，難以明確診斷，且治療難度大，預(yù)后欠佳[1]。由于DLD的病型較多，其治療方法存有差異，因此需要通過肺活檢病理診斷?，F(xiàn)階段，支氣管鏡是肺活檢的常用方法，其具有安全性高與診斷簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為DLD患者的較理想化診斷方法。

1.冷凍肺活檢術(shù)

冷凍肺活檢術(shù)于2009年問世，被用于DLD疾病診斷中，在診斷過程中，利用冷凍探頭的粘附性，暴力撕裂探頭周邊組織，可獲取病理組織標(biāo)本。由于DLD的病型不同，活檢部位也有所不同，在使用冷凍肺活檢術(shù)過程中可針對(duì)性選擇常規(guī)技術(shù)與經(jīng)支氣管鏡行腔內(nèi)黏膜冷凍活檢。活檢過程中，活檢部位選擇2個(gè)以上肺段能夠提高診斷陽性率，標(biāo)本最佳大小可選擇4至9mm。但需要注意的是，冷凍肺活檢術(shù)可能導(dǎo)致氣胸或出血等并發(fā)癥，在活檢過程中可將腎上腺素注入支氣管內(nèi)部，或預(yù)置封堵球囊，保證診斷安全性?？傮w而言，冷凍肺活檢術(shù)對(duì)于DLD的診斷準(zhǔn)度較高，雖會(huì)誘發(fā)并發(fā)癥但具有可控性，可以成為外科肺活檢的替代方法。劉春平[2]研究指出：為DLD行肺活檢診斷，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢技術(shù)（TBCB）的標(biāo)本的大小為（3.3±1.3）mm2，常規(guī)經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）的標(biāo)本大小為（1.0±0.3）mm2，TBCB的病理分型診斷效率為81.5%，TBLB為42.6%（P<0.05）。說明TBCB可以明確判斷標(biāo)本大小，對(duì)于DLD的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。

2.支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）

BAL所使用的支氣管鏡具有可彎曲性，標(biāo)本采集部位在末梢細(xì)支氣管上皮或肺泡部位，可以有效鑒別非感染或是感染性肺部間質(zhì)性疾病，診斷風(fēng)險(xiǎn)較低。其多用于肺泡蛋白沉積癥或肺部感染等輔助診斷工作中，是肺部疾病的常用診斷技術(shù)[3]。BAL技術(shù)可以分析出支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞成分，共分為3種診斷類型：①淋巴細(xì)胞增多型：淋巴結(jié)細(xì)胞計(jì)數(shù)高于25%提示患有過敏性肺炎等多種肉芽腫性疾病;淋巴結(jié)細(xì)胞計(jì)數(shù)高于50%提示患有非特異性間質(zhì)性肺炎或是過敏性肺炎。②中性粒細(xì)胞增多型：中性粒細(xì)胞不低于50%提示患有吸入性肺炎或感染。③肥大細(xì)胞增多型：肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)高于1%且淋巴結(jié)細(xì)胞計(jì)數(shù)高于50%提示患有過敏性肺炎。該技術(shù)下對(duì)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可以評(píng)估間質(zhì)性肺疾病的病情進(jìn)展程度，判斷預(yù)后。若肺纖維化內(nèi)部的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10%提示病變正處在活動(dòng)期，淋巴細(xì)胞增多可積極使用糖皮質(zhì)激素治療，可獲得較佳預(yù)后。中性粒細(xì)胞增多不建議采取糖皮質(zhì)激素治療，其療效一般。但在BAL診斷過程中，結(jié)果可能受到人為因素或受檢者因素影響，需要結(jié)合體格檢查結(jié)果、臨床資料與影像學(xué)圖像進(jìn)行全面性診斷。

3.經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)

經(jīng)支氣管肺活檢可以鑒別肺部疾病的多個(gè)病型，其對(duì)于肺纖維化肺疾病的檢出率約是80%，對(duì)特發(fā)性肺纖維化的檢出率約是30%，對(duì)間質(zhì)性肺炎（普通型）的檢出率約是30%。經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)聯(lián)合于患者體征可以診斷肺淋巴管肌瘤，若無明顯體征可聯(lián)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子D予以明確診斷。結(jié)合患者病史、BAL技術(shù)、影像學(xué)圖像與生物標(biāo)志物可以有效診斷肺泡蛋白沉積癥，鮮少使用經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)[4]。但近年來診斷研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)可以作為多種肺部疾病診斷的輔助技術(shù)，減少漏誤診情況。在該項(xiàng)檢查過程中容易導(dǎo)致氣胸與出血并發(fā)癥，需要采取單側(cè)肺檢查方法，防止醫(yī)源性氣胸。

4.支氣管內(nèi)超聲診斷（EBUS）

EBUS是對(duì)超聲技術(shù)與支氣管鏡檢查方法的整合，可在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下使用支氣管針進(jìn)行活檢，也可借助支氣管超聲導(dǎo)向鞘采取肺活檢。在DLD診斷中，該技術(shù)多用于肺門腫塊、縱膈腫塊、肺小細(xì)胞癌等臨床診斷[5]。此外，該技術(shù)可以明顯檢出結(jié)節(jié)病，判斷結(jié)節(jié)位置、大小與性質(zhì)。但是該項(xiàng)檢查方法的費(fèi)用較高，在檢查前需要向患者說明情況，獲得其理解與配合。

5.經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)黏膜活檢術(shù)

該病主要用于DLD的慢性鈹病與結(jié)節(jié)病診斷，活檢部位在黏膜異常處，若鏡下顯示黏膜無異常，則活檢部位選在支氣管嵴處。經(jīng)該技術(shù)診斷結(jié)節(jié)性疾病可以于氣道黏膜處觀察到非壞死性芽腫，聯(lián)合于經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)能夠提高結(jié)節(jié)病的檢出率。但需注意的是，該技術(shù)的標(biāo)本采集方法具有侵入性，可能導(dǎo)致患者惡心嘔吐等反應(yīng)，可預(yù)先備好止吐劑等藥物，及時(shí)處理不良反應(yīng)。

綜上，DLD的病型鑒別難度較大，常規(guī)診斷技術(shù)雖能夠基本確定疾病類型，檢出病灶大小和形態(tài)等信息，但診斷精準(zhǔn)度有限。支氣管鏡技術(shù)可采取冷凍肺活檢術(shù)、BAL、EBUS等診斷方法明確判定病型。在具體診斷過程中，可結(jié)合患者情況科學(xué)選擇診斷方法，必要時(shí)可聯(lián)合兩種或以上支氣管鏡技術(shù)，匯總患者的影像學(xué)圖像、病史資料，實(shí)現(xiàn)綜合性診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘金兵，李曉，陳銀，等.彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡超聲檢查的初步研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（3）：282-285.

[2]劉春平，顧瑩瑩，李時(shí)悅，等.173例經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢在彌漫性肺疾病中的病理診斷分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（3）：228-233.

[3]華縣龍，陳新玉，賴汝標(biāo).支氣管肺泡灌洗術(shù)治療危重患者的生存分析[J].分子影像學(xué)雜志，2016，39（4）：373-375.

作者簡(jiǎn)介：1.黃軼輝，1997年1月，男，江西弋陽，在校研究生，研究方向：呼吸內(nèi)科;2.呂群，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任、主任醫(yī)生、碩士研究生導(dǎo)師。