趙永昌，吳瀟爍，李曉蘭，郭金彥，曹秋銳，梁嘉迪，孫鋒，李洪杰，羅維民，趙文韜，李玉英△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510000

2東莞市人民醫(yī)院肛腸科 廣東東莞 523000

3江門(mén)市五邑中醫(yī)院肛腸科 廣東江門(mén) 529000

肛瘺是肛腸科臨床常見(jiàn)病，在我國(guó)的發(fā)病率占肛腸疾病的1.7%～3.6%[1]，手術(shù)是治療肛瘺的主要方法。肛瘺手術(shù)治療的主要目的是清除原發(fā)感染灶及上皮化的瘺管，盡量減少括約肌損傷，保護(hù)肛門(mén)功能[2]。對(duì)于低位肛瘺，因手術(shù)涉及肌肉較少、對(duì)肛門(mén)功能影響小，目前普遍采用肛瘺切開(kāi)術(shù)或肛瘺切除術(shù)，治療以清除瘺管、創(chuàng)面開(kāi)放、保持引流通暢為原則。經(jīng)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，此類手術(shù)存在創(chuàng)面滲液較多、疼痛明顯、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)及遺留長(zhǎng)久的肛門(mén)潮濕、溢液等問(wèn)題[3-5]。另外，患者多需要長(zhǎng)時(shí)間往返醫(yī)院換藥、延長(zhǎng)返回工作崗位時(shí)間，耗費(fèi)的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本較高，也耗費(fèi)了社會(huì)醫(yī)療資源。對(duì)于肛門(mén)后位肛瘺而言，這一系列創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)問(wèn)題表現(xiàn)得更為明顯。近年來(lái)，我們采用一期原位取皮適形植皮術(shù)（shaped skin grafting，SSG）用于肛門(mén)后位低位單純性括約肌間型肛瘺手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月至2020年3月，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為肛門(mén)后位（肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管走行區(qū)域在截石位5點(diǎn)至7點(diǎn)位）低位單純性括約肌間型肛瘺并接受肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術(shù)治療的患者共41例，符合研究標(biāo)準(zhǔn)的共32例。其中，男性27例，女性5例；年齡23～54歲，平均年齡為（31.4±10.3）歲；病程3～31個(gè)月，中位病程為6.0（4.2，14.7）個(gè)月。21例患者曾有肛周腫痛病灶自行破潰病史；11例患者曾接受肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療（具體不詳）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)；手術(shù)治療及圍術(shù)期管理均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NO.ZYYECK〔2018〕095）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合低位單純性括約肌間型肛瘺診斷[6]；（2）年齡18～65歲；（3）肛瘺處于非急性感染期；（4）內(nèi)口、瘺管、外口數(shù)量為1個(gè)/條，內(nèi)口在齒狀線附近，不存在高位盲道；（5）肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管走行區(qū)域在截石位5點(diǎn)至7點(diǎn)位；（6）術(shù)前Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分[7]為0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受過(guò)肛瘺手術(shù)治療；（2）術(shù)前存在肛門(mén)形態(tài)與功能異常；（3）合并可能影響創(chuàng)面愈合的疾病，比如糖尿病、惡性腫瘤等；（4）合并炎性腸?。唬?）治療及隨訪資料記錄不完整，存在可能影響療效判斷的因素。

1.3 治療方案

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能與電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、傳染病八項(xiàng)、心電圖、胸部X線片等檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前一晚予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.5 g加入溫水2 000 mL中，于2 h內(nèi)飲完，作腸道準(zhǔn)備。常規(guī)備皮，術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，取右側(cè)臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒。探明內(nèi)口及瘺管走行（圖1A）后，以尖刀沿齒狀線下緣作一“Π”形切口，切開(kāi)瘺管走行投影區(qū)域皮膚（圖1B），由內(nèi)向外以組織剪游離瘺管走行投影區(qū)域皮膚（圖1C），遠(yuǎn)端不切斷；完整切開(kāi)瘺管（圖1D），搔刮管腔內(nèi)組織，以組織剪銳性剔除瘺管壁組織，送病理檢查，修剪創(chuàng)面使其平整（圖1E），創(chuàng)面以電刀點(diǎn)狀仔細(xì)電灼止血；以組織剪清除待植皮皮膚皮下組織制作成全厚皮片（圖1F），以4-0薇喬縫線（VICRYL PAPIDE）將皮片與直腸黏膜及皮膚切緣縫合（圖1G），使皮片緊貼固定于創(chuàng)面（圖1H），避免張力及皮片浮動(dòng)（如果皮片面積較大，可在其中央作數(shù)個(gè)小切口以利于引流，避免皮下積液）。置肛門(mén)排氣管，術(shù)區(qū)敷明膠海綿、凡士林紗布，無(wú)菌紗布適當(dāng)加壓包扎。

圖1 肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術(shù)

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天使用廣譜抗生素1次；口服塞來(lái)昔布膠囊1粒（0.2 g），每天2次，共7 d。術(shù)后禁止排糞3 d，術(shù)后3 d內(nèi)不更換敷料，避免皮片移位；術(shù)后第3～4天若一般情況良好，可予出院。術(shù)后第4～14天保持每日排糞1～2次，排糞后可用溫水沖洗清潔肛門(mén)，無(wú)需坐浴，無(wú)需消毒、包扎等常規(guī)換藥操作。門(mén)診隨診（1次/周）直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面愈合時(shí)間，以皮片成活覆蓋創(chuàng)面或創(chuàng)面無(wú)滲液、完全上皮細(xì)胞覆蓋為準(zhǔn)。（2）植皮相關(guān)并發(fā)癥，因皮下血腫、皮下積液或感染化膿、缺血、移位等導(dǎo)致皮片完全或部分壞死脫落，以致創(chuàng)面未能一期愈合。（3）術(shù)后6個(gè)月肛門(mén)外觀：是否出現(xiàn)明顯缺損，比如“鑰匙孔”畸形。（4）術(shù)后6個(gè)月肛門(mén)功能，采用Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率，在手術(shù)創(chuàng)面愈合后再次出現(xiàn)類同原發(fā)病灶的現(xiàn)象，表現(xiàn)為肛門(mén)腫痛、流膿等。

1.5 術(shù)后隨訪

采用門(mén)診復(fù)診、微信、電話三種形式進(jìn)行隨訪。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周返門(mén)診復(fù)診一次，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)處理創(chuàng)面愈合過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如肉芽增生異常、“橋形”愈合、皮片壞死脫落等；術(shù)后1個(gè)月后由隨訪人員對(duì)患者進(jìn)行微信或電話隨訪；囑患者于術(shù)后6個(gè)月返門(mén)診觀察肛門(mén)外觀并評(píng)價(jià)肛門(mén)功能；術(shù)后12個(gè)月電話隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間

在32例患者中，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間12～21 d，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（14.2±2.7）d。

2.2 植皮相關(guān)并發(fā)癥

在32例患者中，無(wú)1例患者術(shù)后因皮下血腫、皮下積液或感染化膿導(dǎo)致皮片完全或部分壞死脫落。4例患者因皮片浮動(dòng)、移位導(dǎo)致局部缺血，進(jìn)而部分皮片壞死脫落，傷口二期愈合良好。

2.3 肛門(mén)外觀評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，共有21例患者遵囑返門(mén)診進(jìn)行肛門(mén)外觀評(píng)價(jià)，21例患者肛門(mén)外觀均正常，手術(shù)瘢痕不明顯，均未見(jiàn)“鑰匙孔”畸形。

2.4 肛門(mén)功能評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話對(duì)32例患者進(jìn)行隨訪，Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分均為0分。

2.5 復(fù)發(fā)情況

隨訪12個(gè)月，32例患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.6 典型病例診治過(guò)程

患者男性，42歲，2019年12月3日因“肛周硬結(jié)反復(fù)腫痛流膿4月余”于門(mén)診就診。?？撇轶w：截石位5點(diǎn)位距肛緣約15 mm見(jiàn)一硬結(jié)并有皮下條索狀物通向齒狀線附近，擠壓條索狀物有少許膿性液體自硬結(jié)處滲出。肛管MRI平掃（圖2）檢查報(bào)告：考慮單純型肛瘺（括約肌間型），部分瘺管纖維化。

圖2 術(shù)前肛管MRI平掃所見(jiàn)

臨床診斷為“低位單純性肛瘺（括約肌間型）”收入院擬手術(shù)治療。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后予行肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術(shù)，術(shù)后第3天出院。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行門(mén)診隨訪，術(shù)后第14天創(chuàng)面基本愈合，術(shù)后第28天創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后第187天肛門(mén)外觀正常，未見(jiàn)“鑰匙孔”畸形，行肛門(mén)鏡檢查手術(shù)區(qū)域未見(jiàn)明顯手術(shù)瘢痕，且患者無(wú)肛門(mén)潮濕、溢液等現(xiàn)象。術(shù)后12個(gè)月電話隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。患者手術(shù)前后情況見(jiàn)圖3。

圖3 患者手術(shù)前后情況

3 討論

括約肌間型肛瘺是最常見(jiàn)的一種肛瘺類型，占所有肛瘺類型的55%～70%[7]。臨床上有三個(gè)主要指標(biāo)用來(lái)確定肛瘺手術(shù)成功或失敗：復(fù)發(fā)、延遲愈合及肛門(mén)失禁[7]。目前臨床普遍采用肛瘺切開(kāi)術(shù)或肛瘺切除術(shù)治療低位括約肌間型肛瘺，術(shù)后創(chuàng)面屬二期開(kāi)放愈合，存在創(chuàng)面較大、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、易出現(xiàn)“橋形”愈合等問(wèn)題。大部分患者要往返醫(yī)院門(mén)診換藥引流長(zhǎng)達(dá)月余，且要忍受長(zhǎng)時(shí)間的肛門(mén)疼痛、肛周創(chuàng)面滲液污染衣褲等不便，不利于恢復(fù)正常生活工作。另外，肛門(mén)后位的括約肌間型肛瘺在行常規(guī)肛瘺切開(kāi)術(shù)或肛瘺切除術(shù)后常遺留“鑰匙孔”畸形，這是一個(gè)棘手的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的不同程度的肛門(mén)潮濕、溢液（伴瘙癢）等癥狀。

植皮術(shù)是治療慢性難愈性創(chuàng)面的傳統(tǒng)而有效的方法，但是基于肛門(mén)的功能特點(diǎn)和所處特殊環(huán)境，肛周創(chuàng)面皮膚采用植皮術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)。1927年Gabriel[8]報(bào)道了1例肛瘺切除術(shù)后運(yùn)用皮片移植術(shù)的病例，該患者植皮22 d后創(chuàng)面完全愈合，他認(rèn)為對(duì)于某些表面扁平、肉芽化的瘺管，植皮似乎是一種很好的加速創(chuàng)面愈合的方法。1952—1957年，Hughes[9-11]運(yùn)用肛瘺切除術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)治療單純性肛瘺患者，結(jié)果顯示這種治療方法大大縮短了住院時(shí)間和恢復(fù)期，且復(fù)發(fā)率低。

以上兩組報(bào)道中的移植皮片均取自患者大腿等部位，會(huì)造成不同程度的副損傷。在本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)在手術(shù)時(shí)首先切取瘺管走行投影區(qū)域（適形）的皮膚（常規(guī)手術(shù)會(huì)將其切除丟棄）備用，徹底清除瘺管后一期植皮覆蓋創(chuàng)面（原位皮膚植皮）縫合固定即可。其優(yōu)點(diǎn)在于瘺管走行投影區(qū)域原位取皮不會(huì)造成其他部位因取皮導(dǎo)致的副損傷，而且一期植皮并不會(huì)增加皮片壞死等風(fēng)險(xiǎn)，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面、二期愈合變?yōu)橐黄谟?，取得了較滿意的療效。這一手術(shù)方式符合筆者團(tuán)隊(duì)提出的“肛周難愈性創(chuàng)面適形皮膚植皮術(shù)”的理念[12]，即根據(jù)病灶創(chuàng)面床實(shí)際需要，靈活設(shè)計(jì)皮片的取皮部位、厚度、大小、形狀，使皮片之間不留間隙，適形完全覆蓋創(chuàng)面，以提高皮片存活率、加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕攣縮的植皮方法。將基于該理念的植皮方法應(yīng)用于骶尾部藏毛竇、肛周化膿性汗腺炎、陳舊性肛裂及其他原因所致肛周慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)取得了較好療效[12-15]。

在本研究中，采用一期原位取皮適形植皮術(shù)治療肛門(mén)后位低位單純性括約肌間型肛瘺，在縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少返院換藥次數(shù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)肛門(mén)功能有較好的保護(hù)作用、有效避免了肛門(mén)“鑰匙孔”畸形。此外，植皮術(shù)封閉開(kāi)放性創(chuàng)面后能有效避免“橋形”愈合、肉芽增生異常等肛瘺術(shù)后開(kāi)放性創(chuàng)面愈合過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊(duì)正基于3個(gè)醫(yī)療中心、共104例（計(jì)劃樣本量）患者開(kāi)展一期原位取皮適形植皮術(shù)用于肛門(mén)后位括約肌間型肛瘺的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，研究中增加了疼痛、出血、術(shù)后返回工作崗位的時(shí)間、創(chuàng)面滲液情況等觀察指標(biāo)，以期更為全面評(píng)價(jià)該術(shù)式的療效。

關(guān)于如何提高皮片成活率，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)需完全切開(kāi)瘺管至內(nèi)口、剔除瘺管壁，消除這一引起復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素；（2）避免在瘺管急性化膿性感染期進(jìn)行手術(shù)；（3）植皮區(qū)創(chuàng)面床應(yīng)平整，止血應(yīng)徹底，注意避免大面積電刀灼燒，移植皮片要緊貼創(chuàng)面，避免皮下殘留空腔及血腫；（4）仔細(xì)修剪皮片的皮下脂肪組織，將其制作為全厚皮片，全厚皮膚有相對(duì)理想的成活率且耐摩擦；（5）術(shù)后3 d內(nèi)避免排糞，以防發(fā)生皮片移位，術(shù)后無(wú)需坐??；術(shù)后第4天開(kāi)始保持排正常軟便。

綜上所述，在肛門(mén)后位低位單純性括約肌間型肛瘺的治療中，完成肛瘺切除術(shù)后采用一期原位取皮適形植皮術(shù)可充分利用病灶投影區(qū)域皮源、避免由他處取皮所帶來(lái)的副損傷，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，有待多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的有效性。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。