黃林新 楊緒榮 張忠輝 楊亨利

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折類型之一，損傷程度往往較普通骨折重，其中三踝骨折又是最嚴(yán)重類型，切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折是最常用的方法[1]，能確保踝關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能[2-3]。目前，三踝骨折多采用傳統(tǒng)腓骨入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并未常規(guī)修復(fù)下脛腓韌帶，對于是否需常規(guī)修復(fù)韌帶臨床并無統(tǒng)一的結(jié)論。我們以67例Danis-Weber分型(B型)三踝骨折作為研究對象，比較兩種不同手術(shù)方式的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年12月我院收治Danis-Weber分型(B型)三踝骨折病人67例。依照入院的先后順序分為兩組，試驗(yàn)組32例，男性17例，年齡17～71歲，平均年齡(37.6±8.13)歲。女性15例，年齡21～65歲，平均年齡(40.8±7.26)歲。對照組35例，男性18例，年齡22～72歲，平均年齡(38.6±7.23)歲。女性17例，年齡19～66歲，平均(39.2±7.58)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為閉合性外傷。入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行X線及CT掃描，均確診為Lauger-Hansen分型(旋后外旋Ⅲ型)或Danis -Weber分型(B型)，除了內(nèi)踝外踝骨折外，同時(shí)合并有下脛腓韌帶復(fù)合體的損傷(經(jīng)CT掃描診斷)，如脛骨后結(jié)節(jié)(Volkmann結(jié)節(jié))，下脛腓前韌帶撕脫造成的脛骨前結(jié)節(jié)撕脫性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下脛腓前韌帶撕脫，造成腓骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折(Wagstaffe骨折)或者是下脛腓間隙增寬。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；病理性骨折；合并神經(jīng)血管損傷、神經(jīng)功能障礙。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。采用腰硬聯(lián)合麻醉。兩組病人術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用頭孢唑林2.0 g。切皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g，常規(guī)應(yīng)用止血帶。對照組：傳統(tǒng)腓骨入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)：采用外踝腓骨稍后緣切口，腓骨長短肌腱與跟腱之間疏松間隙之間鈍性加銳性的分離，將拇長屈肌腱，脛骨后肌腱，脛骨后神經(jīng)血管一并牽向內(nèi)側(cè)，暴露后踝的骨折端。將腓骨解剖復(fù)位，解剖鋼板固定。復(fù)位后踝，置入2～3枚的空芯螺釘由后向前固定后踝。于腓骨處自后而前的30度方位置入3.5 mm中空釘固定下脛腓聯(lián)合。內(nèi)踝常規(guī)切開復(fù)位2枚空芯螺釘固定。試驗(yàn)組：改良后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)，即L形切口，腓骨骨折線近端切口向后下走行于腓骨長短肌和跟腱之間，骨折線遠(yuǎn)端切口向前下弧形到腓骨遠(yuǎn)端尖端下，向前翻開皮瓣可以清晰顯露腓骨骨折處及下脛腓前韌帶復(fù)合體。腓骨長短肌腱與跟腱之間暴露后踝的骨折端。優(yōu)先將腓骨解剖復(fù)位，解剖鋼板固定。骨盆復(fù)位鉗夾復(fù)位下脛腓至解剖位置并維持復(fù)位。使用2～3枚的空芯螺釘由后向前固定后踝。透視確認(rèn)外踝和后踝復(fù)位滿意后，顯露下脛腓聯(lián)合體損傷，用直徑3.5 mm或5.5 mm錨釘進(jìn)行修復(fù)重建。內(nèi)踝常規(guī)切開復(fù)位2枚空芯螺釘固定。

2.術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)常規(guī)應(yīng)用頭孢唑林抗生素1次，術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g。患肢術(shù)后抬高30度。局部應(yīng)用含冰水袋冷敷。麻醉6小時(shí)消退后，囑病人自主進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)適度活動。2天換藥后傷口情況良好，可開始進(jìn)行自主踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈功能鍛煉。

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)及恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。(2)足踝功能：術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評估[4]，主要包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、反常步態(tài)、平地步行，屈曲伸展活動，內(nèi)外翻運(yùn)動，踝-后足穩(wěn)定以及足部對線等情況進(jìn)行評估。治愈：各項(xiàng)評分總和90～100分，良好：各項(xiàng)評分總和75～89分，尚可：各項(xiàng)評分總和50～74分，欠佳：分值<50分。(3)術(shù)后并發(fā)癥：如感染、踝關(guān)節(jié)疼痛等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組足踝功能比較見表2。結(jié)果表明，試驗(yàn)組足踝功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人AOFAS評分

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。結(jié)果表明，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較(例，%)

討論

踝關(guān)節(jié)包括內(nèi)踝、后踝、外踝三部分，是由小腿內(nèi)、外側(cè)的脛骨及距骨構(gòu)成，是足部與小腿部位的連接樞紐。踝關(guān)節(jié)受到暴力襲擊，導(dǎo)致其完整性、連續(xù)性受損即踝關(guān)節(jié)骨折疾病，其主要臨床癥狀為功能受限、瘀斑、畸形、腫痛等[3]。踝關(guān)節(jié)的損傷造成三踝骨折，按Danis -Weber分型B型是最多發(fā)的。此型骨折常合并有下脛腓前聯(lián)合體的損傷，即下脛腓前韌帶撕脫造成的脛骨前結(jié)節(jié)撕脫性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下脛腓前韌帶撕脫，造成腓骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折(Wagstaffe骨折)，或者下脛腓前韌帶斷裂。

Danis -Weber分型B型三踝骨折，外踝骨折常使用解剖鋼板，內(nèi)踝骨折用空芯螺釘，后踝骨折用空芯螺釘或者小支撐鋼板或重建鋼板內(nèi)固定骨性結(jié)構(gòu)[4-6]，下脛腓是利用螺釘加壓固定，即通過螺釘螺紋和骨質(zhì)實(shí)現(xiàn)緊密咬合達(dá)到治療效果的治療方案[7]。操作便捷,對組織結(jié)構(gòu)的損傷較小[8]，但是此治療方案易導(dǎo)致斷裂、松動現(xiàn)象，固定效果一般,影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，運(yùn)動功能受到限制,不利于病人恢復(fù)。將下脛腓螺釘固定改成錨定修補(bǔ)下脛腓韌帶，保留了原有的解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)更具靈活性，有益于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)腓骨入路切口與置入的鋼板鄰近，術(shù)后軟組織愈合易受影響，從而導(dǎo)致骨愈合時(shí)間延長[10-11]。如果希望清晰地暴露下脛腓前韌帶，并完成韌帶復(fù)合體的修復(fù)非常困難，有可能造成皮瓣?duì)坷膿p傷。本研究采用改良后外側(cè)切口，在骨折遠(yuǎn)端前下弧形到腓骨遠(yuǎn)端尖端下可清晰顯露出損傷的下脛腓前韌帶復(fù)合體,減少暴露困難及軟組織損傷。本研究結(jié)果證實(shí)，改良后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)切口感染及切口愈合不良較低，總并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Danis-Weber分型B型的三踝骨折可以通過改良后外側(cè)L形切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)結(jié)合錨定修復(fù)下脛腓韌帶進(jìn)行治療，均有良好效果，病人的踝關(guān)節(jié)功能復(fù)原率更高，康復(fù)效果較好，避免取下脛腓螺釘，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。