王增平，劉 林

（甘肅省人民醫(yī)院骨2科，甘肅蘭州730000）

重度僵硬性脊柱側(cè)彎畸形（severe and rigid scoliosis,SRS）是指畸形角度在80°甚至100°以上，柔韌度小于30%，甚至小于10%，嚴(yán)重影響患者心肺、脊髓功能、體型外觀和心理。疾病晚期癥狀常會(huì)出現(xiàn)加重，患者脊髓功能受損嚴(yán)重時(shí)發(fā)生截癱、心肺功能受損，至45歲后病死率顯著增加[1]。

SRS的矯形手術(shù)是公認(rèn)的難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，既往被視為脊柱矯形外科技術(shù)難以逾越的困難，隨著影像學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是2002年經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)（posterior vertebral column resection,PVCR）矯治SRS的首次報(bào)道[2]，提高了SRS的矯正效果。但對(duì)于嚴(yán)重脊柱畸形單純一次性手術(shù)矯形仍面臨矯形效果不理想、極高的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率及大量出血。為此，田慧中教授[3]于2007年采用頭盆環(huán)牽引（Halo-pelvic traction,HPT）全脊柱截骨內(nèi)固定治療SRS以來(lái)，SRS的矯形又上了一個(gè)新的臺(tái)階，但是HPT存在髂骨穿針損傷神經(jīng)、大血管、針道松動(dòng)及針道感染等并發(fā)癥，使得其應(yīng)用受到限制。因此，有必要尋找一種能夠提高手術(shù)安全性的髂骨穿針?lè)椒ā１菊n題組自2015年1月至2019年5月使用自制髂骨穿針導(dǎo)向器，提高了髂骨穿針的安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重度僵硬性脊柱側(cè)彎，冠狀面cobb角大于80°，柔韌度小于30%者；術(shù)前CT平掃及三維重建骨盆各解剖標(biāo)志存在、無(wú)畸形者；術(shù)前骨盆正位X線片未見(jiàn)明顯骨質(zhì)疏松的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱側(cè)彎冠狀面cobb角小于80°，或柔韌度大于30°，通過(guò)一期截骨能夠矯正者；術(shù)前影像學(xué)檢查各骨盆發(fā)育畸形，解剖標(biāo)志不完整者；術(shù)前骨盆正位X線片見(jiàn)骨盆骨質(zhì)明顯疏松，不能耐受牽引者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入22例患者，根據(jù)髂骨穿針手術(shù)方式不同分為導(dǎo)向器組和徒手組。導(dǎo)向器組采用自制髂骨穿針導(dǎo)向器進(jìn)行髂骨穿針，徒手組采用徒手髂骨穿針。每例患者兩側(cè)髂骨各置入1枚髂骨針，故兩組患者觀察指標(biāo)的樣本量為患者總穿針數(shù)44枚。

1.2 導(dǎo)向器的設(shè)計(jì)及原理

頭顱骨盆環(huán)牽引術(shù)中髂骨穿針導(dǎo)向器，是由“L”形固定架1、空心套筒2、空心套筒3、立柱4、滑套5、固定螺絲6組成（圖1），其特征：所述“L”形固定架1整體為四方體；滑套5為空心四方體；所述“L”形固定架1的上端固定空心套筒2，下端與滑套5套接；滑套5與立柱4連接；立柱4上固定空心套筒3；滑套5底部設(shè)有固定螺絲6，固定螺絲6設(shè)有扇形鎖死把手?？招奶淄?與空心套筒3處于同軸?？招奶淄?和空心套筒3的外徑均為6 mm，內(nèi)徑均為2.5 mm、或均為3.0 mm、或均為3.5 mm、或均為4.0 mm、或均為4.5 mm。

圖1 自制髂骨穿針導(dǎo)向器示意圖Fig.1 A schematic diagram of a self-made iliac needle guide

1.3 手術(shù)方法

導(dǎo)向器組：標(biāo)記雙側(cè)髂前下棘和髂后棘上2.5 cm作為進(jìn)針和出針點(diǎn)?；颊邔?shí)施全身麻醉成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪無(wú)菌巾單、洞巾，從髂前下棘處向髂棘兩側(cè)繃緊固定皮膚防止滑動(dòng)，然后將導(dǎo)向器的空心套筒1的尖端安置于髂前上棘標(biāo)記處，將立柱4滑向空心套筒1端，使得空心套筒2安置于髂后標(biāo)記的出針點(diǎn)，擰緊固定螺絲6。將直徑與空心套筒內(nèi)徑匹配的骨針安裝在電鉆上，從空心套筒1內(nèi)置入，從空心套筒2內(nèi)穿出，前后兩側(cè)穿出長(zhǎng)度一致后取下導(dǎo)向器。將患者翻轉(zhuǎn)，并且針被放在手術(shù)床的厚海綿的孔上，然后使用相同的方法置入對(duì)側(cè)髂骨針。兩個(gè)髂骨針置入完成后，將患者仰臥，保持患者頸部和胸部墊高，以安裝頭環(huán)準(zhǔn)備（圖2）。

圖2 自制髂骨穿針導(dǎo)向器術(shù)中實(shí)物圖Fig.2 Physical pictures of the self-made iliac bone needle guide

徒手組：標(biāo)記雙側(cè)髂前下棘和髂后棘上2.5 cm作為進(jìn)針和出針點(diǎn)?；颊邔?shí)施全身麻醉成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪無(wú)菌巾單、洞巾，從髂前下棘處向髂棘兩側(cè)繃緊固定皮膚防止滑動(dòng)，一手拿骨針尖端固定于標(biāo)記的髂前進(jìn)針點(diǎn)，用小錘輕輕地將骨針插入髂骨，在X光透視下緩慢穿入，并保證針頭從髂后棘標(biāo)記的部位穿出。將患者翻轉(zhuǎn)，并且針被放在手術(shù)床的厚海綿的孔上。然后使用相同的方法置入對(duì)側(cè)髂骨針。完成兩個(gè)髂骨針置入后，將患者仰臥，保持患者頸部和胸部墊高，以安裝頭環(huán)準(zhǔn)備。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般觀察指標(biāo)包括兩組患者的穿刺次數(shù)、偏離距離、手術(shù)時(shí)間、軟組織損傷程度、術(shù)后住院時(shí)間。穿刺次數(shù)指第1次穿刺后退針后再次穿刺的次數(shù)，若有退針但未完全退出髂骨者不計(jì)入次數(shù)；偏移距離是指偏離穿刺前標(biāo)記出針位置的距離；手術(shù)時(shí)間為從開(kāi)始穿針到穿針完成時(shí)間；軟組織損傷程度采用5級(jí)法[4]：僅有2次皮膚、骨骼穿刺孔為1級(jí)；有重復(fù)穿針孔為2級(jí)；有小血管損傷，出血，但毋需處理為3級(jí)；有較大血管損傷，需要處理，或者穿刺次數(shù)較多導(dǎo)致更換穿刺點(diǎn)為4級(jí)；重要血管及神經(jīng)、肌腱損傷，或更換穿刺部位、固定方式為5級(jí)。所有術(shù)中測(cè)量指標(biāo)均由非本課題組醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。

1.4.2 并發(fā)癥及處理措施 對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后所有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并說(shuō)明處理措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)兩組患者性別組成比較采用Fisher確切概率法，兩組患者穿刺次數(shù)、偏移距離、手術(shù)時(shí)間、軟組織損傷、術(shù)后住院時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較

納 入 的22例 患 者，男9例，女13例，年 齡14～28歲，平均17.6歲；cobb角度90°～140°，平均108.8°。導(dǎo)向器組共10例，男5例，女5例，年齡14～28歲，平均17.6歲，cobb角度90°～140°，平均109.8°。徒手組共12例，男4例，女8例，年齡14～26歲，平均17.2歲，cobb角度92°～120°，平均104.5°。兩組患者的性別、年齡、BMI、cobb角等基線情況具有可比性（表1）。

2.2 兩組患者一般觀察指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。導(dǎo)向器組平均穿刺次數(shù)、偏移距離、手術(shù)時(shí)間、軟組織損傷、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于徒手組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者一般觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of general observation indicators between the two groups

2.3 并發(fā)癥及處理措施

導(dǎo)向器組2例患者均為術(shù)后針道感染，經(jīng)局部換藥后治愈。徒手組2例患者術(shù)后出現(xiàn)針道感染，細(xì)菌培養(yǎng)分別為大腸埃希菌和屎腸球菌，前者換藥后好轉(zhuǎn)，后者行局部清創(chuàng)及抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后髂前針道處少許皮膚壞死，未予特殊處理；1例患者術(shù)后大腿前外側(cè)皮膚麻木，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀消失；1例患者損傷局部小血管，加壓包扎后止血。

3 討 論

SRS是一種非常復(fù)雜的三維脊柱畸形，畸形角度大于80°，甚至大于100°，柔韌度小于30%，甚至小于10%，同時(shí)伴有椎體旋轉(zhuǎn)，以及其他器官系統(tǒng)異常的脊柱形態(tài)畸形，嚴(yán)重影響患者心肺、脊髓功能、體型外觀和心理，晚期常會(huì)出現(xiàn)加重，脊髓功能受損嚴(yán)重時(shí)發(fā)生截癱、心肺功能受損，至45歲后病死率顯著增加[1]。

因SRS的矯形既往被視為脊柱矯形外科技術(shù)難以逾越的困難，有些患者放棄了手術(shù)治療，生命也相應(yīng)縮短。近年來(lái)，隨著影像學(xué)、3D打印技術(shù)的快速發(fā)展[5]，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是2002年提出PVCR[2]技術(shù)后，國(guó)內(nèi)有多家脊柱畸形治療中心相繼開(kāi)展了PVCR手術(shù)，但是仍面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問(wèn)題，一般脊柱矯形中心難以實(shí)現(xiàn)。為此，自田慧中教授[3]于2007年報(bào)道頭盆環(huán)牽引全脊柱截骨內(nèi)固定治療SRS以來(lái)，SRS的矯形又上了一個(gè)新的臺(tái)階，而在矯形融合手術(shù)之前進(jìn)行牽引逐漸成為這種畸形矯形治療的主要環(huán)節(jié)，能最大限度地減輕畸形程度，降低融合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，頭顱骨盆環(huán)牽引為目前最常用的極重度脊柱側(cè)彎牽引技術(shù)。

頭顱骨盆環(huán)牽引技術(shù)最早由希波克拉底描述[6]，之后逐漸應(yīng)用于四肢等矯形中，1959年P(guān)ERRY和NICKEL[7-8]創(chuàng)造性地介紹Halo裝置，直到1971年，O’BRIEN等[9]首次應(yīng)用halo-pelvic（HP）裝置糾正脊柱后凸畸形和脊柱側(cè)彎等，才開(kāi)始慢慢解決了重度脊柱畸形矯形的問(wèn)題。HP牽引裝置的引用讓嚴(yán)重的脊柱畸形的外科治療得到了一個(gè)劃時(shí)代的發(fā)展，NICKEL等[8]改裝了布魯姆的面部牽引裝置，將其變成帶鋁框結(jié)構(gòu)及固定在顱骨的螺紋針的HP牽引裝置。從此以后，HP牽引技術(shù)以更多的形式出現(xiàn)在脊柱畸形的牽引治療當(dāng)中，在糾正嚴(yán)重脊柱畸形中有良好的臨床療效。

雖然HP在SRS的矯形應(yīng)用中取得了滿意的效果，改善了SRS患者的心肺功能，減輕了脊柱畸形程度，為后期的融合手術(shù)提供了可靠地保證，降低了終期融合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、提高了矯形效果，但是在使用過(guò)程中仍存在一系列問(wèn)題，主要是髂骨穿針時(shí)面臨的各種并發(fā)癥，若操作不當(dāng)可能損傷主要神經(jīng)或大血管，致患者癱瘓或死亡。

本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了髂骨穿針導(dǎo)向器，“同軸穿刺”的設(shè)計(jì)理念，使得進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)完全可控，在3D打印骨盆標(biāo)本試驗(yàn)中驗(yàn)證了其可行性與安全性。對(duì)前期術(shù)中使用情況進(jìn)行了分析，使用髂骨穿針導(dǎo)向器能夠減少穿刺次數(shù)、提高穿刺的準(zhǔn)確性、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕軟組織損傷、減少術(shù)中住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在導(dǎo)向器的使用過(guò)程中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①準(zhǔn)確定位并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)的位置；②安裝導(dǎo)向器時(shí)，導(dǎo)向器套筒緊緊卡在進(jìn)針點(diǎn)處的骨骼上，并擰緊鎖定螺絲，以防滑動(dòng)；③穿針時(shí)盡量用電鉆驅(qū)動(dòng)，并保持電鉆轉(zhuǎn)速恒定，勻速鉆入；④若有落空感，及時(shí)停止骨針鉆入。

總之，在重度脊柱側(cè)彎顱盆環(huán)牽引術(shù)進(jìn)行髂骨穿針時(shí)使用此導(dǎo)向器，簡(jiǎn)便易行，安全有效。但是限于SRS病種特點(diǎn)，相對(duì)其他疾病來(lái)說(shuō)，患者人數(shù)較少。而且，前期部分病例實(shí)施了PVCR手術(shù)及頭顱-股骨牽引等，所以最終納入本研究的病例較少。本課題尚需大量病例進(jìn)一步觀察療效。