李展奇，王 賀，謝昌達(dá)，王辰超，王新虎

（1.西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院 骨科病院，陜西西安710005；2.寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科，陜西寶雞721008）

腰椎管狹窄癥作為腰椎常見疾病，以腰椎側(cè)隱窩狹窄最常見[1-2]。側(cè)隱窩在解剖上位于椎間盤后緣與上關(guān)節(jié)突腹側(cè)之間，即下位椎體上緣和椎弓根上緣之間的間隙，為神經(jīng)根通道。當(dāng)側(cè)隱窩狹窄時(shí)，會(huì)對神經(jīng)根造成壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。腰5-骶1（L5-S1）位于脊柱與骨盆交界處，因應(yīng)力集中易發(fā)生退變，所以此節(jié)段常發(fā)生椎管狹窄[3]。當(dāng)保守治療無法緩解癥狀時(shí)，大部分患者往往需要接受手術(shù)治療[4]。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來的如軟組織破壞過多、出血多以及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率等情況[5]，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)憑借其疼痛最小化、骨質(zhì)破壞少、出血少、可視化和幫助患者早期重返工作等優(yōu)勢，越來越得到廣大醫(yī)師的青睞[6]。經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal decompression,PETD）和經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar decompression,PEID)均可通過椎間孔擴(kuò)大成形解除神經(jīng)根壓迫[7]。雖有文獻(xiàn) 報(bào) 道[8]，當(dāng)L5-S1出 現(xiàn) 側(cè) 隱 窩 狹 窄 時(shí)，PEID和PELD兩種術(shù)式均能取得良好的手術(shù)效果，但目前缺乏較高級的臨床循證醫(yī)學(xué)等級研究。本研究采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)比較兩種入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L5-S1側(cè)隱窩狹窄的臨床療效，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月-2019年10月在西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）診斷為L5-S1側(cè)隱窩狹窄癥且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例,按照1∶1的比例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，由我中心不接受納入受試者的隨機(jī)化人員登錄隨機(jī)系統(tǒng)獲取隨機(jī)號，最終形成隨機(jī)分配表。將隨機(jī)分配表上的實(shí)驗(yàn)組和對照組分別標(biāo)記為A組和B組，對A組手術(shù)方式選取PETD，對B組手術(shù)方式選取PEID，最終失訪5例（A組2例，B組3例），共95例患者接受手術(shù)治療，并均由我院同一高年資且脊柱內(nèi)鏡技術(shù)成熟的外科醫(yī)師完成，其中A組48例，B組47例，詳見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單根癥狀（間歇性跛行或者神經(jīng)根性疼痛）；②CT平掃示側(cè)隱窩矢狀徑＜4 mm[9]；③MRI提示L5-S1節(jié)段可伴有或者不伴有椎間盤突出；④經(jīng)過12周以上的保守治療無效的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①L5椎體滑脫或伴發(fā)節(jié)段性不穩(wěn)；②腰椎間盤突出癥；③嚴(yán)重的中央管狹窄或者伴發(fā)對側(cè)側(cè)隱窩狹窄。

1.2 手術(shù)方式

A組：患者俯臥于腰橋上，保證腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床使患者腰背部與地面保持水平。C形臂正位透視定位L5/S1椎間隙并標(biāo)記穿刺線，選擇穿刺線與皮膚交點(diǎn)向外1.5～2 cm作為穿刺點(diǎn)（如遇髂嵴阻擋，可適當(dāng)減少旁開距離及增大頭傾角度），常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)取縱行切口約7 mm，2.5 mm克氏針進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺錨定，側(cè)位見克氏針錨定S1上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，逐級置入3級擴(kuò)張?zhí)坠芎笤僦萌氕h(huán)鋸，環(huán)鋸對椎間孔部分成形后置入內(nèi)鏡，鏡下骨鑿切除S1上關(guān)節(jié)突腹側(cè)至下位椎體椎弓根上緣黃韌帶止點(diǎn)處，咬除部分黃韌帶。若有髓核突出，摘除突出髓核組織，射頻電極形纖維環(huán)皺縮成形，探查見神經(jīng)根形態(tài)恢復(fù)并恢復(fù)自主搏動(dòng)，射頻電極充分止血，縫合切口。

B組：低濃度硬膜外麻醉完成后，體位同上。C形臂正位透視L5-S1椎間隙“V”點(diǎn)，穿刺并定位，于定位點(diǎn)取縱形切口約7 mm，鉛筆頭導(dǎo)棒鈍性分離椎板間孔周圍軟組織后置入外套管和內(nèi)鏡，使用可視化環(huán)鋸磨除部分L5椎板下緣、S1椎板上緣及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露黃韌帶頭尾兩端止點(diǎn)，咬除部分黃韌帶，暴露出S1神經(jīng)根及硬膜囊，沿著S1神經(jīng)根通道探查，徹底清除增生骨質(zhì)和黃韌帶。若有伴發(fā)髓核突出摘除突出髓核組織，射頻電極形纖維環(huán)皺縮成形，探查見神經(jīng)根恢復(fù)形態(tài)并恢復(fù)自主搏動(dòng)，射頻電極充分止血，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后一般需臥床12～24 h后可佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、久坐，1個(gè)月后去除腰圍并開始腰背肌鍛煉。門診隨訪并記錄患者術(shù)前及術(shù)后（3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪）下肢的VAS評分（視覺模擬評分法）[10]、ODI指數(shù)（Oswestry disability index）[11]及末次隨訪改良MacNab療效[12]，進(jìn)行疼痛、腰椎功能及患者滿意度進(jìn)行評估。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用C臂次數(shù)、住院時(shí)間及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，測量并記錄術(shù)前及術(shù)后1年患側(cè)的骨性側(cè)隱窩角度[13]。

VAS評分：在紙上畫一條10 cm的線段并標(biāo)記數(shù)字0～10，0代表無痛，10代表劇痛，各數(shù)字表示不同程度的疼痛。

ODI指數(shù)：評分表由關(guān)于疼痛、生活自理能力、提物情況、站立、坐位、行走情況、對睡眠造成的干擾、性生活、社會(huì)活動(dòng)及旅行10個(gè)問題構(gòu)成。評分越高表示疼痛及功能障礙越嚴(yán)重。

改良MacNab療效：優(yōu)、良、可、差，用于對治療前后患者滿意度的評估。

骨性側(cè)隱窩角度：用于評估側(cè)隱窩狹窄程度,測量方法如下。在腰椎三維CT骨窗上選擇責(zé)任節(jié)段側(cè)隱窩，標(biāo)記側(cè)隱窩椎體或椎間盤后緣的切線為a，標(biāo)記關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)壁的切線為b，兩直線相交于側(cè)隱窩，ab兩線之間的夾角為骨性側(cè)隱窩角（圖1）。

圖1 直線a、b的交角即骨性側(cè)隱窩角Fig.1 The intersection angle of the straight lines a and b is the bony lateral recess angle

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0對所有數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)對兩組間計(jì)量資料（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用重復(fù)測量方差分析對不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；兩組組間的計(jì)數(shù)資料（兩組患者的例數(shù)、性別、伴椎間盤突出人數(shù)、改良MacNab療效）采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均接受1年以上的隨訪，兩組間患者年齡、性別、合并腰椎間盤突出人數(shù)等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組患者術(shù)中情況如表2所示，B組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C臂放射次數(shù)明顯少于A組（P＜0.001），但兩組患者住院時(shí)間均為5～7 d，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of the two groups

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions in the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions in the two groups （±s）

組別A組B組檢驗(yàn)量P手術(shù)時(shí)間（min）64.8±5.0 59.9±8.5 t=3.409＜0.001 C臂放射次數(shù)（次）8.8±2.0 2.5±1.0 t=20.053＜0.001住院時(shí)間（d）5.6±1.2 5.2±1.0 t=1.444 0.152

兩組患者下肢痛VAS評分如表3所示，術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪下肢痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），兩組間同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者ODI評分如表4所示，術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪ODI評分較術(shù)前均有明顯改善，兩組間同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。末次隨訪時(shí)，A組優(yōu)良率為87.5%，B組優(yōu)良率為91.50%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。術(shù)后兩組患者骨性側(cè)隱窩角改變?nèi)绫?所示，兩組患者骨性側(cè)隱窩角度術(shù)后1年較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但兩組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)感染、腦脊液漏、椎間盤突出復(fù)發(fā)或者椎管狹窄復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，其中PEID組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂2例，術(shù)后患者暫時(shí)性感覺障礙伴麻木2例，PETD組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂1例，術(shù)后出現(xiàn)一過性癥狀加重1例。

表3 兩組患者下肢痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS leg pain in the two groups（±s,points）

表3 兩組患者下肢痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS leg pain in the two groups（±s,points）

VAS（腿痛）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1年末次隨訪F P A組7.31±0.75 2.50±1.09 1.58±0.58 1.33±0.63 1.13±0.57 27.934＜0.001 B組7.17±0.96 2.34±1.15 1.60±0.61 1.43±0.54 1.11±0.52 45.723＜0.001 t 0.805 0.695 0.102 0.764 0.019 P 0.424 0.489 0.919 0.446 0.985

表4 兩組患者ODI評分比較Tab.4 Comparison of Oswestry disability index scores in the two groups （±s,points）

表4 兩組患者ODI評分比較Tab.4 Comparison of Oswestry disability index scores in the two groups （±s,points）

ODI術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1年末次隨訪F P A組62.33±3.99 24.96±3.48 16.88±3.51 15.29±2.08 14.50±1.92 29.510＜0.001 B組62.47±4.87 24.79±3.83 16.13±3.17 15.02±1.87 14.94±2.19 36.477＜0.001 t 0.148 0.228 1.088 0.665 1.032 P 0.883 0.820 0.280 0.508 0.305

表5 兩組患者末次隨訪優(yōu)良率比較Tab.5 Comparison of MacNab evaluation of the last follow-up in the two groups

表6 兩組患者術(shù)后骨性側(cè)隱窩角度比較Tab.6 Comparison of the postoperative lateral recess angle in the two groups （±s,°）

表6 兩組患者術(shù)后骨性側(cè)隱窩角度比較Tab.6 Comparison of the postoperative lateral recess angle in the two groups （±s,°）

骨性側(cè)隱窩角度術(shù)前術(shù)后1年t P A組15.52±2.62 30.52±2.54 22.137＜0.001 B組15.79±3.71 31.32±3.57 21.641＜0.001 t 0.437 0.889 P 0.663 0.376

3 討 論

本研究結(jié)果表明，PEID和PETD技術(shù)在治療L5-S1側(cè)隱窩狹窄癥時(shí)整體療效大體相當(dāng)，均能達(dá)到滿意的臨床效果，主要差異體現(xiàn)在術(shù)中情況。本研究中，相比PETD組，PEID組平均手術(shù)時(shí)間及C臂放射次數(shù)明顯減少，這與LI等[14]的研究結(jié)果相一致。這可能因?yàn)镻EID與傳統(tǒng)開放手術(shù)理念相一致，更符合脊柱外科醫(yī)師的習(xí)慣，比較容易辨別鏡下解剖和進(jìn)行操作，PETD術(shù)中需要反復(fù)透視達(dá)到精準(zhǔn)靶點(diǎn)穿刺，而PEID僅需要定位“V”點(diǎn)即可，避免了術(shù)中反復(fù)透視，從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間[15]。PEID技術(shù)是通過環(huán)鋸或者鏡下骨鑿等工具切除S1上關(guān)節(jié)突和部分黃韌帶，先行神經(jīng)根背側(cè)減壓，此為神經(jīng)根減壓的關(guān)鍵步驟，背側(cè)減壓結(jié)束后擺動(dòng)套管至椎間隙，可分離神經(jīng)根腹側(cè)的粘連或者同時(shí)處理突出的椎間盤髓核及炎性纖維環(huán)等腹側(cè)致壓因素，從而達(dá)到神經(jīng)根完全減壓的目的。但PEID技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較陡峭，術(shù)前體位的擺放以及C形臂的位置對于穿刺定位至關(guān)重要，精準(zhǔn)的穿刺定位技術(shù)將大大縮短手術(shù)時(shí)間及C形臂的放射使用次數(shù)，從而減少對患者的不良反應(yīng)。PEID技術(shù)是通過先磨除部分椎板及內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露黃韌帶止點(diǎn)，大塊切除黃韌帶顯露神經(jīng)根后，沿神經(jīng)根進(jìn)行減壓，可以完成骨性側(cè)隱窩的精準(zhǔn)減壓。由于患者的個(gè)體化差異，如果硬膜囊比較寬，PEID術(shù)中可能需要切除更多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才能到達(dá)神經(jīng)根腋下處理腹側(cè)致壓因素，因此往往會(huì)小關(guān)節(jié)切除過多（＞1/2小關(guān)節(jié)）而造成腰椎不穩(wěn)，需翻修采取融合手術(shù)。采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄有許多潛在的并發(fā)癥和問題，由于內(nèi)鏡視野有限，導(dǎo)致關(guān)鍵結(jié)構(gòu)顯示受限，硬脊膜撕裂或神經(jīng)損傷是內(nèi)鏡手術(shù)中常見的并發(fā)癥[16]。本研究PEID組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂2例，PETD組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂1例，術(shù)后分析原因?yàn)榛颊邆?cè)隱窩狹窄較重，硬膜外脂肪消失，增生血管形成纖維束帶緊緊包裹硬脊膜，進(jìn)行分離時(shí)造成硬脊膜撕裂。PEID組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性感覺障礙和麻木，主要考慮術(shù)中應(yīng)用工作套管撥開神經(jīng)根時(shí)對神經(jīng)造成擠壓刺激導(dǎo)致，經(jīng)過保守治療，2周內(nèi)癥狀逐漸消失。PETD組術(shù)后出現(xiàn)一過性癥狀加重1例，分析原因是在術(shù)中放置工作套管時(shí)對椎間孔內(nèi)加壓，造成對神經(jīng)根的擠壓加重，導(dǎo)致癥狀加重，給予保守治療后，1個(gè)月內(nèi)癥狀緩解。本研究認(rèn)為，老年側(cè)隱窩狹窄的患者神經(jīng)根及硬膜與周圍結(jié)構(gòu)往往粘連較重，PEID進(jìn)行側(cè)隱窩減壓時(shí)，應(yīng)盡量較多地磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，完成側(cè)隱窩減壓（但術(shù)中要權(quán)衡對腰椎穩(wěn)定性的影響），可以減少對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉，從而減少硬脊膜撕裂或者神經(jīng)根受刺激等并發(fā)癥，與俞東升[17]等研究報(bào)道相符。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，PEID與PETD治療L5-S1側(cè)隱窩狹窄癥均可以達(dá)到良好的臨床療效。PETD可以在局部麻醉下進(jìn)行，是對無法耐受全身麻醉或者硬膜外麻醉的老年患者的最佳選擇。AHN等[18]研究表明，局部麻醉下PTED能有效治療腰椎側(cè)隱窩狹窄，尤其是對老年患者或全身麻醉的高?；颊摺Ｈ欢?，對于髂嵴高的L5-S1患者，因髂嵴的阻擋無法行PETD手術(shù)，可采用PEID手術(shù)。LEE等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于有明確適應(yīng)證的腰椎中央管狹窄癥患者，通過PEID可獲得成功的臨床結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者陳康等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，PEID可以精確地減壓骨性側(cè)隱窩，高效地切除黃韌帶，對脊柱穩(wěn)定性影響較小，是一種安全、有效的治療方案。本課題組建議，脊柱外科醫(yī)師治療L5-S1腰椎管狹窄時(shí)，兩種手術(shù)方案都需要掌握，對患者通過術(shù)前影像學(xué)和臨床體征選擇個(gè)體化治療方案[20]。本研究中仍存在一些不足，如樣本量較少、隨訪時(shí)間短等，遠(yuǎn)期的臨床療效需要進(jìn)一步觀察。綜上，PEID與PETD是治療L5-S1側(cè)隱窩狹窄癥的有效手術(shù)方式，且均可達(dá)到良好的臨床效果。