腰椎微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)況與展望

郝定均，胡慧敏

（西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西西安710054）

幾十年來(lái)，隨著技術(shù)和技能的顯著進(jìn)步，微創(chuàng)脊柱外科（minimally invasive spine surgery,MISS）手術(shù)不斷發(fā)展。MISS已經(jīng)應(yīng)用于大量臨床治療中，并取得了可喜的療效。本文從微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)、小切口和通道技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)三個(gè)方面簡(jiǎn)要回顧了微創(chuàng)腰椎外科的發(fā)展歷程，并展望了MISS發(fā)展中的挑戰(zhàn)與未來(lái)的技術(shù)方向。

1 腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)

1.1 腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)

經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)（percutaneous pedicle-screw fixation,PPSF）在2001年由FOLEY[1]最先提出并報(bào)道了基于Sextant系統(tǒng)的椎弓根螺釘技術(shù)，該方法理論上避免了對(duì)椎旁肌肉的廣泛剝離和側(cè)向的持續(xù)牽拉，故不易損傷肌肉和相應(yīng)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。臨床研究支持采用PPSF行胸腰椎骨折手術(shù)可以顯著減少肌肉組織損傷和術(shù)中出血[2-3]；同時(shí)置釘優(yōu)良率達(dá)98%以上[4]。然而，PPSF術(shù)中采用的經(jīng)皮小切口和透視也是一柄雙刃劍。首先，該技術(shù)要求術(shù)者熟練掌握解剖知識(shí)和影像技術(shù)，具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[5]；其次，術(shù)中的放射劑量較大，當(dāng)遇到置釘困難時(shí)放射線暴露時(shí)間更長(zhǎng)[6]；最后，當(dāng)需要調(diào)整螺釘或椎弓根變異時(shí)會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間及損失[7]。

1.2 腰椎皮質(zhì)骨螺釘技術(shù)

SANTONI等[8]提出了一種由內(nèi)向外傾斜的經(jīng)過(guò)4個(gè)皮質(zhì)骨富集區(qū)域的椎弓根皮質(zhì)骨軌跡（cortical bone trajectory,CBT）固定技術(shù)，可以提供較好的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[8-9]，僅在脊柱側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)穩(wěn)定性遜色于椎弓根螺釘[9-10]。多項(xiàng)研究支持由于CBT螺釘進(jìn)釘位置更靠?jī)?nèi)側(cè)，其手術(shù)切口更小，肌肉剝離和牽拉更少，節(jié)段神經(jīng)和血管干擾損傷少，醫(yī)源性椎小關(guān)節(jié)侵?jǐn)_發(fā)生率更低[11-12]。雖然目前實(shí)際應(yīng)用仍舊數(shù)量不足、使用時(shí)間有限，缺乏大樣本高質(zhì)量的前瞻性研究證據(jù)支持，但隨著老齡骨質(zhì)疏松患者的增多以及手術(shù)微創(chuàng)理念的進(jìn)步，CBT技術(shù)的應(yīng)用前景值得期待。

2 小切口和通道技術(shù)

2.1 椎旁肌間隙入路

為避免損傷椎旁肌，WILTSE[13-14]在1968年提出經(jīng)棘突旁最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路顯露腰椎橫突與小關(guān)節(jié)，即“椎旁肌間隙入路”（Wiltse入路），這樣可以避免對(duì)多裂肌附著處的直接剝離，也減少了對(duì)椎旁小血管和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的損傷，降低了術(shù)后腰背部肌肉萎縮（退變、瘢痕形成及脂肪沉積）、無(wú)力、周圍頑固性疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

2.2 斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar inter?body fusion,OLIF）

OLIF最早的手術(shù)方法是1997年德國(guó)的MAYER[17]在Spine雜志上報(bào)道了一種小切口下進(jìn)行的改良前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）術(shù)式，其利用腹膜后間隙的腰大肌前緣和腹主動(dòng)脈外緣的解剖間隙進(jìn)入椎間盤(pán)。OLIF不像后路手術(shù)需要切除關(guān)節(jié)突和椎板、剝離椎旁肌肉組織；OLIF也不同于極外側(cè)椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody and fusion,XLIF）技術(shù)需要穿過(guò)腰大肌，減少了腰叢神經(jīng)損傷的可能性，因此不需要進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)；此外，經(jīng)腰大肌前緣進(jìn)入，沒(méi)有了髂骨阻礙，OLIF可以適用于腰1-骶1（L1-S1）間隙。OLIF最重要的優(yōu)點(diǎn)是可以從前路徹底處理椎間盤(pán)，具有強(qiáng)大的畸形矯正能力，尤其適用于伴有偏側(cè)滑脫的腰椎退行性脊柱側(cè)凸[18-20]；而且其在治療退變性椎管狹窄癥時(shí)的間接減壓效果顯著，表現(xiàn)出良好的臨床療效[21-22]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，該入路在腹部深處毗鄰腹主動(dòng)脈、輸尿管、生殖股神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈、腎臟等重要解剖結(jié)構(gòu)，必須謹(jǐn)慎、仔細(xì)地分離和保護(hù)。同時(shí)OLIF的出現(xiàn)時(shí)間較短，學(xué)習(xí)曲線陡峭，且缺乏多中心大宗病例的長(zhǎng)期臨床隨訪，在遠(yuǎn)期療效方面仍需更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 XLIF

自2006年OZUGR[23]首次報(bào)道XLIF以來(lái)，XLIF的組織創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕等微創(chuàng)特點(diǎn)被逐步接受和認(rèn)可。XLIF的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證及禁忌證大致與OLIF相當(dāng)，但會(huì)牽拉或損傷腰大肌內(nèi)走行錯(cuò)綜復(fù)雜的腰叢神經(jīng)，即便在工作通道建立過(guò)程中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率，術(shù)后也常常出現(xiàn)屈髖無(wú)力、股前區(qū)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀[24-26]，需要準(zhǔn)確判斷患者的解剖學(xué)及影像學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合患者自身的病變特點(diǎn)，安全有效地開(kāi)展該技術(shù)。

2.4 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally inva?sive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)

為了最大限度地減少醫(yī)源性軟組織損傷，2003年由FOLEY等[27]在開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumber interbody fusion,TLIF）的基礎(chǔ)上首次引入MIS-TLIF。此后的大量研究表明，與傳統(tǒng)的開(kāi)放式TLIF相比，MIS-TLIF具有同等或更好的臨床效果[28-31]。同時(shí)也需要注意：MIS-TLIF術(shù)中管狀擴(kuò)張器的可視范圍有限，可能導(dǎo)致減壓不足、終板處理不佳或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；也會(huì)出現(xiàn)椎間融合器和椎弓根螺釘位置不當(dāng)、感染、腦脊液漏、血腫形成和出血等與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相同的并發(fā)癥。如上所述，脊柱醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到：MIS-TLIF技術(shù)具有陡峭且富有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)曲線[32-33]，尤其是在開(kāi)展微創(chuàng)技術(shù)的早期，以上并發(fā)癥同學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)性更強(qiáng)。

3 內(nèi)鏡技術(shù)

3.1 椎間孔鏡

經(jīng)過(guò)30多年的不斷發(fā)展，經(jīng)椎間孔全內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(transforaminal full endoscopic lumbar diskectomy,TELD)已是各種腰椎內(nèi)鏡技術(shù)中最基本和最經(jīng)典的技術(shù)[34-37]。雖然對(duì)TELD的分類和劃分尚沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但椎間孔(Kambin氏三角)入路和內(nèi)鏡下操作兩個(gè)核心技術(shù)是其發(fā)展過(guò)程中公認(rèn)的里程碑。TELD可以治療各種類型的腰椎間盤(pán)突出癥，且療效也在大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析中被證實(shí)[36,38-45]。在動(dòng)力系統(tǒng)幫助下，TELD也能完成高效的韌帶和骨性結(jié)構(gòu)減壓，已經(jīng)可以進(jìn)行椎管狹窄的微創(chuàng)治療。然而，初學(xué)者不熟悉經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下解剖，Kambin三角安全區(qū)狹小，且該技術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，如果準(zhǔn)備不充分極有可能出現(xiàn)減壓不徹底、出口根損傷和硬膜撕裂、椎管內(nèi)血腫、感染和內(nèi)臟損傷。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，成功完成TELD需要注意以下5點(diǎn)：①精確掌握穿刺和鏡下Kambin三角的解剖結(jié)構(gòu)；②根據(jù)椎間盤(pán)突出的類型確定合適的內(nèi)窺鏡旁開(kāi)距離和進(jìn)入角度；③建立安全且易于辨認(rèn)的工作套管的著陸點(diǎn)，同時(shí)避免騷擾出口根；④根據(jù)椎間盤(pán)突出的位置及椎間孔狹窄程度，行椎間孔成形術(shù)并推進(jìn)工作套管進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域；⑤徹底摘除突出間盤(pán)，解除神經(jīng)壓迫，神經(jīng)根下落并恢復(fù)自由搏動(dòng)。

3.2 椎板間鏡(interlaminar endoscopic lumbar discectomy,IELD)

對(duì)初學(xué)者而言使用椎間孔鏡治療L5-S1水平的椎間盤(pán)突出癥會(huì)遇到困難，由于髂嵴、橫突和狹窄的椎間孔的阻擋，建立合適的穿刺路徑和調(diào)整工作套管會(huì)比較棘手[46-49]。面對(duì)這一問(wèn)題，韓國(guó)CHOI等[47]率先提出IELD，將后路椎板開(kāi)窗減壓和內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，經(jīng)后側(cè)椎板間進(jìn)入椎管，該入路解剖簡(jiǎn)單、對(duì)術(shù)者空間想象能力要求低，因此術(shù)中穿刺定位快、透視少，鏡下硬膜囊、神經(jīng)根及椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)同常規(guī)后路開(kāi)放手術(shù)一致且更加清晰。因此適應(yīng)證更廣，可用于游離型突出、中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫的治療[50-54]。但我們也要清醒認(rèn)識(shí)到其具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中對(duì)硬膜及神經(jīng)根牽拉刺激較多，局麻下手術(shù)患者術(shù)中體驗(yàn)差，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，需要根據(jù)術(shù)中情況隨機(jī)應(yīng)變進(jìn)行手術(shù)節(jié)奏和方式的調(diào)整。

3.3 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡脊柱手術(shù)(unilateral biportal endoscopic spine surgery,UBE)

傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，且單一通道也會(huì)限制操作效率、術(shù)野和減壓范圍。UBE用于治療腰椎管狹窄及腰椎間盤(pán)突出癥取得了良好的效果，是一種有效的微創(chuàng)腰椎減壓和融合術(shù)式[55-56]，其綜合了開(kāi)放和內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①全程在內(nèi)鏡可視下于水介質(zhì)中進(jìn)行手術(shù)操作；②椎旁肌肉組織剝離很少且最大程度地保留脊柱結(jié)構(gòu)完整性，維持了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定；③采用后路椎板間入路，解剖和減壓操作同開(kāi)放手術(shù)類似，對(duì)熟悉后方入路的脊柱醫(yī)生很容易掌握，適應(yīng)范圍廣泛；④觀察窗與操作窗互相獨(dú)立且不會(huì)相互干擾，操作通道不受狹小的觀察通道限制，可移動(dòng)范圍廣，使操作更加容易，術(shù)中通過(guò)類似于IELD的“Over-the-top”能提供對(duì)側(cè)椎管及椎間孔區(qū)域的觀察與減壓；⑤可以在操作通道中自由使用普通手術(shù)器械進(jìn)行減壓操作，工作效率高且易于普及。

3.4 顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopic dis?cectomy,MED)

為了克服傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)帶來(lái)的入路損傷，F(xiàn)OLEY[57]在1997年介紹了一種MED。這種微創(chuàng)技術(shù)將牽開(kāi)通道與先進(jìn)的光學(xué)技術(shù)置入切口中，是一種結(jié)合了標(biāo)準(zhǔn)的腰椎顯微外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的微創(chuàng)經(jīng)肌肉入路。多項(xiàng)系列研究指出，MED的主要優(yōu)點(diǎn)如下[58-60]：皮膚切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后活動(dòng)早、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、組織損傷程度和手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)。雖然MED適用于多種類型的腰椎間盤(pán)突出癥[61-63]，但需要具有20～30例經(jīng)驗(yàn)才能得心應(yīng)手，所以早期的并發(fā)癥相對(duì)較高。但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐克服學(xué)習(xí)曲線后，該技術(shù)是一種可以取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)秀技術(shù)。

4 挑戰(zhàn)與未來(lái)的技術(shù)方向

技術(shù)的不斷進(jìn)步是微創(chuàng)腰椎外科的生命和未來(lái)，脊柱醫(yī)生需要將新的科技進(jìn)步整合到微創(chuàng)技術(shù)中，例如：3D顯微鏡提供了出色的沉浸式光學(xué)體驗(yàn)系統(tǒng)和良好的深度感知優(yōu)勢(shì)[64-66]，可以更好地觀察術(shù)中三維解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)變得更容易和精確；術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)可以提高椎弓根螺釘?shù)姆胖镁萚67-70]，還可以將內(nèi)鏡工作套管插入軌跡可視化，從而精確規(guī)劃切口位置、定位手術(shù)節(jié)段，減少手術(shù)時(shí)間，降低初期進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)的難度；機(jī)器人技術(shù)有助于脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃、改善術(shù)中操作和學(xué)習(xí)曲線，最終幫助醫(yī)生以安全、高效和可預(yù)測(cè)的方式進(jìn)行MIS手術(shù)，最終提高術(shù)后療效和患者滿意度[71-75]；而虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以幫助術(shù)者確定手術(shù)部位、提高手術(shù)效率和精度[76-78]。

經(jīng)過(guò)微創(chuàng)脊柱醫(yī)生的不懈努力，微創(chuàng)腰椎技術(shù)在本世紀(jì)發(fā)展迅速，獲得患者和醫(yī)生廣泛認(rèn)同，并已使用于臨床。然而，目前腰椎微創(chuàng)手術(shù)缺乏長(zhǎng)期前瞻性對(duì)比研究和標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，各種各樣的手術(shù)技巧和治療策略更多的依賴術(shù)者的培訓(xùn)經(jīng)歷和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，未來(lái)我們需要從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，制定腰椎疾患的微創(chuàng)治療指南及標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作技術(shù)，從而使更多的脊柱醫(yī)生快速掌握微創(chuàng)脊柱技術(shù)，讓更多的患者受益于微創(chuàng)腰椎外科技術(shù)。